ANEXO DE COBERTURA GLOBAL DE OFTALMOLÓGICO INTEGRAL Para ser adherido y formar parte integrante del CONTRATO DE SERVICIO Nº _____________________________ Contratado por __________________________________________________________________________________ Emitido a favor de: _______________________________________________________________________________ Vigencia del ANEXO: desde: ________________________________ hasta: ________________________________ CLÁUSULA 1.- OBJETO DEL ANEXO Mediante la emisión del presente ANEXO, NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., y en consideración al pago adicional según TARIFA, por cada AFILIADO en esta Cobertura contra la entrega del CUADRO RECIBO DE AFILIACIÓN correspondiente, el presente ANEXO ampara tratamientos oftalmológicos a través de nuestra RED DE PROVEEDORES, siempre que dichos gastos se encuentren cubiertos de acuerdo a las condiciones y límites establecidos en este ANEXO. CLÁUSULA 2.- PERSONAS QUE PUEDEN AFILIARSE Puede afiliarse bajo esta Cobertura, todos los AFILIADOS incluidos en los PLANES DE SALUD del presente CONTRATO DE SERVICIO, AFILIADO TITULAR o GRUPO FAMILIAR, según lo establecido en las CONDICIONES GENERALES del presente CONTRATO DE SERVICIO, el cual deberá estar indicado en el CUADRO DE AFILIACIÓN. CLÁUSULA 3.- DEFINICIONES Para todos los fines y efectos relacionados con este CONTRATO DE SERVICIO, queda expresamente convenido que se entiende por: a. Consulta Diagnóstica: Es donde el Oftalmólogo obtiene la información clara, precisa, detallada y ordenada de los signos y síntomas que presenta el paciente. Comprende la realización de la Historia Clínica, lo cual incluye el interrogatorio respectivo al paciente, a fin de obtener la información necesaria para el diagnóstico, pronóstico y PLAN DE TRATAMIENTO. b. Examen Clínico: Procedimiento médico-oftalmológico mediante el cual el profesional de la Oftalmología podrá obtener la información necesaria para el diagnóstico y PLAN DE TRATAMIENTO, en caso de que se requiera. El Examen Clínico comprenderá los estudios que a continuación se describen: I. Estudios de la Agudeza Visual: Es una prueba que se utiliza para determinar las letras más pequeñas que una persona puede leer en una tabla o tarjeta estandarizada sostenida a una distancia de seis (6) m y treinta (30) cm. II. Refracción Ocular: Es la refracción de la luz por los medios del ojo normal, de la que resulta de la convergencia de los rayos en la retina. III. Cicloplejía: Es la parálisis del músculo ciliar y consecutivamente de la acomodación en el ojo. Esta es inducida por algunos fármacos oftálmicos para facilitar la exploración del ojo. IV. Refracción Pre Ciclopléjica: Es la refracción ocular que permite determinar si el paciente necesita o no de algún tipo de correctivo para mejorar su agudeza visual o lograr ver, según el total de su potencial visual con algún tipo de correctivos y es obligatorio en paciente jóvenes completarlo con PÁGINA 1 DE 7 FOR 6100-005 (10-2013) 1.0 una Refracción Post Ciclopléjica ya que en la juventud, se puede hacer un esfuerzo en la acomodación y de alguna forma "engañar" el verdadero estado refractivo o compensar el déficit a expensas de un innecesario esfuerzo visual. V. Balance de los Movimientos Oculares: Es el que permite diagnosticar patologías como el estrabismo, nistagmus, entre otras. VI. Discriminación de Colores: Es un método para determinar la discriminación de colores básicamente para el rojo y verde, descarta alteraciones hereditarias, retínales y maculares básicamente. VII. Toma de la Presión Intraocular: Con el Tonómetro de elección se tomará la presión intraocular de cada ojo. Se utiliza los tonómetros Tonopen, Perkins, Aire, o cualquier otro. Es expresada en milímetros de Mercurio (mmHg). VIII. Gonioscopía: Es un método diagnóstico que nos sirve para valorar la profundidad y forma del ángulo de la cámara anterior con ayuda de la lámpara de hendidura y lentes accesorios especiales (goniolentes). IX. Fondo de Ojo: Consiste en examinar con un oftalmoscopio la retina, especialmente los vasos sanguíneos, la entrada del nervio óptico, la periferia, área macular y alteraciones mismas que pueden encontrarse en la retina (pigmentaciones, exudados, sangramientos). X. Refracción Pre Y Post Cicloplejía: • Refracción Ocular: Son todos aquellos defectos oculares que tienen como denominador común que la visión es imperfecta como consecuencia de la falta de enfoque de la imagen sobre la retina. En el ojo normal, la imagen que procede del mundo exterior, tras sufrir la “refracción” correspondiente