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ÁMBITO FARMACÉUTICO
Educación sanitaria
Antitusígenos
y mucolíticos
Cómo clasificar y tratar la tos
La respiración correcta necesita que las vías
por las que circula el aire no encuentren
obstáculos. El organismo dispone de
varios sistemas de expulsión de los
cuerpos extraños que puedan
encontrarse en el árbol respiratorio,
entre ellos tenemos la producción
de moco, la tos, la propia
respiración y la actividad
ciliar. Lo que vamos a
abordar en el
presente trabajo
es cómo podemos
combatir estos
mecanismos de
defensa cuando
son perjudiciales para
el paciente.
l aparato respiratorio tiene como función
fundamental el transporte del aire desde el exterior
hasta los alvéolos pulmonares en los que se produce
el intercambio gaseoso. Hasta llegar a los alvéolos el
aire circula por las vías respiratorias que disponen de los oportunos
mecanismos de defensa para que el aire llegue hasta la profundidad del
árbol bronquial en óptimas condiciones. Los principales mecanismos de defensa
son:
E
• Tos.
• Sistema mucociliar.
• Defensa inmunitaria.
JOSÉ ANTONIO LOZANO
FARMACÉUTICO COMUNITARIO. MASTER EN INFORMACIÓN Y CONSEJO SANITARIO EN LA OFICINA DE FARMACIA.
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VOL 24 NÚM 2 FEBRERO 2005
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Tanto la tos como el sistema mucociliar son mecanismos de defensa mecánica que se encargan de expulsar,
violentamente en el caso de la tos o lentamente a través del transporte mucociliar, las partículas y gérmenes
que agreden e irritan a las vías respiratorias.
La mayoría de procesos pulmonares se acompañan de
tos y expectoración, por tanto, es importante conocer
cuándo estos fenómenos son necesarios y beneficiosos
para nuestro organismo o, al contrario, cuándo es necesario aliviar la tos y facilitar la expectoración para un
mayor beneficio del paciente.
Mecanismo de la tos
La tos es un fenómeno caracterizado por la contracción sinérgica y convulsiva de los músculos espiratorios
torácicos y abdominales. Suele iniciarse con una rápida
inspiración de intensidad superior a la del volumen corriente, seguida de un cierre de la glotis de unos 0,2
seg y un brusco aumento de la presión pleural y
abdominal (50 a 100 mmHg). De este modo,
el flujo espiratorio se acelera extraordinariamente, alcanzando el máximo que supera los 12
l/s. El cierre de la glotis no es indispensable para
conseguir estas aceleraciones de flujo, de hecho, hay
situaciones en las que la glotis permanece abierta durante el acceso de tos, y en personas traqueotomizadas
se consiguen aceleraciones de flujo tan grandes como
en personas normales.
El primer golpe de tos puede ir seguido de otros de intensidad decreciente. El aumento de presión torácica tiende
a colapsar las vías respiratorias, a lo que se suma cierto grado de broncoconstricción activa suficiente, a veces, para estimular por sí mismo o mantener el acceso de tos.
El golpe de tos provoca un flujo lineal que interactúa
con las secreciones para crear el llamado «flujo de dos fases
aire-líquido», en el que la energía es trasmitida del aire al
líquido. De esta forma, se consigue desprender y mover el
líquido para producir finalmente la expectoración del esputo. El desgajamiento de la secreción y la expectoración
del esputo dependen también de la viscosidad y elasticidad de las secreciones. Finalmente, el grosor de la capa de
secreción es también importante, ya que es más fácil la interacción aire-líquido con pérdida de energía en las zonas
que presentan aumentos locales de resistencia.
La tos como acto reflejo está provocada por estímulos
que actúan dentro o fuera de las vías respiratorias. La respuesta refleja requiere un centro integrador que programa
la sucesión de mecanismos. Este centro se encuentra en el
bulbo y guarda estrecha relación con el centro respiratorio, aunque parece ser independiente de él. Es evidente
que sólo tiene sentido fisiológico la tos que se debe a estímulos provocados dentro de las vías respiratorias, destinadas a expulsar secreciones o cuerpos extraños. Cuando los
estímulos son meramente irritativos o se producen fuera
de las vías respiratorias, la tos es no productiva, inútil.
