Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides

Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano
Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides
carpiano
Thomas E. Trumble, MD, Peter Salas, MD, Traci Barthel, MD y Kearny Q. Robert III, MD
Resumen
Anatomía y fisiopatología
Las pseudoartrosis del escafoides carpiano pueden acabar produciendo una artrosis
de muñeca. Para evitarla, se debe lograr que las fracturas de escafoides consoliden
en posición anatómica. La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia
magnética (RM) son muy útiles para valorar el grado de colapso carpiano, la intensidad del colapso escafoideo y la posible pérdida ósea. También para detectar la existencia o no de osteonecrosis. Las pseudoartrosis del cuerpo del escafoides pueden
producir una deformidad «en joroba», deformidad que hará aumentar las probabilidades de colapso en el futuro y por lo tanto de artrosis. Dicha deformidad, que es secundaria al colapso, debe tratarse quirúrgicamente por vía palmar mediante osteosíntesis e injerto intercalar. La vía dorsal, que suele utilizarse en las pseudoartrosis
proximales, es preferible para la extirpación de un polo proximal necrótico, o para la
realización de una buena osteosíntesis (con tornillo o agujas). En caso de pseudoartrosis con osteonecrosis, lo más recomendable será el injerto vascularizado.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;3:8-19
J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:380-391
Las superficies articulares de los
polos proximal y distal del escafoides
carpiano están rotadas una con respecto a la otra. El plano del escafoides
está inclinado hacia la palma y hacia
el radio con respecto al eje central del
antebrazo. Dicha inclinación repercute negativamente en el tratamiento
quirúrgico de las pseudoartrosis. La
mitad proximal del escafoides está recubierta casi completamente por superficie articular, y tiene pocos o ningún vaso perforante que la irrigue. La
vascularización del escafoides es fundamentalmente retrógrada. Los vasos
que entran en el escafoides por su
borde dorsal aportan flujo sanguíneo
al 70-80% del hueso. Las ramas palmares aportan el 20-30% restante de
dicho flujo10 (fig. 1).
Teniendo en cuenta que el escafoides es fundamental para la unión de
las filas proximal y distal del carpo,
una fractura de este hueso puede
En sus fases iniciales, las pseudoartrosis del escafoides carpiano no
suelen dar síntomas. Por ello, las probabilidades de consolidación van disminuyendo con el paso del tiempo.1-4
Las pseudoartrosis del escafoides
suelen tener relación con un retraso
en el diagnóstico y el tratamiento de
la fractura inicial, o con una falta de
consolidación tras 6 meses de tratamiento conservador (yeso). Las fracturas con menos probabilidades de
consolidar son las que a las 6-8 semanas de yeso no muestran signos de
ello en los estudios radiográficos, y
también las que se diagnostican 6 semanas después de la lesión inicial.
Las pseudoartrosis sin tratamiento
suelen producir dolor de muñeca y
artrosis progresiva.5,6
La evolución natural de la pseudoartrosis del escafoides no se conoce bien. El problema es que no resulta fácil averiguar su duración ni
el número de pacientes asintomáticos que la padecen en una determinada población.1-3 Así pues, es imposible calcular el riesgo que tiene
8
un paciente con pseudoartrosis del
escafoides de padecer artrosis. Sin
embargo, algunos estudios indican
que la mayoría de las pseudoartrosis sintomáticas acaban en colapso
carpiano, seguido después de artrosis de muñeca.4,6-8 Durante los últimos 15 años, se han producido
grandes avances de tipo diagnóstico, sobre todo referidos a la TAC y a
la RM. Con la TAC podemos diagnosticar una pseudoartrosis de escafoides, y también valorar el grado
de colapso del hueso. Mediante la
RM podemos detectar la presencia
de necrosis ósea en el polo proximal
del escafoides. Con ese dato, podremos hacer una mejor planificación
quirúrgica.9 Las osteosíntesis de las
fracturas del escafoides han mejorado gracias a los tornillos especialmente diseñados para ello. Hay que
tener en cuenta que el escafoides es
un hueso que está recubierto en sus
extremos por superficies articulares, y con una escasa vascularización desde sus dos extremos cartilaginosos.
