Cap 17

ESTAFILOCOCOS
Gerardo R. Chans
TAXONOMIA
La Familia Micrococcaceae comprende cocos Gram
positivos, no exigentes, catalasa positivos, con
agrupación en racimos, aerobios o anaerobios
facultativos.
De los tres géneros que la integran, Micrococcus,
Planococcus y Staphylococcus, este último es el único
de importancia médica. Se caracteriza por ser aerobio
anaerobio facultativo, capaz de fermentar la glucosa en
anaerobiosis; poseer ácidos teicoicos en su pared, y ser
sensible a la enzima lisostafina.
Dentro del género Staphylococcus se conocen más de 20
especies, de las cuales S. aureus es la más importante.
Otras especies como S. epidermidis y S. saprophyticus
son actualmente reconocidas como capaces de actuar
como patógenos bajo determinadas circunstancias.
INTRODUCCION
La infección estafilocóccica es conocida desde la
antigüedad. En la actualidad el género Staphylococcus y,
en especial, la especie tipo S. aureus tiene una alta
incidencia como agente de infección, tanto en la
comunidad como a nivel hospitalario. Es la primera
como agente de infecciones, desde superficiales como el
forúnculo, a profundas como osteomielitis, neumonía y
endocarditis aguda. A nivel nosocomial se destaca como
primer agente de infección de heridas operatorias y de
prótesis. Asimismo, S. aureus es capaz de causar
cuadros TOXICOS por producción de potentes
exotoxinas tales como intoxicación alimentaria,
síndrome de piel escaldada y shock tóxico.
Además cabe destacar la gran capacidad de adaptación y
supervivencia de esta bacteria, su aumento progresivo de
resistencia a los antimicrobianos, en especial en el medio
hospitalario,
que
plantea
serios
problemas
epidemiológicos y terapéuticos.
Del punto de vista de sus factores de virulencia, tanto
bioquímicos como estructurales, se lo puede definir
como un "patógeno perfecto", magníficamente equipado
para colonizar, invadir, diseminarse y causar enfermedad
grave. No obstante, normalmente convive en armonía
con el huésped humano o animal, formando parte de su
flora sin causar daño. Inclusive en algunos casos se
encuentran personas sanas pesadamente colonizadas,
definiéndose como "portadores" y pudiendo en
ocasiones ser reservorio y fuente de infección.
CASO CLINICO Nº 1
18 años, sexo masculino, estudiante. Encontrándose
acampando, picadura de insecto en región frontal.
Evoluciona en dos días como pápula eritematosa y
dolorosa que va en aumento de tamaño. Consulta en la
Policlínica local donde se le indica una pomada con
corticoides. Al día siguiente presenta lesión aumentada
de tamaño, muy dolorosa, con edema. Consulta en su
Mutualista, indicándosele Ampicilina vía oral. Al otro
día, fiebre, chuchos, malestar general, gran pústula en
región frontal y adenopatías cervicales. En una nueva
consulta se drena abundante pus que se envía a
Bacteriología. En los días siguientes persiste fiebre y
malestar general, instalando disnea y taquicardia. Al
examen cardiovascular se constata gran soplo sistólico,
taquicardia 120/minuto y algunas extrasístoles, por lo
que es internado. En el ecocardiograma se observan
verrucosidades en la mitral, diagnosticándose
endocarditis bacteriana. Se realizan tomas para
hemocultivos y se inicia tratamiento con Cefuroxime vía
intravenosa. Todos los cultivos fueron positivos para S.
aureus resistente a Ampicilina y sensible a
Cefalosporinas. Como único antecedente, el paciente
presentaba desde la infancia un pequeño soplo que había
sido calificado como "funcional".
Esta es una historia en dos etapas. Analicemos la
primera, desde la picadura hasta la intervención de
drenaje:
1.
¿Cuál pudo ser la fuente de esta infección?
2.
¿Qué rol jugó la picadura de insecto?
3.
¿Qué elementos posee S. aureus que le
permiten causar este tipo de procesos?
4.
¿Qué factor actuó agravando la infección?
5.
¿Por qué fueron ineficaces los antibióticos?
Analicemos la segunda etapa:
6.
¿Cómo llega S. aureus a la válvula mitral?
7.
¿Había algún predisponente?
8.
¿El tratamiento instituido fue correcto? ¿Qué
otro antimicrobiano se podía haber empleado?
En las páginas siguientes se discuten en forma ordenada
los elementos que permitirán responder con fundamento
a estas preguntas. Pero primero nos haremos otra
pregunta de gran importancia: ¿Cómo se hace el
diagnóstico bacteriológico de esta infección?
DIAGNOSTICO
El diagnóstico microbiológico de una infección por
Staphylococcus aureus no plantea mayores problemas
dada la naturaleza poco exigente del agente y su acción
enzimática característica.
En el precedente caso, dos son los lugares de donde se
aísla el germen: en primer lugar, del foco infeccioso,
mediante estudio del pus, extraído con jeringa o hisopo.
1
En 2º lugar, luego de la etapa de diseminación, de la
sangre del paciente, mediante la técnica del hemocultivo.
En el primer caso, el cultivo se hará sembrando
directamente la muestra clínica (pus) en una placa de
medio sólido; en el segundo la muestra (sangre) se
enriquecerá previamente en un medio líquido en frasco
de hemocultivo, y a las 24 horas se sembrará 0,5 cc de
este medio en una placa.
En ambos casos se observará el desarrollo de colonias
con las características de forma, consistencia, color, olor
y hemólisis propios del estafilococo. Un Gram de las
colonias confirma que se trata de cocos Gram positivos
en racimo. El test de catalasa servirá para ubicarlo dentro
de la familia Micrococcaceae; y una prueba de
coagulasa rápida en lámina (clumping factor) hará
diagnóstico de especie de Staphylococcus aureus con
mucha aproximación.
Para su confirmación definitiva, deberá hacerse la prueba
de coagulasa lenta en tubo y/o la de producción de
DNAsa o termonucleasa, lo que demora otras 24 horas.
Actualmente hay disponibles tests de aglutinación de
partículas de látex cubiertas de IgG , que diagnostican
con mucha especificidad S. aureus en base a la
propiedad de la Proteína A de esta bacteria de aglutinar
la IgG.
EL AGENTE (I)
Estudiaremos las propiedades morfológicas y culturales
de S. aureus, su metabolismo, su resistencia a agentes
físicos y químicos, la producción de enzimas importantes
para su identificación y las bases para la tipificación.
1. Morfología microscópica
Se ven como cocos Gram positivos, de 0,8 a 1 micra,
inmóviles, no esporulados, típicamente agrupados en
racimos, aunque en muestras clínicas pueden verse
aislados o en diplo o cadenas.
2. Propiedades culturales
Requerimientos: Son no exigentes en lo
nutricional, aerobios-anaerobios facultativos en su
relación con el O2, mesófilos con un amplio rango de
tolerancia, y tolerantes a concentraciones medianas de
sal (NaCl 7,5%).
Morfología: En medios líquidos, dan un
enturbiamiento homogéneo. En medios sólidos, colonias
redondas, opacas, de bordes netos, de superficie lisa y
brillante, convexas, de 1-2 mm de diámetro, con "olor
rancio", consistencia mantecosa ("butírica") y pigmento
característico.
Pigmento: Se observa mejor en medios ricos:
agar sangre, agar suero coagulado de Loeffler, agar
crema. Las condiciones óptimas para su producción son:
aerobiosis y temperatura de 22°C. Es un lipocromo,
soluble en cloroformo y solventes orgánicos (alcohol,
éter, acetona), e insoluble en agua. Suele perderse en
resiembras o por tratamiento con antibióticos.