Es difícil definir y medir la eficacia de la tos. En una
secuencia de golpes de tos, el primero suele ser más eficaz, porque consigue alcanzar las mayores velocidades de
aire, mientras que la tos con flujos bajos es con frecuencia inútil. Desde un punto de vista terapéutico, la tos
productiva debe se conservada salvo situaciones excepcionales. Si la tos no es productiva, existen dos posibilidades: o se completa con medidas que la hagan productiva, si la secreción es muy viscosa o está muy encajada
en la porción más baja del árbol respiratorio, o se suprime. Por eso, la disminución de la viscosidad mediante
expectorantes y mucolíticos y la broncodilatación son
medidas complementarias que facilitan la eficacia de la
tos. En cierto modo, la tos es un mecanismo que completa la aclaración mucociliar. Cuando la secreción es
copiosa o el movimiento mucociliar está alterado, como
ocurre en la bronquitis crónica, y no puede ser aclarada
con la velocidad adecuada, la tos consigue una aclaración instantánea. Pero la eficacia de la tos no es idéntica
en todas las vías respiratorias: es máxima en las vías centrales y disminuye conforme avanza hacia las vías más
periféricas, por tanto, la tos no basta para acelerar la aclaración de las secreciones en las zonas pulmonares periféricas que exigirán otras medidas complementarias.
CONSEJOS DESDE LA FARMACIA
Recomendaciones básicas
■
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Reducir la frecuencia de la tos no siempre es necesario,
quizá baste la utilización de un mucolítico o un balsámico
Los antitusígenos intentan paliar los síntomas, no curan el
resfriado; por tanto, estos medicamentos se utilizarán sólo
temporalmente
■
■
■
■
Si la tos continúa durante más de 7-14 días, debe consultarse al médico
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Hay que tener en cuenta que la mayoría de los preparados líquidos para la tos contienen alcohol
Pueden recomendarse medidas coadyuvantes al medicamento como aumentar la ingestión de líquidos
El paciente debe evitar irritaciones tales como la inhalación de polvo, tabaco y humo
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Educación sanitaria
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De lo dicho hasta ahora podemos deducir que no
toda la tos debe ser evitada o suprimida. Debe evitarse
cuando no es productiva, cuando es tan intensa que
interfiere gravemente en el descanso de la persona o
cuando llega a producir otras complicaciones.
Tipos de tos
Tos seca no productiva
Es una tos que muy a menudo impide el descanso,
irrita y causa dolor, bien en la garganta o en el pecho
en el esfuerzo del acto de toser.
Tos congestiva no productiva
Si se presenta con opresión en el pecho y malestar al respirar o si el mismo acto de respirar resulta fatigoso, se
tendrá que derivar al paciente a su facultativo de cabecera para que le explore en busca de posibles alteraciones
pulmonares.
Tos productiva
Debe tratarse con expectorantes y mucolíticos. Si la tos
es intensa e impide el correcto descanso, se recomendará
la toma de un antitusivo.
Para mejorar el descanso nocturno se aconsejará mantener alta la cabeza (poner 2 almohadas), despejar de ropa la zona del cuello (usar pijamas de cuello holgado) y
mantener ventilada la habitación. ■
Bibliografía general
Anónimo. Antitusígenos, mucolíticos y expectorantes. The Pharmaceutical
Letter, 2001. Lib. III n.º 4:1-5.
Camarasa J. Mucolíticos y antitusígenos. Acófar 417, Febrero 2003:40-2.
Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Consejo General de COF,
2003.
Cuéllar Rodríguez S. Tos y antitusígenos. Mucolíticos y expectorantes.
Alergias respiratorias. Plan Nacional de Formación Continuada.
Farmacológica y Farmacoterapia. Módulo IV. Farmacología de los aparatos
digestivo y respiratorio. Acción Médica 1998;270-82.