El Dr. Trumble es profesor y director del Hand and
Microvascular Surgery Service, University of
Washington Medical Center, Seattle, WA. El Dr.
Salas es Fellow, Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery and Sports Medicine, University
of Wasington, Seattle. El Dr. Barthel es Fellow,
Hand Surgery and Sports Medicine, Department of
Orthopaedic Surgery and Sports Medicine, University of Washington. El Dr. Robert es Fellow, Hand
Surgery, Department of Orthopaedic Surgery and
Sports Medicine, University of Washington.
El Dr. Robert o el departamento al que está afiliado ha recibido apoyo institucional o de investigación de Synthes USA. Ninguno de los otros autores, ni los departamentos asociados con ellos han
recibido ayudas ni poseen acciones en empresas relacionadas directa o indirectamente con el tema de
este artículo (Dres. Trumble, Salas y Barthel).
Copyright 2003 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
22
Thomas E. Trumble, MD y cols.
Rama escafoidea dorsal
E
T
R
PMC
Arteria radial
Rama escafoidea volar
Rama superficial
de la arteria radial
Figura 1. Visión lateral de la articulación de la muñeca. En ella se ve que la vascularización
fundamental del escafoides se realiza por medio de la rama dorsal de la arteria radial.
PMC = primer metacarpiano, R = radio, E = escafoides, T = trapecio.
afectar seriamente al mecanismo carpiano. La inestabilidad mecánica favorecerá el desplazamiento de una
fractura de escafoides. Dicha circunstancia, además de impedir su consolidación, provocará unas cargas y una
cinemática anormales, que finalmente
causarán una artrosis de muñeca.6,11-14
La relación que hay entre el escafoides y el semilunar (mediante los ligamentos escafolunares) hace que este
último se coloque en flexión cuando
la muñeca se mueve desde la desviación cubital hacia la desviación radial.
El colapso escafoideo del polo distal
durante la flexión palmar hará que la
altura carpiana disminuya, por lo que
el semilunar rotará con un patrón de
inestabilidad segmentaria intercalar
dorsal (ISID). Cuando la deformidad
por ISID se hace fija por causa de la
pérdida de integridad mecánica del
escafoides, se produce un patrón de
artrosis denominado colapso avanzado por pseudoartrosis escafoidea
(CAPE). Dicha deformidad es muy
parecida a la que ocurre en la artrosis
secundaria a una rotura crónica del ligamento interóseo escafolunar.
La mayoría de las fracturas del escafoides suceden tras caídas, accidentes deportivos o de tráfico. Cuando la mano está en extensión forzada
y con la muñeca en desviación cubital, el escafoides se alinea con el eje
del radio, provocando una gran fuerza flexora. De esa forma, la porción
distal del escafoides se ve forzada
hacia la flexión palmar, creándose en
el momento de la fractura una deformidad brusca (en joroba), que produ-
23
cirá una conminución de la parte palmar del cuerpo del escafoides.
Etiología y prevención
Las causas más frecuentes de pseudoartrosis del escafoides son el flujo
sanguíneo insuficiente (especialmente
en el polo proximal), el retraso en el
diagnóstico y en el tratamiento de la
fractura inicial, la conminución y el
grado de desplazamiento de dicha
fractura, la inmovilización inadecuada y la poca colaboración del paciente.
En muchos pacientes creemos encontrarnos erróneamente ante un esguince de muñeca, lo que contribuye
al retraso en el diagnóstico correcto. El
estudio radiográfico adecuado y una
exploración física exhaustiva son fundamentales, aunque no definitivas,
para el diagnóstico de una fractura reciente de escafoides. Las fracturas
con colapso y mala alineación o con
deformidad «en joroba», las que tienen un desplazamiento mayor o
igual a 1 mm, las que presentan un
ángulo intraescafoideo mayor de 45°,
o un cociente altura-longitud mayor
de 0,65,15,16 suelen acabar en pseudoartrosis o en consolidación viciosa.6,17
La conminución hará que la fractura
sea más inestable, por lo que habrá
que fijarla (osteosíntesis) para evitar el
colapso escafoideo. No es fácil valorar
el grado de colaboración de un paciente en el momento de ponerle una
escayola. Muchos toleran mal el hecho
de estar escayolados tanto tiempo, sobre todo los de edades comprendidas
entre los 18 y los 28 años.18 Un tratamiento quirúrgico precoz puede evitar algunas pseudoartrosis en pacientes de mal pronóstico (tabla 1).
