Ductus tsg - clinica de la mujer

GUIA DE PRACTICA CLINICA
DUCTUS ARTERIOSO PERMEABLE EN PACIENTE PREMATURO
DIM.GC.041
DIRECCIÓN MÉDICA (UF)
Versión: 1
Elaborado
1. OBJETIVO
Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia
científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de Pediatras y Médicos
generales durante el proceso de atención de un paciente prematuro con diagnóstico
de Ductus arterioso permeable (DA) atendidos en la Clínica de la Mujer.
2. ALCANCE
Pediatras, Neonatólogos, Médicos Generales de la Clínica de la Mujer al igual que el
personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención a
neonatos con diagnostico de DA permeable en pacientes prematuros atendidos en la
Clínica de la Mujer.
3. DEFINICION (2)
El DA es una estructura “arterial” proveniente de la porción distal del sexto arco aórtico
cuya permeabilidad es esencial durante la vida fetal; sin embargo una vez nace el niño
debe cerrarse. En caso de persistir abierto se origina un corto circuito de izquierda a
derecha el cual, dependiendo de su tamaño puede llevar a insuficiencia cardiaca e
incluso contribuir con la muerte del recién nacido pretérmino siendo la malformación
cardiovascular más frecuente e importante en este grupo. (4, 5)
FACTORES RELACIONADOS (5)
Los factores que pueden afectar el cierre del DA en el paciente prematuro son:




Edad gestacional
Presencia de síndrome de dificultad respiratoria (SDR)
Administración excesiva de líquidos
Administración de oxigeno suplementario
DIAGNOSTICO (2)
1. Sospecha clínica: se debe sospechar DA en todo recién nacido pretérmino,
principalmente en aquellos que tengan menor edad gestacional y/o que
presenten las siguientes manifestaciones clínicas:
Pulsos hiperdinámicos
Hiperactividad cardíaca
Taquicardia persistente siempre y cuando se descarte anemia o alguna
otra causa identificable
Hepatomegalia congestiva
Reforzamiento del segundo ruido
Soplo sistólico con refuerzo telesistólico
Deterioro o estancamiento en la evolución favorable en un recién nacido
pretérmino con patología respiratoria.
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó:
Aprobó:
Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 7/4/2014 9:27:59 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de Clínica de la Mujer
Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
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Si existe la sospecha clínica de DA se debe solicitar radiografía de tórax para valorar
silueta cardíaca y flujo pulmonar.
El electrocardiograma no es un examen que muestre signos claros que apoyen la
toma de decisiones terapéuticas.
2. Aún sin evidencia radiológica, ante sospecha clínica se debe solicitar
ecocardiograma, el cual debe ser realizado por un especialista entrenado y con
experiencia, para evitar toma de decisiones que puedan comprometer
gravemente la vida del paciente. ( ej. Indicar cierre de DA en cardiopatías
ductus dependientes)
El informe ecocardiográfico debe aportar todos los datos de tamaño, función
hemodinámica y presiones pulmonares que nos permite establecer en forma clara que
tipo de repercusión hemodinámica está teniendo el DA sobre el paciente.
Una vez confirmada la presencia del DA, lo más importante es determinar si existe o
no repercusión hemodinámica pues solamente se deben cerrar aquellos en los que se
confirma la misma, ya que el ductus es una estructura que tiende a cerrarse
espontáneamente en la vida postnatal.
MANEJO (1, 2)
El manejo del paciente debe ser individualizado.