Hemólisis: En agar sangre se observa un halo
de hemólisis completa (ß hemólisis) alrededor de las
colonias. Es producido por las hemolisinas
estafilocócicas. Estas son cinco, denominadas con las
letras griegas alfa, beta, gamma, delta y epsilón, siendo α
la más importante.
3. Metabolismo
Es básicamente fermentativo, sin embargo, la presencia
de enzimas desdobladoras de peróxidos como la
catalasa, le permite desarrollarse en presencia de oxígeno
y utilizar la cadena respiratoria como fuente de energía.
En anaerobiosis (test de OF) es capaz de utilizar
fermentativamente la glucosa (por definición del género
Staphylococcus) y el manitol (por definición de especie
S. aureus). Fermenta también en general otros azúcares,
pero en forma variable, por lo que no se emplean para la
clasificación.
4. Comportamiento ante agentes físicos y químicos
Tiempo de sobrevivencia: es muy resistente a las
condiciones ambientales normales. A temperatura
ambiente, los cultivos pueden sobrevivir hasta 3 meses, y
en la estufa hasta 1 mes. En la heladera, se les puede
conservar indefinidamente, con repiques cada 2-3 meses.
Temperatura: Tolera un rango de 2 a 55 °C. Por encima
de eso, muere en 1 hora a 62°C.
Agentes químicos: Es muy sensible a la mayoría de los
antisépticos más comunes, que lo matan en pocos
minutos.
Tolerancia al Cloruro de Sodio: La tolerancia al NaCl
al 7,5% es característica de S. aureus, y sirve para hacer
medios selectivo diferenciales (medio Chapman). En
NaCl al 15 % crece con dificultad.
5. Enzimas importantes en la identificación
Catalasa: Cataliza la reacción: 2H2O2 --- 2H2O + O2. Se
estudia con agua oxigenada al 3%. Es definitoria de la
Familia Micrococcaceae.
Coagulasa: Es un producto extracelular que cataliza la
reacción: Plasminógeno ---> Plasmina. Se estudia en
tubo a 37°C con plasma de conejo con EDTA. S. aureus
es por definición coagulasa positivo. No obstante, puede
haber reacciones dudosas.
Clumping factor: Es una proteína de la pared celular.
Cataliza la reacción: Fibrinógeno --- >Fibrina,
produciendo depósitos de esta sobre la superficie de la
célula bacteriana, lo que causa una aglutinación. Se
estudia en lámina, con plasma de conejo EDTA
enfrentado a una suspensión espesa de bacterias en
solución salina estéril.
Desoxirribonucleasa: Es una exonucleasa que destruye
el ADN. S. aureus se caracteriza por producir
termonucleasa, o sea DNAsa termoestable. Esta se
estudia calentando el cultivo y luego colocándolo en un
hoyo en un agar con ADN y un indicador, en una técnica
de gel difusión. Cuando no se hace esto y simplemente se
cultiva la cepa en el agar con ADN, estamos estudiando
2
DNAsas totales. Es necesario tener cuidado y usar
controles, pues S. epidermidis también puede producir
DNAsas no termoestables, pero siempre en menor
cantidad.
6. Bases de la Tipificación
La tipificación es útil principalmente para estudios
epidemiológicos, en especial a nivel hospitalario. Por
ejemplo, ante un brote epidémico, en el que se aísla S.
aureus de varias personas sanas del personal, se desea
saber si alguno de ellos está realmente relacionado con el
brote.
Fagotipificación: Es el sistema tradicional. Se basa en el
espectro de sensibilidad a bacteriófagos de cada tipo de
S. aureus. Las variaciones en el espectro se deben a
diferencias en los fagoreceptores en la pared de la
bacteria. El set de fagos standard consta de varios grupos
fágicos : 1, 2, 3, 4, y miscelánea, cada grupo incluyendo
5 fagos. El procedimiento en si es simple, siendo lo más
difícil el mantenimiento del set y la estandarización del
test.
Serotipificación: La aglutinación con sueros específicos
para antígenos de tipo de la superficie bacteriana es un
procedimiento simple y efectivo de tipificar bacterias,
útil en muchas especies (Salmonella, por ejemplo). El
problema con los estafilococos es la gran complejidad de
su pared, que hace que sea difícil determinar su
composición antigénica exacta. Se han desarrollado dos
sistemas, el de Pillet y el de Oeding, basados en
principios diferentes (uno utiliza sueros factor comunes y
el otro sueros monoespecíficos), por lo que sus
resultados no son comparables entre sí.
Métodos genéticos: Ante las dificultades planteadas por
los métodos tradicionales, en la actualidad se tiende cada
vez más a emplear métodos de estudio del ADN para
distinguir tipos y cepas.
Perfiles plasmídicos: Consisten en la purificación del
ADN plasmídico y su separación en una electroforesis,
de acuerdo a los pesos moleculares de los distintos
plásmidos.
Análisis de restricción y ADN fingerprinting: Se
estudia el ADN cromosómico, cortándolo con enzimas
de restricción y separando los fragmentos por
electroforesis de campo pulsado. Los perfiles se analizan
por un procedimiento computarizado.
EL AGENTE (II)
A continuación analizaremos las características
ultraestructurales de S. aureus así como su amplia gama
de productos extracelulares (toxinas y enzimas).
Haremos énfasis en el rol que estas propiedades juegan
en la biología del agente y en la patogenia.
A - ESTRUCTURA
1. Pared celular
Como en todos los Gram positivos, la pared está formada
por una gruesa capa de peptidoglicano, a la que están
unidas moléculas de proteínas y otros compuestos.
El peptidoglicano es, como sabemos, un polímero
formado por un esqueleto glucídico y cadenas
tetrapeptídicas que se unen formando una red o malla
(ver Morfología Bacteriana). En S. aureus las uniones
entre las cadenas tetrapeptídicas están formadas por
puentes de pentaglicina que le dan la sensibilidad a la
lisostafina característica del género Staphylococcus.
El rol biológico del PG es mantener la rigidez de la
pared bacteriana y su resistencia osmótica. En la
patogenia, al parecer coadyudaría al desencadenamiento
de la inflamación por activación del complemento.
Acidos Teicoicos: Son compuestos característicos del
género Staphylococcus. Los de S. aureus son polímeros
de ribitol fosfato con sustituyentes D alanina y N acetil
glucosamina. Son antígenos especie específicos. Los
anticuerpos son positivos en las infecciones profundas,
por lo que su determinación puede ser útil en establecer
el diagnóstico, el pronóstico, la evolución y la duración
del tratamiento. En la patogenia actúan de modo similar
a las endotoxinas de los Gram negativos, activando los
mecanismos de la inflamación, pudiendo llegar a
producir un cuadro de shock séptico.
Proteína A: Específica de S. aureus, esta proteína se
encuentra unida al peptidoglicano, haciendo saliencia en
la superficie bacteriana. Tiene la propiedad de unirse al
segmento Fc de la IgG en forma inespecífica. Esto ha
posibilitado una variedad de aplicaciones prácticas en
Inmunología, desde técnicas de coaglutinación hasta
purificación de inmunoglobulinas por cromatografía.
Inoculada a animales de experimentación, tiene
propiedades inflamatorias. Se especula además que
podría favorecer la diseminación impidiendo la
opsonización y el reconocimiento inmune.
Clumping factor: Es otra proteína superficial,
antigénicamente relacionada con la Proteína A, pero con
una función distinta. Como vimos, determina la
formación de fibrina sobre la superficie bacteriana, en
una reacción importante para el diagnóstico, pero que
también tiene implicancias en la patogenia.
2. Membrana Celular
Es una estructura trilaminar convencional, cuya capa más
externa está parcialmente sustituida por ACIDOS
LIPOTEICOICOS.