Se han publicado casos de consolidaciones espontáneas de algunas
pseudoartrosis, aunque en realidad
son muy raras.20 Aunque hay pseudoartrosis asintomáticas sin aparente
colapso carpiano, varios estudios
han demostrado la existencia de artrosis radiocarpiana radiográfica a
los 10 años de evolución.1,2,21 Dichos
estudios parecen no ser metodológicamente correctos, puesto que sólo se
refieren a pacientes sintomáticos. No
obstante, han constatado que el tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis de escafoides evita un futuro colapso carpiano y la artrosis de muñeca que viene a continuación.
Tabla 1
Prevención de las pseudoartrosis de escafoides6,15, 19
Para prevenir las pseudoartrosis y las consolidaciones viciosas del escafoides,
se recomienda su tratamiento quirúrgico. Dicho tratamiento estará indicado
si existe alguna de las siguientes circunstancias:
Que el desplazamiento de la fractura sea igual o mayor de 1 mm
Que la fractura sea conminuta
En cualquier fractura del polo proximal
Que haya habido un retraso en el diagnóstico y tratamiento iniciales
Que exista angulación de la fractura en el plano sagital, con un ángulo intraescafoideo lateral >45° o un cociente altura-longitud >0,65
Que la colaboración del paciente parezca ser insuficiente (tras realizar una entrevista con él)
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
9
Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano
Valoración
Exploración física
La pseudoartrosis del escafoides
puede comenzar de forma insidiosa,
sin relación con un traumatismo claro. Los pacientes suelen quejarse de
dolor inespecífico de muñeca. La forma de presentación más habitual es
el dolor y la pérdida de movilidad de
la muñeca. Algunos deportistas se
ven obligados a modificar sus actividades (p. ej., utilizar los nudillos en
vez de las palmas de las manos para
golpear). En tales circunstancias hay
que hacer radiografías y otras pruebas diagnósticas. El dolor a la palpación de la tabaquera anatómica es
poco concluyente para el diagnóstico
de la pseudoartrosis de escafoides.
Estudio radiográfico
Las radiografías que hay que hacer
cuando se sospecha una pseudoartrosis del escafoides son las siguientes:
anteroposterior y lateral de muñeca,
proyección del escafoides (anteroposterior con desviación cubital) y proyecciones oblicuas a 45° y 60° de pronación. Dichas radiografías pueden
ayudarnos a confirmar la existencia
de artrosis (en forma de esclerosis escafoidea, formación de quistes y reabsorción ósea). El análisis minucioso
de las radiografías laterales nos ayudará a detectar una posible ISID con
rotación dorsal del semilunar. Un ángulo escafolunar >60° o un ángulo radiolunar >30° son indicativos de deformidad por ISID.4,22 En este tipo de
deformidad puede ser difícil corregir
la alineación del escafoides y restablecer la relación normal entre el escafoides y el semilunar.
Cuando las radiografías no sean
concluyentes, habrá que realizar una
TAC. Dicha prueba servirá para diagnosticar una pseudoartrosis o una
consolidación incompleta. También
nos ayudará a hacer una planificación quirúrgica adecuada en los pacientes con grandes áreas de colapso
y/o reabsorción ósea (p. ej., decidir el
tipo de injerto y el lugar en el que se
colocará). Además, la TAC servirá
para definir mejor la anatomía ósea,
así como para realizar la medición de
los ángulos intraescafoideos. Cuando
sea necesario valorar la fractura de
10
forma definitiva (p. ej., antes de que
un paciente vuelva a incorporarse a
un trabajo duro o de que realice deportes de contacto), habrá que realizar una TAC en el plano sagital del
escafoides (no de la muñeca), para
poder cuantificar el grado de puente
cortical (consolidación) existente.4
Para determinar el grado de colapso carpiano en el plano sagital del escafoides, se deben medir el ángulo intraescafoideo lateral6 (fig. 2, A) y el cociente altura-longitud en las imágenes
sagitales de la TAC15,16 (fig. 2, B).23 En
un escafoides normal, la media del ángulo intraescafoideo lateral es de 24°.6
Un ángulo >45° suele indicar un mayor riesgo de artrosis, incluso en fracturas ya consolidadas.6 Bain y cols.15,16
encontraron que la correlación entre
observadores cuando se tenía en cuenta el cociente altura-longitud era mejor
que cuando se consideraban los ángu-
los intraescafoideos. Un cociente altura-longitud >0,65 es indicativo de colapso carpiano intenso. Sin embargo,
dicho estudio no valoró la posible correlación entre la clínica y las diversas
opciones terapéuticas.