Lozano Mérida JA. Antitusígenos, mucolíticos y expectorantes. OFFARM 1998;41-8.
Tiberio G, Hueto J. Mucolíticos y expectorantes. Boletín de Información
Farmacoterapéutica de Navarra 1996;4(1):1-8.
Antitusígenos y mucolíticos
Los antitusígenos pueden actuar a
nivel central o periférico sobre el
reflejo de la tos, o una
combinación de ambos. Los que
actúan a nivel central
incrementan el umbral de
excitación del centro de la tos
situado en el centro bulbar en la
médula espinal, en cambio, los
que actúan a nivel periférico
disminuyen la sensibilidad de las
terminaciones nerviosas
bronquiales, elevando el umbral
de los receptores periféricos. Este
efecto puede ser por anestesia local,
por proteger los receptores de
estímulos irritantes, por alterar
factores mucociliares o por actuar
como broncodilatadores.
Los antitusígenos se pueden
clasificar por su estructura
química, pero ésta adolece de no
ser pedagógica. Mucho más
adecuada es la clasificación en
función de su mecanismo de
acción, sin embargo, tiene el
inconveniente de que algunos de
estos fármacos actúan a varios
niveles.
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Antitusígenos opiáceos
La codeína, considerada como
antitusígeno de referencia, es un
derivado de la morfina. De
hecho, uno de los metabolitos de
la codeína es la propia morfina,
responsable del efecto analgésico
de aquélla. La elección de la
codeína se debe a que las dosis
eficaces están muy alejadas de las
que podrían producir
dependencia, en cualquier caso, la
codeína, aunque indudablemente
efectiva, tiene ciertos
inconvenientes como producir
estreñimiento y, en caso de
sobredosis, depresión respiratoria.
Por otro lado, la codeína puede
inhibir la actividad ciliar de los
bronquiolos, lo que dificulta la
eliminación de las secreciones
bronquiales. Esto supone un
cierto grado de contraindicación
para las situaciones que cursen
con abundante producción de
moco (asma, EPOC, bronquitis
crónica, etc.). Además, la codeína
no se debe administrar a niños
menores de 1 año por su efecto
depresor respiratorio.
El dextrometorfano guarda una
inequívoca relación estructural
con los opiáceos convencionales,
sin embargo, carece por completo
de efectos analgésicos. Entre las
ventajas de la acción selectiva del
dextrometorfano cabría citar la
ausencia de efecto depresor
respiratorio y que no inhibe la
actividad mucociliar. Un análogo
del dextrometorfano es el
dimemorfano, que simplemente
deriva de sustituir un grupo
metoxilo por uno metilo.
El mecanismo de acción de los
derivados opiáceos está muy
lejos de haber sido aclarado. Lo
único en lo que parece haber un
cierto grado de consenso es que
tal acción no parece depender
de un efecto agonista sobre los
receptores opiáceos clásicos.
Antitusígenos no opiáceos
Si poco se sabe sobre el
mecanismo de acción de los
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antitusígenos opiáceos, menos se
conoce sobre la forma de
actuación de sus congéneres no
opiáceos. En muchos de ellos se
pueden reconocer ciertas
actividades farmacológicas
sencillas, pero resulta complicado
relacionarlas con la complejidad
del control de la tos.
Las actividades simples son las
siguientes:
• Anestesia local.
• Anticolinérgica.
• Antiinflamatoria local.
No son infrecuentes los
fármacos que ejercen dos o más
propiedades (cloperastina es un
ejemplo de ello), siendo
relativamente comunes los casos de
efectos mixtos de tipo anestésicoanticolinérgico, favorecidos por los
condicionantes químicos muy
similares.
Anestésicos locales
Hay varios grupos que actúan
como antitusígenos y derivan de
los anestésicos clásicos. Sólo el que
está formado por benzamidas tiene
representantes en el mercado
español. Los más genuinos son la
aloclamida y el fominobeno, un
curioso medicamento que además
del efecto anestésico local tiene
propiedades estimulantes
respiratorias. Son análogos de la
octocaína. Están en franco desuso.