Estos son compuestos similares a los ácidos teicoicos, es
decir, polímeros de glicerol fosfato, que están unidos por
un puente disacárido a un glicolípido. Mientras éste
constituye la unión a la membrana, el polímero penetra
en la pared y la atraviesa, sobresaliendo en la superficie.
En la patogenia, podría cumplir un rol de adherencia.
3. Cápsula
Si bien los estafilococos no poseen cápsula visible, se ha
determinado que algunas cepas son encapsuladas. Estas
cepas son: fagoresistentes, clumping factor negativas,
virulentas en el ratón, y con un crecimiento difuso en
3
suero agar blando. La cápsula está compuesta de ácido
manosamín urónico y es antigénica, habiéndose
determinado
4
serotipos
capsulares.
Por
inmunofluorescencia, es posible además comprobar la
presencia de material capsular superficial en un gran
porcentaje de cepas. La cápsula por sus propiedades
antifagocíticas determina la mayor invasividad de la
bacteria.
B - PRODUCTOS EXTRACELULARES
Staphylococcus aureus es capaz de producir una muy
amplia gama de sustancias, la mayoría de las cuales están
implicadas en la génesis de la enfermedad. Toxinas de
acción local, enterotoxinas, leucocidinas, exotoxinas, y
diversas enzimas forman el arsenal de este "bien
equipado patógeno".
1. Toxinas
Hemolisinas: Ya vimos que en agar sangre, S. aureus
produce una hemólisis que es causada por sustancias que
lisan los glóbulos rojos, o hemolisinas. Estas son en
realidad potentes toxinas citolíticas, que actúan sobre las
membranas de muchas células (no sólo los eritrocitos) y
causan gran destrucción tisular. ALFA es la más
importante, clásicamente conocida por su triple acción:
citolítica in vitro, dermonecrótica en conejo y letal en
ratón. Es una proteína de PM 40000, termolábil. Por
desnaturalización se transforma en toxoide, que ha sido
empleado como inmunoterapia.
Su potente citólisis se debe a la formación de canales o
poros en las membranas.
BETA sólo está presente en algunas cepas humanas,
siendo más común en las de origen animal. Se
caracteriza por dar un doble halo de hemólisis en agar
sangre. A diferencia de alfa, actúa sobre las membranas
como una fosfolipasa de acción esfingomielinasa.
GAMMA también es una fosfolipasa, pero de acción
sobre el fosfatidil inositol. Es termoresistente.
DELTA es escasa y está poco estudiada.
Leucocidina de Panton Valentine (PV): ataca los
polimorfonucleares y los destruye, interfiriendo así un
importante mecanismo de defensa del huésped. Es una
proteína oxígeno lábil, que altera la permeabilidad de los
PMN.
Enterotoxinas: Son la causa del Síndrome de
intoxicación alimentaria estafilocóccica. Son proteínas
termoresistentes, y su producción está codificada en
plásmidos, en el cromosoma o en fagos temperados. Se
conocen 5 tipos antigénicos llamados A, B, C, D, y E,
siendo el A el más importante.
Exfoliatinas: Son verdaderas exotoxinas. Identificadas
en 1971 como causa del Síndrome de Piel Escaldada del
lactante. Son dos proteínas diferentes antigénicamente,
llamadas EXFOLIATINA A (termoestable) y
EXFOLIATINA B (termolábil). Solamente las producen
los estafilococos del fagotipo II, y dentro de este sólo el
20% de las cepas. En la patogénesis del S. de piel
escaldada parece existir una acción sinérgica entre la
exfoliatina y la alfa toxina.
Toxina del shock tóxico: Es otra auténtica exotoxina,
que actúa como superantígeno. Es capaz de causar un
shock sin bacteriemia, por difusión a partir de un foco.
2. Enzimas
Coagulasa: Enzima específica de S. aureus y definitoria
de esta especie, como ya vimos. Es lógico pensar que sea
importante en la patogenia. Se postula que a nivel del
foco infeccioso formaría una barrera de fibrina que
dificultaría la llegada de los fagocitos, favoreciendo la
sobrevivencia del germen. Sin embargo, esto nunca ha
podido ser demostrado. El 50% de la población tiene
anticuerpos anticoagulasa, pero estos no son protectores.
Desoxirribonucleasa: la DNAsa termoestable también
es específica de S. aureus, incluso más que la coagulasa.
Su papel a nivel de los procesos infecciosos consiste en
destruir el ADN de las células muertas, haciendo el pus
más fluido.
Lipasas: También son específicas de S. aureus: las
producen el 96% de las cepas, contra 0% de S.
epidermidis. Se pueden estudiar en agar yema de huevo,
donde producen una zona de aclaramiento y otra de
opacidad alrededor de las colonias. Son un factor de
virulencia importante, al favorecer la diseminación de la
infección por los planos adiposos. Hay dos clases de
lipasas: TRIGLICERIDASAS, que dan la reacción de
aclaramiento, y FOSFOLIPASAS, de las que existen
tres: fosfatidil colinesterasa, que da la opacidad;
esfingomielinasa, que es la beta hemolisina, e inositol
fosfolipasa, la delta hemolisina.
Hialuronidasa: También es factor de virulencia al licuar
el ácido hialurónico, sustancia fundamental de los tejidos
conjuntivos, favoreciendo la difusión. No todas las cepas
la producen.
Estafilokinasa: Acción fibrinolítica, antagoniza la
coagulasa.
EL HUÉSPED
Los factores del huésped son el otro polo que se debe
considerar obligatoriamente al analizar la génesis de toda
enfermedad infecciosa. Nos referiremos aquí a los
principales mecanismos de defensa contra la infección
estafilocócica (en forma muy breve pues es tema de otro
capítulo), y a las fallas de esos mecanismos que
favorecen la infección.
I - MECANISMOS DE DEFENSA
La principal defensa contra la infección estafilocócica
son las barreras inespecíficas: la barrera cutánea y los
mecanismos de la inflamación, el complemento y la
fagocitosis. El sistema inmune interviene muy poco en
forma directa, pero los linfocitos sensibilizados
interactúan con los monocitos y los PMN, modulando la
acción de estos.
1. Barrera cutánea
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El estafilococo está ampliamente distribuido en toda la
superficie del cuerpo. La integridad de la piel constituye
una barrera mecánica fundamental. La piel no sólo
impide la entrada de bacterias, sino que por el
mecanismo de la descamación las elimina junto con las
células superficiales queratinizadas. Por otra parte, la
secreción de las glándulas sebáceas y sudoríparas
contiene ácidos grasos inhibidores del crecimiento
bacteriano.
2. La reacción inflamatoria
Es una respuesta defensiva constitutiva de gran
complejidad, con interacción de factores humorales y
celulares, que tiende a la destrucción de los
microorganismos invasores.
Se caracteriza por vasodilatación con aumento del flujo
sanguíneo y de la permeabilidad capilar, lo que a su vez
facilita el pasaje de líquido, proteínas y leucocitos al
intersticio.
Todo este proceso es desencadenado y controlado por
complejos mecanismos bioquímicos con múltiples
moléculas mediadoras. El resultado final suele ser la
fagocitosis de las bacterias y su destrucción.
Desencadenantes: el complemento y la coagulación.
Los dos grandes sistemas de vigilancia del organismo
son activados por la presencia de microorganismos. En el
caso de los estafilococos, esta activación es provocada
por el ácido teicoico, y probablemente también la
proteína A. El complemento se activa por la "vía
alternativa". La coagulación lo hace a través del "factor
Hageman".
Mediadores de la inflamación
La activación del complemento produce las
ANAFILOTOXINAS C3a, C4a y C5a. Estas estimulan
la liberación de histamina de los mastocitos.