La RM puede utilizarse para diagnosticar una fractura reciente «oculta»,24 para valorar una pseudoartrosis
y para evaluar la viabilidad de los
fragmentos de fractura. Como a veces
es difícil valorar el estado de la vascularización del polo proximal del escafoides en las radiografías simples, en
las pseudoartrosis del cuerpo del escafoides es recomendable utilizar la
RM. Sin embargo, si las radiografías
simples muestran claramente la presencia de osteonecrosis, la RM no
será necesaria. Se suele admitir que
las pseudoartrosis del polo proximal
del escafoides se deben a falta de vascularización, por lo que su tratamien-
Altura
Longitud
Figura 2. A, Imagen sagital de TAC de una fractura desplazada del escafoides, con ángulo
intraescafoideo de 66°. El ángulo intraescafoideo lateral, que normalmente mide 30° o menos, se forma trazando dos líneas (a y d) perpendiculares a los diámetros de los polos proximal y distal del escafoides (b y c). B, Imagen sagital de un TAC de escafoides. El cociente altura-longitud debe medir <0,65 de media. Cuando dicho cociente es mayor a la mencionada
cifra, querrá decir que existe un colapso escafoideo. (Reimpreso con autorización de Trumble TE, Gilbert M, Murria LW, Smith J, Rafijah G, McCallister WV: Displaced scaphoid fractures treated with open reduction and internal fixation with a cannulated screw. J Bone Joint
Surg Am 2000;82:633-641.)
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
24
Thomas E. Trumble, MD y cols.
Figura 3. A, Imagen coronal de resonancia magnética (RM) potenciada en T1, que muestra
una intensidad normal de señal en el polo proximal del escafoides. B, Imagen de RM potenciada en T1 que constata la pérdida de señal en el polo escafoideo proximal (flecha), lo que
implica la existencia de osteonecrosis en dicho polo. (Reimpreso con autorización de Trumble TE: Avascular necrosis after scaphoid fracture: A correlation of magnetic resonance imaging and histology. J Hand Surg Am 1990;15:757-764.)
to inicial debería ser el injerto óseo
vascularizado. En definitiva, es importante valorar con precisión las
pseudoartrosis del cuerpo del escafoides, así como las de su tercio proximal (fig. 3). Cuanto más proximal
sea la lesión inicial, mayor será la
probabilidad de osteonecrosis. En pacientes con pseudoartrosis rebeldes a
intervenciones quirúrgicas previas, la
RM podrá ayudarnos a determinar la
extensión de la osteonecrosis.
Las fracturas y/o pseudoartrosis
con baja señal en las secuencias potenciadas en T1 y T2 son las de mayor compromiso vascular, por lo que
muestran unas bajas tasas de consolidación tras los injertos no vascularizados9 (fig. 3, B). En biopsias de fragmentos proximales con señal de médula ósea hipointensa suelen constatarse osteonecrosis, lagunas óseas vacías y mala captación de los marcadores óseos.9 Por el contrario, cuando
se estudiaron biopsias en pacientes
que tenían alguna señal en el polo
proximal, lo que habitualmente se
constató fue hueso viable, que se
comportaba normalmente con respecto a los captadores óseos.9
Tratamiento
Ante una pseudoartrosis inequívoca del escafoides, el tratamiento quirúrgico será lo mejor. Su objetivo es
25
evitar la artrosis radiocarpiana secundaria a la larga duración de la citada
pseudoartrosis. Los pacientes con mejor pronóstico son los menores de 40
años y cuando la pseudoartrosis es de
corta duración (<2 años), siempre que
en el polo proximal no haya osteonecrosis. Cuando en las radiografías
simples la artrosis sea mínima, la
TAC y la RM nos ayudarán a valorar
las características de la pseudoartrosis
en cuestión. En casos de colapso importante, puede resultar difícil confirmar el grado de reabsorción ósea y la
localización de la fractura. La TAC
puede ayudarnos a planificar una intervención quirúrgica reconstructiva.