a través de la córnea y el cristalino, se proyecta perfectamente nítida sobre la retina, siendo perfecta la transmisión desde esta al cerebro, por el contrario, en las personas que sufren miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia, etc., este enfoque no puede realizarse y la imagen que captan es borrosa. • La Cicloplejía: Es la parálisis del músculo ciliar y consecutivamente de la acomodación en el ojo, inducida por algunos fármacos oftálmicos para facilitar la exploración del ojo. • Refracción Pre Ciclopléjica: La cual determina si el paciente necesita o no de algún tipo de correctivo para mejorar su agudeza visual o lograr ver, según el total de su potencial visual con algún tipo de correctivos. En pacientes jóvenes es obligatorio completarlo con una REFRACCIÓN POST CICLOPLÉJICA. c) Emergencia Oftalmológica: Emergencia (consulta diagnóstica): Diurna atendida de manera ambulatoria en el consultorio del médico oftalmólogo dentro del horario de trabajo fijado por el respectivo profesional afiliado a la red de NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., y nocturna atendida vía telefónica por un médico oftalmólogo, garantizándose en todo caso y durante la jornada diurna laboral inmediatamente siguiente, la atención personal de la emergencia en cualquier consultorio de los oftalmólogos afiliados a la RED DE PROVEEDORES de NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A. PÁGINA 2 DE 7 FOR 6100-005 (10-2013) 1.0 d) Centros Oftalmológicos: Cualquier Clínica, CENTRO DE SALUD, Consultorio o Grupo dedicado a la prestación de servicios médicos Oftalmológicos de carácter privado, legalmente establecido y autorizado por las autoridades competentes para prestar servicio de atención médica oftalmológica. e) Plan de Tratamiento: Se refiere al conjunto de procedimientos médico-oftalmológicos previstos en la cobertura establecida en la CLÁUSULA 4.- Alcances de Cobertura del presente CONTRATO DE SERVICIO, que deban ser practicados al AFILIADO, que solicita los servicios oftalmológicos, siempre que tales procedimientos hayan sido prescritos por un Oftalmólogo tratante perteneciente a la RED DE PROVEEDORES. f) Red de Proveedores: Proveedores de Servicios Oftalmológicos con los cuales NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., ha establecido convenios para la prestación de servicios relacionados con el objeto de este CONTRATO DE SERVICIO. g) El Sistema: Lo constituye todo el plan proyectado, diseñado, ejecutado y puesto en marcha por NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., para proveer y garantizar la prestación de los servicios profesionales oftalmológicos de conformidad a la normativa contenida en el presente convenio. EL SISTEMA incluye no solamente el diseño y ejecución del mismo, sino todo un conjunto de condiciones para ser efectivo la protección de dichos servicios, tales como RED DE PROVEEDORES, formatos, verificación de identidad del AFILIADO, hojas de reporte diario de tratamiento, hojas de diagnóstico, PLAN DE TRATAMIENTO, baremo de precios y Formatos. h) Gastos Razonables: Se entiende por gastos razonables, al promedio calculado por NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., de los gastos oftalmológicos según sea el caso, facturados durante los últimos treinta (30) días en centros, consultorios, oftalmólogos afiliados de categoría equivalente a aquel donde fue atendido el AFILIADO, en la misma zona geográfica y por un tratamiento oftalmológico de equivalente naturaleza, libre de complicaciones, cubiertos o amparados por este CONTRATO DE SERVICIO. Dicho Promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el AFILIADO incurrió en dichos gastos, incrementados según el I.N.P.C. del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes, o los baremos de los centros, consultorios, oftalmólogos, afiliados a la RED DE PROVEEDORES, que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido el Gasto Razonable será el monto facturado. CLÁUSULA 4.