Anticolinérgico/antihistamínicos
Estos fármacos son una
continuación estructural de los
anteriores. Tenemos que destacar a
la cloperastina, un fármaco con
propiedades anticolinérgicas,
antihistamínicas y anestésicas locales.
También es conocido el
clofedanol que tiene efectos
mixtos anticolinérgicoantihistamínicos. El clobutinol
tiene ligeros efectos anestésicos
locales.
Otros antitusígenos no opiáceos
El zipeprol y su análogo la
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dropropizina derivan de la 2,3dihidroxipropilamina, un isóstero
del glicerol. El hecho de que
reduzcan el espasmo bronquial
como posible efecto antitusivo ha
sido relacionado con su estructura
química, cuyo núcleo es común
con el de los bloqueadores beta.
Mucolíticos
La secreción de las vías
respiratorias tiene la finalidad de
proteger la mucosa frente a la
existencia de agentes infecciosos,
las partículas en suspensión en el
aire inspirado y variaciones
extremas de humedad y
temperatura. En la secreción
patológica cambia la cantidad y la
composición y, por tanto, sus
propiedades viscoelásticas.
También, en muchas de estas
condiciones, existe una disfunción
del movimiento ciliar.
Se denominan mucolíticos a las
sustancias que tienen la capacidad
de destruir las distintas estructuras
fisicoquímicas de la secreción
bronquial anormal, consiguiendo
una disminución de la viscosidad y
de esta forma una más fácil y
pronta eliminación.
Derivados azufrados
Existen dos tipos de derivados
azufrados, los que tienen grupos
tiólicos (-SH) libres y los que no.
Los primeros son capaces de
reaccionar con los puentes
disulfuro (-S-S-) del aminoácido
cistina, responsable del
mantenimiento de la estructura
terciaria (tridimensional) de las
glucoproteínas constituyentes del
moco, provocando la
desnaturalización de estas últimas y
la fluidificación del moco. Los más
típicos son la acetilcisteína y
algunos otros derivados de la
cisteína (carbocisteína, etc.).
Se ignora cómo actúan los
derivados sin grupo tiólico libre,
aunque es previsible que el átomo
de azufre tenga bastante que
«decir» en el proceso, atendiendo a
su gran capacidad de establecer
enlaces covalentes.
Enzimas
La más característica es la dornasa
alfa, una ADNasa que fragmenta
las cadenas de ADN, produciendo
la licuefacción del moco. Aunque
su uso no está indicado en el
resfriado común, resulta muy útil
en enfermedades como la fibrosis
quística (mucoviscidosis), que se
caracterizan por la existencia de un
moco hiperviscoso, debido al alto
contenido en ADN (fruto de la
lisis celular) que alcanza hasta un
10% del total. Se considera que es
uno de los pocos mucolíticos que
ha justificado su eficacia en
términos clínicos.
Derivados del bromo
Son sustancias con propiedades
intermedias entre mucolíticos y
expectorantes. Se ignora cuál es su
mecanismo, aunque se estima que
podrían actuar como irritantes
locales glandulares, incrementando
el volumen de las secreciones
(efecto expectorante), aunque
también se ha comprobado un
efecto mucolítico neto.
Posiblemente, actúan activando la
síntesis de sialomucinas en las
células globulares, lo que tiende a
restablecer el estado normal de
viscosidad y de elasticidad de las
secreciones bronquiales,
imprescindible para su transporte
mucociliar.
La bromhexina ha demostrado
incrementar la concentración de
varios antibióticos en las
secreciones bronquiales, motivo
por el que suele asociarse a estos
últimos en el tratamiento de
afecciones broncopulmonares de
origen bacteriano.
Derivan de la vasicina, un
alcaloide de la planta Adhatoda
vasica, empleada en la medicina
popular india como antiasmático.
