EDITORIAL Centros de excelencia y significancia estadística centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 49 | Septiembre de 2009 “ La estrategia de los centros de excelencia es una apuesta ganadora que permite alcanzar altos índices de calidad y eficiencia difícilmente alcanzables por los competidores. Una vez alcanzados estos, el salto a los mercados internacionales es mucho más fácil, y la organización gozará de una ventaja competitiva sostenible en el largo plazo” (1). La anterior afirmación de Ramón Abel Castaño se sustenta en el trabajo de Michael Porter y Elizabeth Teisberg (2), para quienes la competencia en los mercados de salud ha sido equivocada. Para ellos, la competencia debe centrarse en resultados por diagnósticos o patologías, porque de esta manera se reducen las asimetrías de información existentes entre prestadores y pacientes. Para un paciente es más fácil entender los indicadores de incontinencia, impotencia e infección para cirugía de próstata que tratar de establecer si el hospital A es mejor que el hospital B. De acuerdo con los conceptos anteriores, los centros de excelencia son una estrategia virtuosa de competencia, en la medida en que logran mejores resultados clínicos y alto grado de eficiencia: más calidad por menor o igual costo (suma positiva) (3), en contraposición a quienes obtienen mejor 2 calidad por mayor costo (suma 0) o mejor calidad por muchísimo mayor costo (suma negativa). Un centro de excelencia es, entonces, un programa de salud, cuya oferta de valor se sustenta en resultados clínicos y niveles de seguridad del paciente comparables con los mejores referentes, volúmenes y frecuencias de atención mínimos, predeterminados, y costos altamente competitivos en el mercado, de una enfermedad o condición de salud específica (4). De acuerdo con la anterior definición, la esencia de los centros de excelencia son los resultados clínicos, tanto de efectividad como de seguridad del paciente. Los volúmenes de atención mínimos, por su parte, son el factor que le permite a un grupo de profesionales avanzar en la curva de aprendizaje (1), mientras los costos competitivos en el mercado son la consecuencia lógica de la alta calidad de los servicios y de la eficiencia que se logra gracias a los volúmenes de atención. En el proceso de definir los estándares que permitirán certificar un programa de salud como centro de excelencia, nos encontramos con la dificultad que representa establecer si los resultados que muestra, tanto de efectividad como de seguridad del paciente, son comparables, es decir, iguales a los del programa de salud de clase mundial escogido como referente. Frente a esta dificultad, lo primero que hay que entender es la necesidad de demostrar que los pacientes a quienes se refiere determinado resultado son iguales. Si los pacientes de los programas que se pretenden comparar no son iguales, los resultados no son comparables. Para ilustrar lo dicho veamos el siguiente ejemplo: en dos programas diferentes de cirugía de puentes coronarios la mortalidad es 2,0%, es decir, aparentemente igual. No obstante, esta afirmación sólo es válida si se demuestra que los pacientes de las dos casuísticas son iguales. De hecho, en el programa A, el 80% de los pacientes son menores de 60 años de edad, sin complicaciones ni comorbilidades asociadas importantes; en el B, el 20% de los pacientes tienen las características anteriores, mientras el 80% son pacientes mayores de 60 años, con complicaciones o comorbilidades asociadas. (ii) porque el resultado es influido por un sesgo y (iii) porque el resultado es consecuencia del azar. Además, nos señala que las pruebas estadísticas sirven para cuantificar la probabilidad de que los resultados obtenidos sean consecuencia del azar, no de un sesgo. Esta afirmación explica el motivo por el que es fundamental, antes de usar pruebas estadísticas, garantizar que los pacientes en los grupos que se pretenden comparar sean iguales, es decir, eliminar el sesgo que representa este factor. Para concluir, digamos que un programa de salud que pretenda certificarse como centro de excelencia debe contar con herramientas que le permitan agrupar a los pacientes que trata, previa eliminación de sesgos de complejidad, en categorías diagnósticas comparables (6). Cumplido este requisito, tendrá que comparar sus resultados de efectividad clínica y de seguridad del paciente con los de un referente de clase mundial y demostrar, mediante pruebas de significación estadística, que estos son iguales dentro de un intervalo de confianza predeterminado. ¿Por qué? Porque los pacientes no son igua- Luego, una vez se ha cumplido la condición de demostrar que los pacientes son comparables, es necesario hacerlo para el o los resultados en cuestión. Fue en este momento cuando invitamos al doctor José Navas, reconocido experto en epidemiología cínica y estadística, para que nos ayudara. Dicho lo anterior, es evidente que para efectos de cumplir con estándares de resultado es condición sin equa non demostrar, más allá de cualquier duda, que los pacientes a quienes se refieren los resultados son comparables. Producto de esa contribución es el artículo que se publica en este número de Vía Salud, bajo el título de “Significación estadística” (5). En este, Navas, de manera clara, nos enseña que cuando comparamos resultados, estos pueden ser iguales o diferentes por uno de tres motivos: (i) porque efectivamente lo son, ¿Podrá afirmarse que las mortalidades (resultados de efectividad y seguridad) de estos dos grupos de cirugía coronaria son iguales, dado que el indicador que las mide es igual? Desde luego que no! les. Referencias 1. Castaño RA. Centros de excelencia: calidad, eficiencia y competitividad para la exportación de servicios. Vía Salud. 2005;33:8-17. 2. Porter M, Teisberg EO. Redefining competition in health care. Hav Bus Rev. 2004;82(6):65-76. 3. Centros de Excelencia. Vía Salud. 2006;38:2-3. 4. Preguntas frecuentes acerca de los Centros de Excelencia y del Círculo de Centros de Excelencia. Vía Salud. 2009;48:32-3. 5. Navas J. Significación estadística. Vía Salud. 2009;49: 4–8. 6. Lopera AJ. Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) como herramienta para la gestión clínica. Vía Salud. 2005;33:18-26. 3 centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 49 | Septiembre de 2009 De la lectura del artículo de Navas surge un concepto fundamental, aplicable a la comparación de resultados clínicos y de seguridad de dos programas de salud: para que unos resultados sean iguales a otros no es necesario que sean idénticos, pero sí que estén alrededor de un valor, dentro de un intervalo limitado, por lo que se denominan límites de confianza. En otras palabras, si dos resultados numéricamente diferentes se encuentran dentro del intervalo definido por los límites de confianza, la diferencia se debe al azar con una probabilidad estadísticamente significativa del 90%, 95% o 99%, según se determine.