Cuando se sospeche osteonecrosis,
habrá que hacer una RM para planificar el tipo de injerto a utilizar.
La mayoría de los cirujanos ortopédicos recomiendan que las pseudoartrosis se traten mediante reducción a cielo abierto y osteosíntesis,
junto con injerto óseo.19,24-28 La inmovilización con yeso no suele ser tan
eficaz como la cirugía. La estimulación eléctrica no debe ser utilizada
como único tratamiento, aunque
puede usarse en combinación con
yeso o con cirugía. Cuando se utilizan yeso y campos electromagnéticos pulsátiles, la tasa global de consolidación es del 69%.29 Al principio,
la estimulación implicaba una técnica invasiva, necesaria para colocar
los electrodos en buena posición. Di-
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
cha dificultad ha sido superada tras
el descubrimiento de los campos
electromagnéticos pulsátiles.30 Un
gran porcentaje de consolidaciones
se asocian al uso combinado de yeso
braquial y estimuladores óseos. Los
pacientes con peor pronóstico son
aquéllos con pseudoartrosis de más
de 5 años de duración o pseudoartrosis del polo proximal del escafoides.22
Teniendo en cuenta que las tasas de
consolidación con los campos electromagnéticos pulsátiles son menores que las obtenidas con cirugía, dichos campos deberán utilizarse como
complemento a la cirugía, o cuando
ésta no sea posible (en cuyo caso la
única opción será la escayola).
El tratamiento de la pseudoartrosis
dependerá de que haya o no necrosis
en el polo proximal. Si el polo proximal está bien vascularizado, el tratamiento será la osteosíntesis con injerto
no vascularizado. El abordaje quirúrgico dependerá de la localización de
la lesión. Tras resecar el hueso esclerótico, habrá que colocar el injerto esponjoso autólogo en la zona de pseudoartrosis por un abordaje dorsal.
Russe31 modificó dicha técnica utilizando un abordaje palmar y un injerto con forma oblonga. Después realizó otra modificación, que consistió en
colocar dos injertos corticoesponjosos
de cresta ilíaca idénticos, con sus zonas esponjosas enfrentadas entre sí.31
Otros autores, utilizando la técnica de
Russe, han hallado una tasa de consolidación del 71%. Las pseudoartrosis
con peores tasas de consolidación son
las del polo proximal y las que presentan osteonecrosis.32
Para decidir qué tipo de abordaje
quirúrgico debe realizarse, es importante tener en cuenta la localización
de la pseudoartrosis. En las pseudoartrosis del polo proximal es recomendable la vía dorsal. Por el contrario, en las del cuerpo del escafoides se
aconseja la vía palmar.33,34 Los estudios de Inoue y Shionoya35 y los de
Robbins y cols.36 han demostrado que
las pseudoartrosis del polo proximal
pueden consolidar tras osteosíntesis
estable e injerto óseo. Sin embargo,
Green32 demostró que las tasas de
consolidación estaban en relación con
la vascularización del polo proximal.
Cuando el polo proximal presenta os-
11
Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano
teonecrosis, las consolidaciones suelen ser de tipo fibroso o incluso llegar
a ser pseudoartrosis rebeldes. Tales
problemas acostumbran a ser refractarios al tratamiento habitual con injerto (con o sin osteosíntesis).