La
activación
de
la
coagulación
produce
CALICREINAS, enzimas que clivan los quininógenos
para producir quininas, en especial bradiquinina.
La histamina y la bradiquinina actúan directamente sobre
los
vasos
para
producir
vasodilatación
e
hiperpermeabilidad. Otros mediadores son las
prostaglandinas y los leucotrienos.
El control del proceso: citoquinas
Las citoquinas secretadas por macrófagos y linfocitos
(interleukinas, interferones, factor de necrosis tumoral)
juegan un rol importante y complejo en el sostén y la
regulación del proceso inflamatorio, a través de múltiples
acciones que se estudian en otro capítulo.
3. La fagocitosis
Todos los fenómenos inflamatorios tienden a facilitar
que los neutrófilos fagociten y destruyan a las bacterias.
Esta es precisamente la principal defensa contra agentes
invasores como el estafilococo. La fagocitosis presenta
varias etapas:
Quimiotaxis
El primer paso es la atracción de los neutrófilos y
monocitos al foco infeccioso. Las sustancias que hacen
esto se denominan quimiotaxinas. Tienen diverso origen:
C5a, producto de la activación del complemento; la
interleukina 8, de los macrófagos; los leucotrienos, y el
producto de la síntesis proteica bacteriana N-formil
metionina.
Opsonización
A continuación, los fagocitos necesitan sustancias que
faciliten la unión entre su superficie y la superficie
bacteriana, paso previo a la fagocitosis. Las opsoninas
cumplen esta función. La principal opsonina es el
péptido C3b. Los neutrófilos poseen receptores para C3b
en su superficie. También los anticuerpos pueden
opsonizar.
Adhesión a células endoteliales
Quimiotaxinas y opsoninas actúan además en un paso
previo muy importante, el cambio de las propiedades
superficiales de los leucocitos y células endoteliales que
los vuelve pegajosos entre sí. Esta adherencia permite
que los leucocitos atraviesen luego el endotelio y migren
hacia el foco.
Digestión intracelular
La bacteria una vez fagocitada es englobada en una
vesícula llamada fagosoma, a la cual se van a unir los
lisosomas formando el fagolisosoma. Los lisosomas
aportan dos tipos de gránulos: específicos y azurófilos.
Ambos actúan en dos mecanismos de destrucción
bacteriana: O2 dependiente y O2 independiente. La
destrucción O2 dependiente es el principal mecanismo de
destrucción de las bacterias Gram positivas como el
estafilococo. Consiste en un estallido de metabolismo
oxidativo que produce peróxido de hidrógeno que es
tóxico sobre las bacterias.
II - FALLAS EN LAS DEFENSAS QUE
FAVORECEN LA INFECCION
1. Falla en la barrera cutánea
Prácticamente toda infección estafilocócica comienza
por una agresión que produce una solución de
continuidad en la barrera cutánea proporcionando una
puerta de entrada.
Quemaduras: Producen amplias zonas de pérdida de la
barrera cutánea. S. aureus es la 1ª causa de infección en
estos pacientes.
Drogadicción intravenosa: Múltiples punciones
favorecen la colonización cutánea por S. aureus.
Subsiguientes inoculaciones suelen llevar a infecciones
profundas como endocarditis.
Inyectables: S. aureus es el agente número 1 de
abscesos glúteos.
Cirugía: S. aureus, 1er agente de infección de heridas
quirúrgicas.
Catéteres: La colonización de un catéter i/v por S.
aureus causa bacteriemia y puede derivar en infecciones
profundas.
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Alergia: Pacientes con hiper IgE tienen lesiones
cutáneas que se colonizan con S. aureus. Esto a su vez
produce una hipersensibilidad.
2. Falla en la inflamación
Todo medicamento antiinflamatorio puede considerarse
en mayor o menor medida como favorecedor de la
infección estafilocócica. Los corticoides son los más
potentes en ese sentido, pero también los inhibidores de
prostaglandinas como el ácido acetilsalicílico y los AINE
afectan mecanismos de defensa no específicos.
3. Fallas en la fagocitosis
Las enfermedades que afectan esta función predisponen
a la infección estafilocócica.
NEUTROPENIA
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA
Defecto congénito caracterizado por falla de la digestión
O2 dependiente, debida a la no formación del anión
superóxido.
DÉFICIT DE ADHERENCIA LEUCOCITARIA
Otra enfermedad congénita en que los PMN fallan en
adherirse al endotelio y no pueden acudir al foco de
infección. Se debe a defecto en un receptor de la
opsonina C3b.
Diabetes: Es uno de los predisponentes más importantes
para la infección por S. aureus. Se suman varios
mecanismos:
Colonización cutánea por multipunciones.
Disminución de la irrigación de los lechos
capilares.
Disminución de la respuesta inflamatoria.
Déficit funcional de los neutrófilos.
EL ENCUENTRO
Luego de estudiadas por separado las características de
la bacteria y del huésped, analizaremos el encuentro
entre ambos o sea las "relaciones parásito-huésped".
Patogenicidad de S. aureus
Ya hemos visto en detalle la gama de mecanismos de que
dispone este agente para causar enfermedad. Los mismos
los podemos dividir en:
Agresinas - Estructuras o sustancias que agreden al
huésped, ya sea directamente causando lesión tisular
(toxinas α, ß, etc.; enzimas líticas DNAsas, lipasa,
hialuronidasas, kinasas, etc.), o indirectamente
provocando la reacción del huésped que puede ir desde
la inflamación a un cuadro de shock (ácidos teicoicos,
proteína A).
Evasinas - Estructuras o sustancias que protegen a la
bacteria contra la acción de las defensas del huésped.
Cápsula o material capsular en algunas cepas, de acción
antifagocítica. Proteína A, ligando el segmento Fc de la
IgG, evitaría la opsonización. Coagulasa, formando una
barrera de fibrina. Leucocidinas, destruyen los
neutrófilos.
Adhesinas: Elementos que favorecen la adherencia a las
superficies del huésped, permitiendo la colonización,
paso previo a la infección: ácido lipoteicoico. Receptores
de fibronectina.
¿Patógeno u oportunista?
Sin duda, S. aureus está extraordinariamente equipado
para ser un patógeno sumamente agresivo, y como tal se
comporta muchas veces. SIN EMBARGO, esta bacteria
integra la flora normal de gran parte de la población,
conviviendo en forma armónica con su huésped. Casi
siempre necesita una falla en las barreras defensivas para
causar enfermedad.
Este agente escapa pues a las clasificaciones
esquemáticas y la definición como "patógeno potencial"
expresa esta ambivalencia.
Equilibrio armónico: S. aureus, flora normal
La mayor parte de las veces, la relación entre S. aureus y
el huésped es de armoniosa convivencia. Pequeñas
poblaciones de S. aureus forman parte de la flora normal
Gram positiva de las superficies cutáneo mucosas, en
perfecto equilibrio ecológico con las otras poblaciones
bacterianas y el huésped. La bacteria no desencadena sus
múltiples mecanismos de agresión y las defensas no
alcanzan a eliminarla, pero bastan para evitar su
proliferación y su pasaje al medio interno.
Hábitat - Se encuentra fundamentalmente en la
nasofaringe, también en la piel y el intestino del ser
humano y de animales. Pese a no ser un germen
ambiental, también se lo puede aislar del ambiente que
ha sido contaminado por la presencia de personas o
animales.
Comentario: - Debido a que es flora normal, el informe
de pequeñas cantidades de S. aureus en el exudado nasal
o faríngeo no debe interpretarse como hallazgo
patológico.