- ALCANCE DE LA COBERTURA NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., prestará el servicio a través de su RED DE PROVEEDORES que requiera el AFILIADO, durante la vigencia de este CONTRATO DE SERVICIO, una vez transcurridos los PLAZOS DE ESPERA, del presente ANEXO. El alcance de los servicios a ser prestados por la RED DE PROVEEDORES para esta cobertura, está referido al área de atención y tratamiento oftalmológico según el siguiente detalle: • • • Historia Clínica. Estudio de Agudeza Visual. Balance de Movimientos Oculares. PÁGINA 3 DE 7 FOR 6100-005 (10-2013) 1.0 • • • • • • • • • • Discriminación de Colores. Toma de tensión Intraocular. Biomicroscopía. Gonioscopía. Fondo de ojo. Refracción Pre y Post Cicloplejía. Campo Visual Computarizado. Urgencias Diurnas: Incluye la Consulta Diagnóstica atendida de manera ambulatoria en el consultorio del médico Oftalmólogo. Urgencias Nocturnas: Consulta Diagnóstica atendida vía telefónica por un medico Oftalmólogo. Monturas y Lentes por un MONTO MÁXIMO CONTRATADO por AFILIADO, según lo establecido en CUADRO RECIBO DE AFILIACIÓN. Este servicio se prestará mediante reembolso, contra la presentación por parte del AFILIADO del original de la factura de adquisición de la montura y/o lente, emitida a nombre de éste, y siempre y cuando dicha factura cumpla con los requerimientos previstos en la legislación vigente en materia tributaria y fiscal. A tales efectos, el AFILIADO debe haber sido previamente evaluado por uno de los Oftalmólogos pertenecientes a nuestra red de prestadores de servicio, quién certificará la necesidad de la adquisición de la montura y/o lente correspondiente. CLÁUSULA 5.- PLAZOS DE ESPERA Los Beneficios contemplados en esta Cobertura estarán sujetos a un plazo de treinta (30) días continuos a partir del inicio de la vigencia del presente CONTRATO DE SERVICIO. CLÁUSULA 6.- EXCLUSIONES Este ANEXO no cubre los gastos incurridos y los servicios como consecuencia de: 1) 2) 3) 4) Gastos de investigación de cualquier índole. Tratamientos no contemplados específicamente en la CLÁUSULA 4.- Alcance de la Cobertura. Anestesia general o sedación. Tratamientos, procedimientos y/o servicios recibidos en centros, clínicas, consultorios o por profesionales de la oftalmología no incluidos en la RED DE PROVEEDORES DE SERVICIOS. 5) Cirugías Láser o de cualquier otro tipo. 6) Estudios Histopatológicos o biopsias, radioterapia y/o quimioterapia. 7) Procedimientos quirúrgicos, prótesis y/o restauraciones, y sus materiales. 8) Cualquier tipo de medicamento utilizado en la consulta y/o tratamiento ambulatorio, tanto en patologías de fase aguda, crónica o en casos de prevención. 9) Cualquier tipo de montura y/o lente que exceda los GASTOS CUBIERTOS en la CLÁUSULA 4.- Alcance de la Cobertura. 10) Procedimientos y/o servicios oftalmológicos recibidos fuera del territorio de la República Bolivariana de Venezuela. PÁGINA 4 DE 7 FOR 6100-005 (10-2013) 1.0 CLÁUSULA 7.- PRESTACIÓN DE SERVICIO Los AFILIADOS que requieran los servicios profesionales en los Centros Oftalmológicos, Consultorios u Oftalmólogos de la RED DE PROVEEDORES para esta cobertura, de acuerdo a lo establecido en la CLÁUSULA 4.Alcance de la Cobertura de este CONTRATO DE SERVICIO, podrán hacerlo cuando así lo decidan bajo las siguientes condiciones: a) Los tratamientos serán realizados únicamente por los Oftalmólogos de la RED DE PROVEEDORES para esta cobertura. El AFILIADO, podrá escoger el Centro Oftalmológico y/o Oftalmólogo de su preferencia o conveniencia, del listado de la RED DE PROVEEDORES entregado por NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., para esta cobertura. NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., no será responsable por tratamientos realizados en otros Centros Oftalmológicos o por otros Oftalmólogos diferentes a los de la RED DE PROVEEDORES para esta cobertura, ni por los tratamientos no amparados por este CONTRATO DE SERVICIO, aún cuando los mismos sean realizados en la RED DE PROVEEDORES. b) NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., pone a disposición un servicio telefónico de urgencia las veinticuatro (24) horas del día los trescientos sesenta y cinco (365) días del año a través del número (0800)7446233, con la finalidad de atender y canalizar las urgencias presentadas por los pacientes a los consultorios adscritos a nuestro sistema coordinado de proveedores. En los casos de las urgencias nocturnas, las mismas serán atendidas vía telefónica para la orientación médica por parte de un oftalmólogo, para su posterior atención clínica a primera hora de la mañana, en los Centros Oftalmológicos atenderán a los AFILIADOS desde los días lunes hasta los viernes, dentro de un horario de 8:00 a.m. hasta las 6:00 p.m. c) Por cuanto los servicios profesionales que se prestan en virtud del presente CONTRATO DE SERVICIO están a cargo de Oftalmólogos egresados de universidades, quienes actúan en libre ejercicio de sus facultades y experiencia profesional, es clara y perfectamente entendido que la responsabilidad extracontractual por hechos ilícitos profesionales que le corresponde al Oftalmólogo en razón y con