Los injertos óseos vascularizados
suelen utilizarse en las pseudoartrosis del polo proximal, en las fracturas
del cuerpo del escafoides con osteonecrosis y en aquellos casos en los
que el injerto convencional no ha curado la pseudoartrosis. Para poder
corregir cualquier tipo de deformidad «en joroba» del foco de pseudoartrosis es importante resolver la
inestabilidad intercarpiana. Esto se
suele lograr colocando una cuña de
injerto de base palmar. Los antiguos
injertos vascularizados tenían como
pedículo la inserción del músculo
pronador cuadrado en el radio distal.
Como su pedículo es muy corto y voluminoso, su colocación es muy difícil. Las publicaciones más recientes
aconsejan otros pedículos, entre ellos
la arteria cubital, la primera arteria
metacarpiana dorsal y el injerto libre
vascularizado de cresta ilíaca.37,38 Fernández y Eggli39 modificaron la técnica de Hori,40 en la que además de
un injerto en cuña se implantaba el
paquete vascular de la segunda arteria metacarpiana dorsal en el foco de
pseudoartrosis. Aunque el pedículo
vascular no tenía componente óseo,
lograron curar 10 de sus 11 casos,
tras un seguimiento medio de 10 semanas. Las zonas donantes que se
utilizan más son la cara dorso-radial
del radio distal y el metacarpiano del
dedo índice (basado en la primera arteria metacarpiana dorsal).41-43 En casos de osteonecrosis del polo proximal, puede utilizarse la vía dorsal,
bien para colocar un injerto vascularizado tomado del radio distal41 o
bien para implantar un injerto del segundo metacarpiano, en los casos
que sea necesario un injerto de tamaño muy pequeño.42 Un problema sin
resolver es la pseudoartrosis del escafoides con osteonecrosis y colapso,
que precisaría de una cuña palmar
con injerto vascularizado. Las posibles soluciones a dicho problema serían: 1) abordaje dorsal con estiloidectomía radial, para facilitar la colocación de un injerto de Zaidemberg
12
palmar; 2) abordaje dorsal para injerto vascularizado del segundo metacarpiano, con pedículo que le permita rotar hacia la palma, y 3) el uso de
dos abordajes: uno palmar para colocar un injerto según la técnica estándar de Fernández,39,44,45 y otro dorsal,
para colocar un injerto vascularizado
tipo Zaidemberg o un injerto vascularizado del segundo metacarpiano.22
Una crítica que se le hace al injerto
óseo aislado es el largo período de inmovilización postoperatoria que conlleva (habitualmente >6 meses). Por
ello, desde hace poco, la combinación
de injerto con osteosíntesis va ganando adeptos. Con dicha técnica se ha incrementado notablemente la tasa de
consolidaciones (>90%), reduciéndose
además el tiempo de inmovilización.4,35,46-49 La osteosíntesis más injerto
óseo puede llevarse a cabo con grapas,
agujas o tornillos. Las grapas pueden
producir distracción en el foco de
pseudoartrosis, por lo que se utilizan
muy poco. La osteosíntesis con varias
agujas de Kirschner puede ser adecuada, aunque no suele proporcionar la
compresión que dan los tornillos.
Además, hay que extraer las agujas
casi siempre al final del tratamiento,
aunque algunas veces es preciso quitarlas incluso antes de la consolidación, porque emigran o molestan.
Aunque en una primera época las
agujas se utilizaron mucho para la fijación del escafoides, hoy en día se prefieren los tornillos roscados (en sus extremos o en toda su longitud), sobre
todo porque se pueden enterrar bajo
las superficies articulares, evitando así
que rocen con las estructuras vecinas.