Segundo nivel de equilibrio: el estado de portador
En algunas personas, el equilibrio se encuentra alterado a
favor de una mayor colonización de las superficies
corporales. Sin embargo, el huésped permanece sano, no
hay invasión de los tejidos y un nuevo equilibrio se
establece entre el microbio y las defensas corporales.
Esto es el estado de portador.
Definición: Portador es quien presenta S. aureus en la
nasofaringe en número elevado y en forma persistente
(en repetidos exudados). Una persona puede en efecto
presentar una colonización transitoria por encontrarse en
un ambiente contaminado (ej. hospital) sin convertirse
necesariamente en portador.
Frecuencia - En la población general es del 15%,
mientras que a nivel hospitalario llega a más del 50%.
Significación patológica: La gran mayoría de los
portadores permanecerán sanos. Un bajo porcentaje
presentará lesiones cutáneas (dermatitis, forunculosis),
rinitis, etc., debido a una hipersensibilización a los
antígenos estafilocócicos. En ningún caso se observarán
infecciones profundas, a menos que ocurra una grosera
6
solución de continuidad en las barreras cutáneas
(quemadura, cirujía, catéteres, punciones).
Significación
epidemiológica:
Los
portadores
constituyen el reservorio de la infección, desde donde los
estafilococos se pueden trasmitir al huésped susceptible.
Esto no significa que se deba hacer detección sistemática
de portadores, ni que estos deban ser necesariamente
tratados o radiados de su actividad. Está demostrado que
estas medidas no son efectivas como forma de
prevención. Sólo se debe hacer ante situaciones
epidemiológicamente muy claras. En general se
considera que sólo son "portadores diseminadores"
aquellos que presentan lesiones abiertas.
Conducta - No se debe tratar al portador sano. En
preparación preoperatoria, se emplean antibióticos. Los
pacientes con estafilococias recidivantes pueden
responder a tratamientos de desensibilización.
El portador claramente implicado en un brote
epidemiológico debería ser tratado. Pero por tratarse de
un equilibrio fisiológico, el estado portador es muy
difícil de erradicar. Aun con el empleo de potentes
antibióticos, suele recidivar al cabo de algún tiempo.
Relaciones
inarmónicas:
las
enfermedades
estafilocócicas
La enfermedad estafilocócica surge cuando no se logra el
equilibrio en la relación bacteria huésped o cuando se
rompe un equilibrio que existía previamente. En el
primer caso el huésped se infecta a partir de otra persona
(infección exógena), en el segundo es un portador que
hace una infección endógena.
En ambos casos, la balanza se inclina a favor del
microbio, ya sea por las particularidades de éste (ej.: ser
toxigénico), por las fallas en los mecanismos defensivos
del huésped, o por otras causas.
El resultado son dos tipos diferentes de enfermedad:
intoxicaciones y toxiinfecciones, por un lado; e
infecciones estafilocócicas por otro.
Intoxicaciones y toxiinfecciones: Son causadas por
estafilococos productores de EXOTOXINAS, siendo en
estos casos de poca gravitación los factores del huésped.
La intoxicación alimentaria es una intoxicación, o sea
que es causada por la toxina ingerida, sin que el microbio
entre en contacto con el huésped. El síndrome de piel
escaldada y el shock tóxico son toxiinfecciones, causadas
por toxina circulante a partir de un foco infeccioso, sin
diseminación bacteriana.
Infección: Es causada por la proliferación y eventual
diseminación bacteriana, siempre ante alguna falla en las
barreras defensivas del huésped como ya fue visto. Una
vez desencadenada la infección, entran en juego los
múltiples mecanismos de agresión estudiados, los que
causan destrucción tisular, manteniendo y diseminando
el proceso.
SECUENCIA PATOGENICA: En general la infección
estafilocócica
progresa
según
una
secuencia
determinada, aunque esto no es obligatorio.
La colonización es el paso previo
indispensable. Puede preceder a la infección en apenas
horas (infección exógena) o en años (infección
endógena).
La puerta de entrada es también sine qua non.
Generalmente es cutánea.
Infección superficial (forúnculo, impétigo, etc.).
Tromboflebitis séptica.
Invasión del torrente sanguíneo.
Focos profundos: endocarditis, osteomielitis.
Bacteriemia.
Focos metastáticos parenquimatosos: pulmonar,
renal, cerebral.
Shock séptico. Fallas de grandes sistemas: CID,
IRA, DRA.
Muerte.
Esta secuencia se puede detener a nivel de cualquiera de
sus pasos. La progresión a las formas más graves
depende de la importancia del foco inicial, del estado del
huésped, y del tratamiento.
Por otro lado, también se puede bypasear alguna etapa.
Por ejemplo, en la sepsis por catéter, puede haber
inoculación bacteriana directa al torrente sanguíneo, sin
infección superficial ni tromboflebitis séptica.
LA ENFERMEDAD CLINICA
La consecuencia del encuentro entre la bacteria y el
huésped, cuando es desbalanceado a favor de la primera,
es la enfermedad infecciosa, como acabamos de ver.
Pasaremos revista brevemente al vasto espectro de
enfermedades que este versátil agente es capaz de
producir.
I - INFECCIONES
1. Infecciones superficiales
Son como vimos el primer paso en la invasión del
organismo, por lo mismo son lejos las más frecuentes, y
la mayoría de las veces son autolimitadas, no
prosiguiendo la secuencia patogénica más allá.
Cutáneas:
Forúnculo: infección del folículo piloso o las
glándulas sebáceas.
Impétigo: lesiones costrosas, amarillentas.
Panadizo: A nivel látero subungueal.
Mucosas:
Conjuntivitis, otitis, sinusitis.
Subcutáneas:
Hidrosadenitis: infección de las glándulas
sudoríparas.
2. Infecciones profundas
Representan la progresión natural de la infección a partir
de focos superficiales. El correcto tratamiento de estos
las previene.
Tenosinovitis: Infección de tendones y vainas sinoviales.
7
Fascitis: Infección de las fascias aponeuróticas.
Flemones: Infección por decolamiento de los espacios
del tejido celular.
3. Focos metastásicos
Una vez en el torrente sanguíneo, los estafilococos
pueden ir a establecerse en cualquier órgano profundo.
Tenemos así endocarditis, neumonía, osteomielitis (que
estudiaremos por separado), artritis, y abscesos
parenquimatosos, en especial a nivel renal y cerebral.
4. Endocarditis aguda
Es la infección más grave causada por S. aureus, con
alta mortalidad, frecuentes complicaciones y
problemático tratamiento.
Consiste en la invasión del endocardio de las válvulas
cardíacas, con formación de verrucosidades por depósito
de fibrina y plaquetas. S. aureus es el 1er agente de la
forma aguda, con rápido progreso hacia la destrucción
valvular. Puede atacar válvulas sanas, aunque cualquier
alteración valvular preexistente constituye un
predisponente.
Es frecuente y característica en drogadictos intravenosos,
asentándose casi siempre en la tricúspide. Sin embargo,
en estos pacientes el cuadro suele ser menos dramático
que en los no drogadictos, en los que afecta sobre todo
válvulas izquierdas, con una evolución fulminante y una
mortalidad del 40 al 80% según edad.
La complicación más temible es el shock cardiogénico
por falla valvular aguda. Con frecuencia es necesario un
recambio valvular de urgencia para prevenirlo.
Otras complicaciones son los abscesos metastásicos
parenquimatosos,
el
shock
séptico,
y
el
tromboembolismo pulmonar en el caso de endocarditis
tricuspídea.
5. Osteomielitis
Infección a nivel de los huesos largos, por
microembolias sépticas desde un foco primario aparente
o no. Predomina en lactantes, se ve también en niños,
mucho menos en adultos. Puede tener dos formas
clínicas, aguda o crónica. En la primera predomina la
inflamación y la fiebre, en la segunda el cuadro tórpido,
con recidivas y fistulización.