Según la repercusión hemodinámica:
1. Ductus sin repercusión hemodinámica:
 Observación de signos clínicos que indiquen sobrecarga de volumen
 Evitar sobrecarga de líquidos : manejo hidroelectrolítico debe ser
individualizado dependiendo del balance diario realizado, intentando dar el
aporte estrictamente necesario, para mantenerlo lo más fisiológico posible
Recomendación:
 Iniciar volúmenes de 60-80 cc/k/día
 Evitar bolos
 Control estricto de aportes y pérdidas
 Evitar hipoxia
 Corregir anemia si existe
2. Ductus con muy leve repercusión hemodinámica:
 restricción de líquidos por 24 horas
 evitar todo riesgo de hipoxia
 corregir anemia
3. Ductus con repercusión hemodinámica:
 Todo lo anterior
 Solicitar pruebas de función renal y plaquetas
 Descartar sepsis, enterocolitis y cualquier tipo de sangrado
 Cierre farmacológico si no hay contraindicación absoluta
Contraindicaciones
Creatinina mayor 2.5mg/dl
Insuficiencia renal
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
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Oliguria grave
Plaquetas menores a 25.000
Enterocolitis severa ( ver guía de enterocolitis necrotizante)
CIERRE FARMACOLOGICO
Se debe hacer con inhibidores selectivos de la enzima ciclooxigenasa (COX) tales
como indometacina intravenosa (IV), ibuprofeno ya sea vía IV u oral, ambos con éxito
terapéutico entre 75-93% con similar tasa de mortalidad, reapertura del Ductus y
morbilidad neonatal, pero menor aumento de creatinina con el uso de ibuprofeno. (3)
 Indometacina: Administración IV con dosis que depende de las horas de
vida del paciente, indicándose cada 12 horas y con total de 3 dosis de
la siguiente manera:
Paciente menor de 48 horas de vida: 0.2-0.1-0.1mg/k/dosis
Paciente mayor de 48 horas de vida: 0.2-0.2-0.2mg/k/dosis
Paciente mayor de 7 días de vida: 0.2-0.25-0.25 mg/k/dosis(4)
 Ibuprofeno: Administración oral o IV. Se recomienda la misma dosis
para todos los pacientes independiente de las horas de vida,
administrada en 3 dosis con intervalos cada 24 horas así:
10mg/k dosis inicial
5 mg/k segunda dosis
5 mg/k tercera dosis (4)
Recomendaciones para tener en cuenta en la administración de medicamentos:
1. Administración debe ser lenta para disminuir efectos adversos
2. El segundo ciclo del medicamento está indicado en: casos que falle primer
ciclo, persistencia de Ductus abierto sintomático
o con repercusión
hemodinámica y en pacientes en quienes no hayan contraindicaciones para
hacerlo
3. No se recomienda tercer ciclo por alta posibilidad de falla. (4)
En los pacientes en quienes se observen después de la primera dosis efectos
secundarios como hipertensión arterial, oliguria, distensión abdominal,
sospecha de enterocolitis, aumento de nitrogenados, se deberá solicita
ecocardiograma de control y si el DA continua abierto la decisión de continuar
o suspender el manejo se tomara en conjunto entre neonatología y cardiología
pediátrica.
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
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CIERRE QUIRURGICO
En caso de necesidad de cierre quirúrgico se remite a institución con experiencia en
cirugía cardiovascular pediátrica. (3)
COMORBILIDADES
Generalmente son asociadas a la presencia de DA permeable e incluyen: necesidad
de mas días de ventilación mecánica, baja ganancia de peso, requerimientos altos de
oxigeno, mas días de nutrición parenteral, aumento en la incidencia de retinopatía del
prematuro, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante; además del aumento
en número de días de hospitalización. (5)
RECOMENDACIONES (1)
1. No se recomienda tamizaje de ductus con ecocardiograma en prematuros
asintomáticos en las primeras 24 horas de vida, ya que el ductus se cierra
espontáneamente entre los 3 y 7 días de vida.
2. Se recomienda no intentar el cierre farmacológico o quirúrgico del ductus
permeable sin repercusión hemodinámica en recién nacidos prematuros.
( Recomendación B)
3. No se recomienda el uso de inhibidores de COX para el cierre profiláctico del
Ductus arterioso persistente, no hay beneficio claro a largo plazo, se expone al
paciente en quien se podría cerrar espontáneamente a efectos secundarios de
la medicación. En pacientes recién nacidos con bajo peso, la forma de evitar el
uso de tratamiento profiláctico es mediante la identificación precoz a través del
uso de ecocardiografía.