Hay varios tipos de tornillos de escafoides. El de Herbert es un tornillo no
canulado de doble rosca, que produce
compresión en el foco de pseudoartrosis. Es fácil de colocar, gracias a su
guía localizadora especial. El tornillo
de Herbert-Whipple, similar al anterior pero canulado, puede colocarse
muy bien con ayuda de una guía iniciadora especial.4 El tornillo de Acutrak (Acumed, Hillboro, Oregón,
USA)50,51 es canulado y tiene un diámetro afilado. Independientemente
del tornillo que utilicemos, lo fundamental es centrarlo bien. Trumble y
cols.4,17,52 han constado que, en el tercio
E
R
T
Ligamento
radioescafogrande
Arteria radial
ialis
i Rad
p
r
a
or C
Flex
PC
FCR
Figura 4. A, Para llegar a la cápsula que recubre al escafoides, hay que abrir la vaina del
flexor carpi radialis (FCR), señalada en la imagen con un bolígrafo. B, Para acceder a la zona
de pseudoartrosis hay que abrir el suelo de la vaina del FCR, puesto que dicha estructura
forma la cápsula palmar de la articulación radioescafoidea. No se debe lesionar el ligamento
radioescafogrande. FCR = flexor carpi radialis, PC = pronador cuadrado, R = radio, E = escafoides, T = trapecio.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
26
Thomas E. Trumble, MD y cols.
central del polo proximal, los tornillos
canulados se colocan correctamente
con mayor probabilidad (p < 0,05) que
los no canulados. Además, con los canulados se reduce el tiempo de consolidación en un 50%.
Las intervenciones de salvamento,
como la estiloidectomía radial, la resección de la primera fila del carpo,
la artrodesis intercarpiana parcial o
la artrodesis total de muñeca deben
reservarse para casos de artrosis
muy avanzada.
Injerto óseo trapezoidal
tricortical de cresta ilíaca
Injerto óseo tras haberle
dado la forma necesaria
Escoplo
TE
T
E
Técnicas quirúrgicas
Pseudoartrosis del cuerpo
del escafoides con polo proximal
viable
Las fracturas del cuerpo del escafoides con un polo proximal viable
deben tratarse quirúrgicamente por
vía palmar, para así preservar la vascularización dorsal que pueda quedar. Excepto en las fracturas recientes
tratadas mediante un miniabordaje de
la articulación escafotrapezoidea, es
recomendable utilizar la técnica de
Russe, que consiste en realizar una incisión en el trayecto del flexor carpi radialis (FRC) y ampliarla distalmente
por el borde cutáneo de la eminencia
tenar (fig. 4, A). La apertura de la vaina del FCR permitirá retraer el tendón
en dirección cubital, protegiendo así
la rama cutánea del nervio mediano.
Después, será preciso abrir el suelo de
la vaina del FCR longitudinalmente,
para así acceder al polo distal y al
cuerpo del escafoides (fig. 4, B). Es importante conservar lo máximo posible
del ligamento radio-escafo-grande.
De esa forma, el polo proximal del escafoides queda fijo, con lo que se evita
Injerto óseo
Figura 5. Nótese la cuña de injerto óseo que
se utiliza para corregir la deformidad «en joroba». La colocación axial del tornillo ayudará a estabilizar la mencionada corrección.
27
Ligamento radioescafogrande
Cortical dorsal
del escafoides
sin abrir
Figura 6. A, Deformidad «en joroba» de la pseudoartrosis del escafoides que puede corregirse con ayuda de pequeños escoplos. B y C, El injerto óseo esponjoso (o el tricortical) que
sirve para mantener la posición correcta del escafoides puede ser de cresta ilíaca o de radio
distal. Es recomendable llevar a cabo una osteosíntesis adicional. E = escafoides, T = trapecio.
que se subluxe hacia la palma.4,17
Cuando se utilizan tornillos canulados, no hace falta abrir totalmente la
articulación radioescafogrande para
colocar su guía. Habrá que corregir la
deformidad «en joroba» para permitir
una fijación estable, con un tornillo
colocado a lo largo del eje del escafoides4,6 (fig. 5). Se deben utilizar escoplos pequeños, que permitan hacer
un efecto de cuña en el colapso escafoideo, hasta colocarlo en posición correcta (fig. 6). No hay que romper la
cortical dorsal del escafoides, pues
podría lesionarse cualquier resto de
vascularización del polo proximal y
hacer más inestable la fractura. Es
preciso realizar una intensa limpieza
del foco de pseudoartrosis con cucharillas y fresas de alta revolución, irrigando de forma abundante con suero
salino. Para poder extirpar el hueso
esclerótico del polo proximal, suele
hacer falta utilizar la fresa con insistencia. Los ganchitos dentales, o una
aguja de Kirschner en forma de gancho, pueden ser útiles para reducir la
pseudoartrosis del escafoides.