6. Neumonía
Puede producirse por tres mecanismos:
Vía aérea, generalmente post viral.
Metastática, a partir de un foco infeccioso.
Por aspiración de contenido bucal (alcohólicos,
epilépticos).
Es característico de este agente la formación del
neumatocele, cavidad insuflada de paredes finas, que
puede romperse y dar neumotórax, empiema y/o
pioneumotórax.
II - TOXIINFECCIONES E INTOXICACIONES
1. Shock tóxico
Es causado por una potente exotoxina, la toxina del
shock tóxico o enterotoxina F, que sólo algunas cepas
son capaces de producir. La toxina pasa a la sangre a
partir de un foco infeccioso, muchas veces inaparente. A
diferencia del shock séptico, raramente hay bacteriemia.
La toxina actúa a nivel de los capilares, aumentando la
permeabilidad
y
provocando
hipoalbuminemia,
hipotensión arterial y falla circulatoria periférica, luego
de lo cual el progresivo sufrimiento parenquimatoso se
expresa en el cuadro de shock, primero reversible y
luego irreversible.
Con el tratamiento precoz y adecuado, la mortalidad se
puede reducir al 5-10%. Es fundamental el sostén
hemodinámico y homeostático, y en segundo lugar la
eliminación del foco infeccioso.
2. Síndrome de piel escaldada (Enfermedad de
Ritter)
Es causado por la toxina exfoliatina, que cliva los
desmosomas de las capas granulosas de la epidermis. Su
forma clínica característica es la dermatitis exfoliativa
generalizada, con desprendimiento de grandes colgajos.
Otras formas son el impétigo bulloso y el pénfigo.
Es más común en recién nacidos y lactantes. El foco
primario puede ser una onfalitis, otras infecciones, o ser
inaparente.
A pesar de su presentación impresionante, tiene buen
pronóstico, la curación es rápida y la mortalidad baja.
3. Intoxicación alimentaria estafilocócica
Es la más frecuente intoxicación alimentaria. Sus
características clínicas y epidemiológicas se analizan en
el capítulo dedicado a estas afecciones.
TRATAMIENTO
I - QUIRURGICO
En la mayoría de los casos, es imprescindible el drenaje
quirúrgico de las colecciones supuradas: forúnculos,
panadizos, abscesos, flemones, empiemas, etc. De lo
contrario, las condiciones en el seno de esas colecciones
(bajo pH, bajo potencial redox, gran masa bacteriana,
metabolismo quiescente, inactivación de neutrófilos)
hacen ineficaz el tratamiento antibiótico, llevando a la
agravación.
Otras veces, como en la endocarditis, la cirugía puede ser
necesaria para evitar la muerte por falla valvular aguda.
II - ANTIMICROBIANOS
Resistencia a Penicilinas: ß lactamasa estafilocócica
Si bien al comienzo de la era antibiótica los estafilococos
eran 100% sensibles a la Penicilina, rápidamente
desarrollaron resistencia. Esta se debe a la producción de
ßlactamasas (penicilinasas) que desdoblan el anillo
ßlactámico, inactivando el antibiótico por transformación
en ácido penicilinoico.
El gen que codifica esta actividad se encuentra en
plásmidos, los cuales pueden trasmitirse de una cepa a
otra por transducción. De ahí la amplia y rápida difusión
de esta resistencia. Actualmente más del 90% de las
cepas son resistentes a la Penicilina, a Ampicilina y
8
Amoxicilina.
Penicilinas semisintéticas, resistentes a ßlactamasas
La Meticilina fue el primer compuesto de esta serie. Le
siguieron la Oxacilina y la Cloxacilina, y actualmente el
más empleado es la Dicloxacilina. Este fármaco es de
elección en infecciones profundas.
Como veremos luego, a nivel hospitalario algunas cepas
han desarrollado resistencia, pero en la comunidad esto
es muy raro.
Cefalosporinas
Son ßlactámicos que no son afectados por las
ßlactamasas estafilocócicas, que son penicilinasas. Las
cefalosporinas de 1ª (Cefradina, Cefazolina) y de 2ª
generación (Cefuroxime) tienen buena actividad
antiestafilocócica, no así las de 3a generación.
Son ampliamente usadas, sin embargo en procesos
graves es preferible una Penicilina semisintética.
Aminoglucósidos
Son sensibles y suelen emplearse junto con una
Cefalosporina, en tratamiento de casos profundos.
Insistimos en que es mejor una Penicilina semisintética.
La combinación Cefalosporina aminoglucósido es un
recurso muy usado como esquema empírico cuando se
desconoce la etiología del proceso.
Macrólidos: eritromicina y otros
En general no están indicados, salvo en procesos
superficiales en caso de alergia a ß lactámicos. Un 10%
de las cepas presentan resistencia, y es de esperar que
este porcentaje aumente al extenderse el uso de los
nuevos macrólidos.
Otros
Vancomicina: Está indicado en los casos de infección
grave con alergia a ß lactámicos.
ßlactámicos + inhibidores de ßlactamasas: Ampicilina
o Amoxicilina con Sulbactam o Acido Clavulánico. No
se ha demostrado ventaja sobre otros antimicrobianos en
el tratamiento de estafilococias. Se ha recomendado su
empleo como preventivo en algunos tipos de cirugía.
Trimetoprim sulfas, Tetraciclinas y cloranfenicol: En
general los estafilococos son sensibles a estos fármacos,
sin embargo actualmente tienen escasa aplicación.
Qinolonas - Estos importantes fármacos no tienen
aplicación alguna en el tratamiento de las infecciones
estafilocócicas.
CASO CLINICO Nº 2
Paciente de 75 años, en postoperatorio de mastectomía
por adenocarcinoma mamario. Al 2º día fiebre. Al 3er
día, herida dolorosa. Se continúa tratamiento con
Cefaloridina y se agrega Gentamicina. Al 4º día, herida
roja, tensa, dolorosa. Reintervenida, drena abundante pus
que se envía para estudio bacteriológico. Al día
siguiente, el laboratorio informa S. aureus. Paciente
taquicárdica, obnubilada, pálida, sudorosa, hipotensa.
Pasa al CTI. Al 6º día, se informa S. aureus meticilino
resistente (SAMR). Se inicia tratamiento con
Vanconicina. La paciente no mejora y fallece al día
siguiente.
Estudio epidemiológico: Por haberse detectado en
pocos meses varios casos de SAMR, se hizo un estudio
del personal (manos y fosas nasales). Se halló 3
miembros del personal portadores nasales de S. aureus
Meticilina sensible. Se hizo también estudio nasal de dos
pacientes que habían estado en CTI, hallándose SAMR
en uno de ellos.
I - Aplicando los conocimientos adquiridos hasta ahora,
determine:
1.
¿Cuál es la fuente de esta infección?
2.
¿Cómo llega a la paciente?
3.
¿Qué rol juegan los portadores nasales hallados
entre el personal?
4.
¿Cuál es la puerta de entrada?
5.
¿Qué factores influyen en este caso
favoreciendo la infección?
6.
¿Cómo se explica el agravamiento de la
paciente?
II - En las siguientes páginas, se hallará la respuesta a las
siguientes preguntas:
1.
¿Qué factores actúan a nivel intrahospital
favoreciendo este tipo de infecciones?
2.
¿De qué manera se pueden prevenir?
3.
¿Qué rol juega la asepsia del block quirúrgico
en este caso?
4.
¿Qué mecanismos entran en juego en el
agravamiento y el fallecimiento de la paciente?
5.
¿Por qué no fue efectiva la Gentamicina?
6.
¿Qué es un SAMR?
S.