fundamento en el o los tratamientos que practiquen o hagan al AFILIADO. d) Al requerir el AFILIADO alguno de los tratamientos incluidos por éste CONTRATO DE SERVICIO, deberá solicitar su cita telefónicamente con cuarenta y ocho (48) horas de anticipación y luego dirigirse al Centro escogido, donde, previamente identificado con su cédula de identidad, recibirá la atención del Oftalmólogo seleccionado por él. e) Cuando los AFILIADOS no puedan acudir a las citas previamente acordadas con el Oftalmólogo tratante, deberán notificarlo con al menos cuatro (4) horas de antelación. Las inasistencias o impuntualidades por parte de los AFILIADOS podrán originar a éste el cobro de honorarios profesionales de diez bolívares (10,00 Bs.) o cambio de cita por parte del Oftalmólogo tratante. En todo caso, perdida la cita con el Oftalmólogo tratante el AFILIADO podrá en cualquier momento solicitar una nueva cita. f) Cualquier reclamación, observación o queja en relación con los servicios recibidos, podrá realizarlos el AFILIADO a NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., por escrito y dentro de un plazo no mayor de diez (10) días, después de haber recibido el servicio o de la ocurrencia de la causa que origina dicha reclamación. PÁGINA 5 DE 7 FOR 6100-005 (10-2013) 1.0 CLÁUSULA 8.- REEMBOLSOS Queda convenido entre las partes que el AFILIADO podrá solicitar el pago por vía de reembolso de los servicios oftalmológicos a los cuales se hace referencia en la CLÁUSULA 4.- Alcance de la Cobertura del presente CONTRATO DE SERVICIO, si decide asistir a Centros Oftalmológicos u Oftalmólogos que no pertenezcan a la RED DE PROVEEDORES para esta cobertura, hasta la suma hasta que indica la siguiente tabla de precios: Área de tratamiento y/o atención Bs. Diagnóstico (Examen e historia clínica). Estudio de la Agudeza Visual. Refracción Pre y Post ciclopejía. Balance de los movimientos oculares. Discriminación de colores. Toma de Tensión Intraocular. Biomiscroscopía: Lámpara de hendidura para estudiar córnea, conjuntiva; cámara 100,oo anterior, pupila y cristalino. Gonioscopía. Fondo de ojo. Urgencia (consulta diagnóstica): Diurna atendida de manera ambulatoria en el consultorio del médico oftalmólogo y nocturna atendida vía telefónica por un médico oftalmólogo. Montura y lentes. 1000,oo En este caso, a los fines de la tramitación del reembolso el AFILIADO deberá presentar la factura original, informe oftalmológico y cualquier otro documento que razonablemente pudiese requerir NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., al momento de recibir la reclamación. NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., puede solicitar información adicional hasta en una (1) oportunidad más, en un tiempo máximo de quince (15) días hábiles contados desde la fecha de entrega del último recaudo solicitado. El AFILIADO deberá firmar la constancia de haber recibido el tratamiento. Queda entendido, según los términos de este CONTRATO DE SERVICIO, que el pago contra reembolso será único y exclusivamente en el caso referido en esta Cláusula y que se origine dentro de la República Bolivariana de Venezuela. No obstante, si el AFILIADO requiera tratamientos no amparados por este CONTRATO DE SERVICIO y solicitara los servicios que presta la RED DE PROVEEDORES para esta cobertura, los mismos podrán ser presupuestados y PÁGINA 6 DE 7 FOR 6100-005 (10-2013) 1.0 facturados directamente por el Oftalmólogo tratante, con una reducción mínima del veinte por ciento (20%) con relación a los precios convenidos para dichos tratamientos debiendo el AFILIADO pagar todos los costos que se generen por tales tratamientos no amparados. CLÁUSULA 9.- OTRAS CONDICIONES NO PREVISTAS EN ESTE ANEXO Este ANEXO, salvo lo dispuesto en contrario en el texto del mismo, se regirá para todos sus efectos por las CONDICIONES GENERALES y PARTICULARES del CONTRATO DE SERVICIO y entrará en vigor a partir de la fecha de su inclusión en el CUADRO RECIBO DE AFILIACIÓN, cuyo MONTO MÁXIMO CONTRATADO y MONTO DE LA CUOTA que figura en dicho CUADRO RECIBO DE AFILIACIÓN. Si existiera cualquier contradicción entre las Condiciones de este ANEXO y las Condiciones del CONTRATO DE SERVICIO del PLAN DE SALUD, prevalecerán las Condiciones del ANEXO. En Barquisimeto, a los ______________ del mes de ________________________ del año _________. Por: NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A. Por: El AFILIADO TITULAR o CONTRATANTE Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº 00008601 de fecha 17 de Mayo del 2013. PÁGINA 7 DE 7 FOR 6100-005 (10-2013) 1.0