La bromhexina es el fármaco de
referencia del grupo, siendo el
ambroxol un metabolito
fisiológico de ésta. ■
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Papel del farmacéutico
Ante un síntoma como la tos el farmacéutico
adquiere, en cierta medida, una función de
terapeuta. En efecto, el paciente no irá a consultar
espontáneamente al médico, a menos que la tos se
haga persistente, si aparece fiebre y un estado
general deteriorado o inhabitual. En la mayor parte
de los casos, si la tos es de aparición brusca y
reciente, el individuo consultará primero a su
farmacéutico para que le dé «alguna cosa para la
tos» o para el «dolor de garganta». La tarea principal
del farmacéutico será la de aliviar sin perjudicar y
sin subestimar la trascendencia del síntoma. Por
regla general, y en todos los casos, el farmacéutico
deberá conseguir que el paciente precise algunas
características de la tos:
La edad
Hay que establecer quién es el paciente, niño o
adulto. Esto influirá en la elección del tratamiento y
en la consideración de si la derivación al médico
general es necesaria.
Tiempo de evolución
La mayoría de síndromes tusígenos son
autolimitados y mejoran en algunos días con o sin
tratamiento. En general, una tos de más de 2
semanas de evolución se debe derivar al médico de
cabecera para una ulterior investigación.
Tipo de tos
Productiva, no productiva, tos ferina.
Síntomas asociados
Un resfriado, un síndrome laríngeo y un síndrome
catarral se pueden asociar con tos. Con frecuencia
aparece fiebre y dolores musculares. Este hecho
favorece una infección viral, que es autolimitada.
Toracalgia, respiración superficial o disnea son
indicaciones para la derivación al médico de cabecera.
Antecedentes patológicos
El interrogatorio puede revelar una historia previa
de bronquitis crónica que está siendo tratada con
antibióticos por el médico de cabecera. En estas
circunstancias, un tratamiento ulterior puede ser
posible con una adecuada medicación antitusígena.
Una tos nocturna recurrente puede indicar asma,
especialmente en niños, y debe ser derivada
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al facultativo. Es conveniente evitar algunas
medicinas antitusígenas en diabéticos y en personas
con cardiopatías o hipertensión. La tos puede ser
un síntoma de insuficiencia cardíaca. Si hay un
antecedente de cardiopatía, especialmente con una
tos persistente, entonces es aconsejable la
derivación al médico.
Hábito tabáquico
Al ser un irritante de las vías respiratorias, el tabaco
puede agravar una tos ya presente o puede provocarla
por sí mismo. Si la tos es recurrente y persistente, el
farmacéutico se encuentra en una posición
inmejorable para practicar como educador sanitario,
ofreciendo consejos relacionados con los beneficios de
dejar de fumar. Sin embargo, al dejar de fumar la tos
puede inicialmente empeorar, ya que se establece la
acción de drenaje ciliar, por lo que es importante que
se llame la atención del paciente sobre esta posibilidad.
Medicación que se toma en la actualidad
Siempre es importante establecer las medicinas que se
toman habitualmente. Es importante recordar las
interacciones que puedan presentar con los
medicamentos antitusígenos, expectorantes o mucolíticos.
La tos puede ser una reacción adversa en pacientes
que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina,
como el enalapril, captopril, lisinopril, etc. El
problema se ha definido actualmente de forma
correcta y los pacientes pueden presentar tos en los días
del inicio del tratamiento o tras un período de varias
semanas, incluso meses, después del inicio.
También es importante saber qué medicinas
antitusígenas se han intentado ya. El farmacéutico puede
llegar a saber si una preparación prescrita es o no
inadecuada, por ejemplo un antitusígeno prescrito en
una tos productiva. Si se han prescrito uno o más
remedios adecuados sin ningún éxito, entonces es
aconsejable la derivación. Tras un interrogatorio
correcto, el farmacéutico debe estar preparado para
decidir cuál es la mejor opción: el tratamiento o la
derivación.
Duración del tratamiento
Una vez que el farmacéutico ha recomendado un
tratamiento apropiado, se debe aconsejar a los
pacientes que acudan a su médico si la tos no ha
mejorado pasados 5 días. ■
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