AUREUS
COMO
PATOGENO
INTRANOSOCOMIAL
La OMS define una infección intranosocomial o
intrahospitalaria como aquella que se produce durante la
internación, o después del alta hasta 1 semana. Algunos
autores precisan que sólo se debe considerar como tal si
se produce 72 horas después del ingreso sin estar
relacionada con la patología que ocasionó el mismo, o
bien antes de este período relacionada con una
instrumentación hecha durante el ingreso.
I - INFECCIONES INTRANOSOCOMIALES POR
S. AUREUS
S. aureus es un reconocido agente de infección
intranosocomial. Según las estadísticas, ocupa el 2°
lugar, después de E. coli y antes que Pseudomonas
aeruginosa. En un estudio de 83 bacteriemias por S.
aureus, se definieron 42 (51%) como de adquisición
intrahospitalaria.
La infección es en la mayoría de los casos al nivel de la
herida quirúrgica o de un catéter intravenoso.
9
Muchas veces la infección inicial se complica con
bacteriemia, que puede llevar a la producción de
metástasis sépticas, y en una evolución más grave aún,
fallas de los grandes sistemas del organismo y shock. La
mortalidad en estos casos es muy alta.
Vemos aquí una vez más que el factor determinante de la
infección es la producción, en este caso iatrogénica, de
una solución de continuidad en la barrera cutánea, la cual
es abierta (herida quirúrgica) o bypaseada directamente
llevando la infección a la sangre (catéter).
Sin embargo, a nivel nosocomial otros factores de riesgo
se añaden para hacer más complicada la situación:
Pacientes debilitados por su enfermedad de
fondo, y además agredidos por tratamientos invasores.
Frecuentemente sometidos a medicaciones
inmunosupresoras (cáncer, trasplantes).
Uso intensivo de antibióticos que suprime en
pocos días la flora normal "extrahospitalaria "del
paciente (barrera natural de defensa contra patógenos).
Existencia de una flora "intrahospitalaria" en
pacientes y personal, caracterizada por gérmenes
inhabituales, o comunes pero con características
inhabituales, por ej. resistencia aumentada a antibióticos.
Frecuente inoservancia de los cuidados
mínimos para evitar la transmisión cruzada de S. aureus
(u otros agentes) de pacientes infectados a otros no
infectados. El vehículo más habitual son las manos del
personal tratante.
Los servicios más afectados son los de Cirugía y CTI, en
menor medida los de Medicina, en especial Hematología
y Oncología.
El tratamiento es muchas veces difícil, tanto por la pobre
condición del paciente, como por la resistencia del
agente. Es frecuente la presencia de S. aureus meticilino
resistente, con
resistencia a múltiples antibióticos.
La prevención es pues esencial. De los factores
determinantes, es imposible actuar sobre algunos de
ellos, como la condición del paciente, o los tratamientos
invasores o inmunosupresores imprescindibles. Tampoco
es efectivo tratar de erradicar los reservorios de la
infección, ya que como vimos la "flora intranosocomial"
está ampliamente extendida. La medida más importante
es cortar la transmisión cruzada, y ello se logra
fundamentalmente en base al LAVADO DE MANOS.
Infecciones de heridas quirúrgicas
La infección en cirugía es un desastre que puede hacer
fracasar procedimientos técnicamente brillantes. El costo
anual en días de internación extra y en antibióticos es
millonario en dólares. Más lamentable aún es el costo en
sufrimiento para el paciente, que deberá ser muchas
veces reintervenido, y la consiguiente mortalidad.
S. aureus es el 1er agente de infección quirúrgica como
agente único. Un tercio de las infecciones quirúrgicas
son por un solo agente y 2/3 por más de uno. En estas
últimas también se aísla S. aureus, aunque suelen
predominar los Gram negativos.
Las intervenciones quirúrgicas suelen dividirse en
limpias y sucias o contaminadas. Generalmente las
heridas limpias se infectan a partir de una fuente
exógena, que en el caso de S. aureus es con frecuencia
las manos del personal. Las heridas sucias hacen
infecciones endógenas, a partir de la flora del paciente,
que suele estar constituida por microorganismos
resistentes intrahospitalarios que sustituyeron a la flora
indígena.
Otro criterio es que los casos esporádicos se deben a
infecciones endógenas, mientras que cuando hay un
brote epidémico, es sin duda exógena, pero no se debe
buscar el origen en el ambiente ni en el material, sino en
la transmisión cruzada.
El lavado de manos es, pues, la medida más importante
para evitar esta infecciones. Otras medidas toman en
consideración que con frecuencia la infección se origina
en el mismo acto operatorio, por lo que se requiere una
asepsia correcta, cambio frecuente de guantes, y una
técnica quirúrgica meticulosa pero rápida. Por último, el
empleo de antibióticos preventivos debe apegarse a
protocolos preestablecidos en cuanto a indicación,
fármaco a usar y número de dosis.
Sepsis por catéter
La cateterización se realiza la mayoría de las veces para
disponer de una vía venosa central (VVC). Casos
especiales son la cateterización para nutrición parenteral
(NP) y para hemodiálisis (HD).
La infección se produce por la vía periluminal, a partir
de la propia piel del paciente. Recientemente se ha
descrito infección desde la conexión, en especial en NP y
HD, donde los cuidados de la piel son extremos.
Los gérmenes colonizan el catéter, y a partir de allí
pueden pasar directamente a la sangre, dando
bacteriemia.
La colonización del catéter se estudia desde 1977 por la
técnica de Maki: cultivo de las paredes del catéter en una
placa de agar sangre, con recuento de colonias, siendo
significativo más de 15 UFC.
En NP se encontró en 10 años, 21% de colonización, con
1% de sepsis.
En D (112 dializados crónicos) hubo 15% de
colonización y 2,4% de bacteriemia y fiebre.
En VVC, en el Hospital de Clínicas, en 400 estudios por
año, se halla un 30% de colonización, con menos de 1%
de sepsis confirmada.
En este último estudio, se halló, en los catéteres
colonizados, un 35% de Gram positivos, sobre todo
estafilococos, y de esto la mitad S. aureus.
En NP en el CASMU, hubo más de 50% de Gram
positivos, de los que 65% fue S. aureus.
En D, predominó netamente la colonización por S.
aureus.
10
En todos los casos de catéter positivo con bacteriemia, el
responsable fue S. aureus, mostrándose más invasor que
S. epidermidis.
La prevención de las infecciones por catéter comprende,
además de las medidas generales (lavado de manos), las
siguientes medidas:
Cuidados de la piel:
Pocas curaciones.
No antibióticos tópicos, sólo iodóforos.
Una sola persona encargada.
Maniobras estériles.
Cambios del catéter: la colonización se mantiene baja
hasta el 5°- 7° día, luego aumenta mucho. Sin embargo
los cambios muy frecuentes ocasionan complicaciones
mecánicas con agotamiento de los accesos.
II - BACTERIEMIA Y SEPSIS POR S. AUREUS
Algunos autores definen la bacteriemia verdadera como
el hallazgo de al menos dos hemocultivos positivos, con
clínica compatible, y reservan el término "sepsis" al
cuadro de falla de grandes sistemas del organismo
causado por la diseminación bacteriana.
Otros restringen el término bacteriemia a la presencia de
bacterias en sangre, y llaman sepsis a todo cuadro de
bacteriemia con manifestaciones clínicas, aun sin
hemocultivos positivos comprobados.
Ambos conceptos son muy empleados en nuestro medio,
por lo que en esta sección hablaremos de "bacteriemia o
sepsis" para referirnos al cuadro con clínica y
hemocultivos positivos.
S. aureus ocupa el 2° lugar como agente de bacteriemia
o sepsis, después de E. coli. Actualmente la incidencia es
del 10 al 15% de todas las bacteriemias.