4. Criterios para cierre de DA en fase pre sintomática:
Diámetro >1.5mm
Relación aurícula izquierda/ aorta > 1.3
Dilatación de cavidades izquierdas
Sin embargo es importante resaltar que cuando el paciente este
cursando con hipertensión pulmonar secundaria al hiperaflujo,
no habrá dilatación de cavidades izquierdas, por lo tanto se debe
tener mucho cuidado en estos parámetros.
5. La eficacia de los inhibidores de la COX es mayor cuando se usa
tempranamente comparado con el tratamiento después de los 8 días de vida.
6. Se recomienda el uso de indometacina o ibuprofeno para el cierre
farmacológico del ductus con repercusión hemodinámica en recién nacidos
prematuros. La efectividad y seguridad de indometacina e ibuprofeno por vía IV
es equivalente. ( Recomendación A)
7. En pacientes prematuros con peso > 1200grs al nacer y diagnostico de DA con
repercusión hemodinámica, se recomienda la utilización de ibuprofeno por vía
oral, dada su efectividad igual o superior a la vía IV, amplia disponibilidad y
bajo costo. (Recomendación B)
8. Criterios para cierre sintomático:
Evidencia clínica de cortocircuito de izquierda a derecha, murmullo
continuo, precordio hiperdinámico, presión de pulso alta, insuficiencia
cardiaca
congestiva,
incremento
de
vasculatura
pulmonar,
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cardiomegalia, aumento de requerimientos de oxigeno ó evidencia
ecocardiográfica de DA con flujo de izquierda a derecha.
9. El cuanto la restricción hídrica, administración de diuréticos o digoxina como
manejo conservador, no hay suficiente evidencia, incluso la furosemida al
desencadenar aumento en la producción de prostaglandinas, puede contribuir
a mantener abierto el DA.
10. En el consenso de la sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN), no se
recomienda el uso rutinario de furosemida. (4)
11. Se recomienda el inicio temprano de la vía enteral a razón de 10-15cc/K/día
cada 4 a 6 horas
12. No hay suficiente evidencia que muestre un aumento de enterocolitis
necrotizante con los medicamento usualmente utilizados en el manejo del DA.
13. Se recomienda suspender la vía oral en pacientes con DAP con repercusión
hemodinámica, sepsis asociada; la suspensión debe ser por 48-72 horas.
Recomendación dada por el consenso de SIBEN 2008. (4)
14. No se recomienda el uso profiláctico de indometacina. (Recomendación A)
PREVENCION (5)
 Administración prenatal de esteroide
 Evitar administración excesiva de líquidos a la madre
 Uso de fototerapia en casos estrictamente necesarios
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BIBLIOGRAFIA
1. Sánchez JL, Molina Puebla SF. Cuando tratar la persistencia del Ductus
arterioso del prematuro? Una duda que aún persiste. Evidencias en Pediatría.
Evid Pediatr. 2012; 8:64.
2. http://pediatrics.aappublications.org/content/125/5/1020.full.html (consulta Feb.Mar/14)
3. Bravo Laguna Maria Carmen. Evaluación del tratamiento farmacológico
convencional para el cierre del Ductus arterioso persistente en el recién nacido
pretérmino: impacto de nuevas líneas terapéuticas. Tesis Doctoral. Madrid
2011. 21-177.
4. Asociación Colombiana de Neonatología. Texto de Neonatología. 197-201.
5. Ruiz Maria Dolores, Gómez Elena, Parraga Maria José, Tejero Maria, Guzman
Juana. Ductus arterioso persistente. Protocolos diagnostico terapéuticos de la
AEP: Neonatología. 2008.353-360.
6. Young Thomas MD, Mangum Barry. Neofax. Twenty- Third Edition.2010. 180.
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