Se debe distinguir la bacteriemia o sepsis estafilocócica
de origen extrahospitalario de las de origen
intrahospitalario. En algunas series se encuentra que
corresponde un 50% de los casos a cada una, mientras
que en otras se ve un predominio de origen nosocomial.
La bacteriemia o sepsis extrahospitalaria es en la
mayoría de los casos de foco de origen desconocido, y
en un alto porcentaje se encuentra una endocarditis. En
toda bacteriemia de origen desconocido se debe presumir
endocarditis hasta prueba en contrario, hallándose hasta
en un 40% de los casos. Los drogadictos i/v constituyen
un grupo de alto riesgo.
La bacteriemia o sepsis de origen intrahospitalario se
produce en la mayoría de los casos a partir de un catéter
o una flebitis séptica, también de la infección de una
herida quirúrgica. Es menor el porcentaje de origen
desconocido y de endocarditis.
En todos los casos, tanto intra como extrahospitalarios,
la bacteriemia puede llevar a la siembra metastásica de la
infección. En el estudio de 83 bacteriemias citado
anteriormente, 23 pacientes (28%) presentaron
metástasis. Las localizaciones fueron: osteomielitis (11
pacientes), embolia pulmonar (7), partes blandas (2),
meningitis (2), absceso renal (1), y pericarditis (1).
En el mismo estudio se hallaron 5 casos de endocarditis
en pacientes con foco inicial identificable. En estos casos
la localización endocárdica valvular también debe
considerarse como metastásica.
En una evolución más grave, se presentan fallas de los
grandes sistemas reguladores del organismo. Pueden
observarse, aisladamente o asociadas, insuficiencia renal
aguda, distrés respiratorio agudo, coagulación
intravascular diseminada, o shock. Muchas veces ante
estas situaciones y la sospecha de infección, se hace
diagnóstico clínico de sepsis, aun con hemocultivos
negativos.
En el estudio de 83 estafilococcemias, hubo 10 casos de
complicaiones graves, de los que fallecieron 6.
El shock séptico es el cuadro de mayor gravedad
causado por S. aureus. Es idéntico al producido por las
bacterias Gram negativas, hallándose descrita su
patogenia y clínica en el capítulo dedicado a estos
microorganismos.
En S. aureus, el ácido teicoico jugaría un rol similar al
LPS de los Gram negativos, promoviendo la activación
del complemento y la coagulación, liberación de
quininas, etc.
S. AUREUS METICILINA RESISTENTE (SAMR)
Una de las características principales de las infecciones
intranosocomiales por S. aureus es que un alto
porcentaje son por cepas meticilino resistentes (SAMR).
Estas cepas son resistentes no sólo a Meticilina, sino a la
mayoría de los antibióticos habitualmente empleados.
Se trata de mutantes que han logrado establecerse como
flora en algunos ambientes hospitalarios, favorecidos por
la alta presión selectiva creada por el uso intensivo de
antibióticos, y por la frecuente transmisión cruzada a
huéspedes susceptibles.
En 1960 aparece la Meticilina, y en 1961 se aísla la 1ª
cepa SAMR. En 1965 ya es un problema importante en
Europa, y desde 1975 también en USA. En 1975
comienzan a aparecer cepas SAMR con resistencia
asociada a aminoglucósidos (SAMAR).
Actualmente la incidencia de SAMR es de 30% de
promedio en los grandes hospitales, y más del 50% en
servicios como CTI, cirugía y hematooncología.
1. Características fenotípicas
La morfología colonial es diferente a las cepas
"normales". Son colonias chicas, irregulares,
transparentes, sin pigmento ni hemólisis. Pueden ser
negativas para la prueba de coagulasa en lámina.
La CIM para Meticilina es de 5 a 200 microgramos/ml.
La expresión de la resistencia se caracteriza por no ser
uniforme, estando supeditada a las condiciones de las
pruebas. Es facilitada por temperaturas de 31°C, medios
hipertónicos y pH neutros, y es inhibida por temperaturas
de 37°C, medios hipotónicos y pH ácidos.
11
Multiresistencia: además de resistencia a todos los ß
lactámicos, presenta como vimos resistencia a
aminoglucósidos. También se puede asociar a resistencia
a macrólidos, tetraciclinas y quinolonas.
2. Resistencia homogénea y heterogénea
Se distinguen dos diferentes categorías de SAMR:
Resistencia homogénea: afecta al 100% de la población
y es termoindependiente (se expresa bien a 37°C). Es
rara en Europa y Norteamérica, pero frecuente en nuestro
país.
Resistencia heterogénea: Coexisten en la población dos
variantes: termodependiente, mayoritaria (sólo se
expresa a 31°C), y termoindependiente, minoritaria.
3. Mecanismo de resistencia
Todos los ßlactámicos actúan sobre proteínas de la pared
llamadas "proteínas fijadoras de penicilina" (PFP, o en
inglés PBP). La resistencia consiste en una mutación a
nivel cromosómico, que determina la síntesis de una PBP
anómala, la PBP2a, por la cual los ßlactámicos tienen
menor afinidad que por las PBP "normales".
4. Regulación genética
La R. homogénea es constitutiva, no presenta
mecanismos regulatorios.
La R. heterogénea es inducible por la presencia del
antibiótico, lo que implica la presencia de un represor
genético que es inhibido.
5. Mecanismos de resistencia asociados
Aminoglucósidos: Inactivación enzimática (plasmídica)
Alteración de la permeabilidad (cromosómica)
Tetraciclinas: Alteración de la permeabilidad o eflujo
activo
Macrólidos: Inactivación (plasmídica)
Alteración del sitio activo (cromosómica)
Rifampicina: Alteración del sitio activo
Trimetoprím sulfas: Vías metabólicas alternas.
6. Tratamiento de SAMR
Droga estándar: Vancomicina 2gr i/v / día
Alternativas: Teicoplanina
Asociación Rifampicina + Fosfomicina
mucosas, y sólo en situaciones muy especiales puede
causar infección. Estas son siempre intrahospitalarias.
Las más comunes son las colonizaciones de catéteres. La
incidencia es similar a la de S. aureus. S. epidermidis
posee una propiedad que le facilita este tipo de
colonización: la producción de SLIME o limo
extracelular, un polímero mucopolisacárido de
composición similar a la de una cápsula, pero de
estructura amorfa, formando un "barro" que adhiere al
catéter y envuelve las bacterias. Cumple pues una doble
función, de adherencia y antifagocítica. También las
prótesis valvulares y articulares suelen presentar
infecciones por este agente, por la misma razón.
Staphylococcus saprophyticus
Se diferencia de otros coagulasa negativos por ser
Novobiocina resistente, además de presentar un
pigmento amarillo anaranjado característico (en cultivos
de varios días). Es un patógeno primario a nivel urinario,
siendo el segundo agente de infección urinaria en la
mujer joven, después de Escherichia coli. A diferencia
de otros estafilococos, es muy sensible a antibióticos.
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
Staphylococcus epidermidis
Se caracteriza por ser coagulasa y DNAsa negativo y
Novobiocina sensible. También es negativo para otras
enzimas, propias de S. aureus como lipasas,
hialuronidasa, etc. No fermenta el manitol ni tolera el
cloruro de sodio. Posee una hemolisina diferente de las
de S. aureus, llamada "épsilon." Estructuralmente, su
pared se caracteriza por tener ácido glicerol teicoico (en
vez de ribitol teicoico) y carecer de Proteína A.
Su sensibilidad a antimicrobianos es similar a la de S.
aureus, con producción de ßlactamasas, y cepas
meticilino resistentes (bastante más extendidas que en S.
aureus).
Es un habitante normal de la flora basal de piel y
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