Para poner adecuadamente un injerto en cuña, debe hacerse una mues-
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
ca en la pared interna de la cortical
dorsal, utilizando una vía palmar. La
cortical dorsal servirá como bisagra,
alrededor de la cual puede rotarse el
fragmento distal al reducirse con la
muñeca en flexión dorsal. En los casos de osteosíntesis con tornillo, teniendo en cuenta que la fijación suele
ser muy estable, el injerto a utilizar
podrá ser esponjoso en lugar de corticoesponjoso. Cuando el tornillo comprima la fractura, la aguja guía evitará el colapso del escafoides. En aquellos casos en los que haya gran pérdida ósea en la cortical palmar, el injerto corticoesponjoso dará más estabilidad, sobre todo si puede ser comprimido por el tornillo. Para colocar el
tornillo en el eje mayor del escafoides
de la forma correcta, es importante
extirpar un pequeño labio palmar del
trapecio con una gubia. Si no se hace
así, el tornillo se desplazará demasiado hacia el dorso, situándose excesivamente cerca de la línea de fractura
en el polo proximal (fig. 7).
La aguja guía se introducirá mediante motor hasta el hueso subcondral, lo que permitirá medir la longitud del tornillo. En caso de pseudo-
13
Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano
Aguja de Kirschner
Tornillo canulado
Línea de fractura del escafoides
Extirpación del labio del trapecio
Figura 7. Esta imagen muestra lo importante que es resecar el labio palmar del trapecio para
que el tornillo escafoideo quede colocado en el eje mayor del escafoides y bien anclado en el
polo proximal. Si no se reseca el labio del trapecio, el punto de entrada del tornillo estará demasiado palmar, lo que hará que el extremo proximal del tornillo quede demasiado dorsal. La
aguja guía evitará que el pequeño fragmento de fractura rote durante la inserción del tornillo.
artrosis inestable, habrá que colocar
una segunda aguja que evite la rotación de los fragmentos durante la colocación del tornillo. Dicha aguja
desrotatoria mantendrá la alineación
del escafoides mientras se coloca el
tornillo en el centro de su polo proximal. Cuando sea necesario poner un
gran injerto óseo, se podrá dejar la
aguja desrotatoria durante 3 meses,
puesto que la estabilidad proporcionada por el tornillo será menor53 (fig. 7).
Después, se introducirá la aguja guía
en el radio, para evitar que se salga.
Con la fresa y el impactador canulados se preparará el lecho del tornillo,
controlando su colocación final mediante radioscopia. Una vez insertado el tornillo, se extraerá la guía, y se
harán radiografías simples para confirmar su posición (fig. 8).
Figura 8. Radiografía anteroposterior que
muestra cómo debe colocarse el tornillo canulado en el centro del polo proximal del escafoides (flechas). De esa forma, se logrará la
máxima compresión en el foco de pseudoartrosis y la mayor estabilidad del montaje.
14
El injerto encastrado no suele corregir la deformidad que el fragmento distal tiene en flexión palmar. Sin
embargo, para que la fijación con tornillo en el eje mayor del escafoides
sea estable, hay que corregir dicha
deformidad. Los escafoides con deformidad «en joroba» alguna vez se
asocian a un patrón de ISID de colapso carpiano, en el que el semilunar
está en posición de flexión dorsal relativa. Fisk54 ha referido que la posición del semilunar puede corregirse
llenando el defecto de la pseudoartrosis con un injerto trapezoidal. Teniendo en cuenta que la amplia base
del defecto suele mirar hacia la palma, el injerto autólogo en cuña deberá insertarse con su ápice colocado
dorsalmente, para así eliminar la deformidad «en joroba». Fisk utilizó un
abordaje escafoideo radial con injerto
óseo de estiloides radial, sin fijación
interna. Fernández44 modificó dicha
técnica utilizando injerto de cresta
ilíaca mediante abordaje palmar y fijación interna (fig. 6). Trabajos recientes de la técnica de Fisk y Fernández han constatado una frecuencia de consolidación superior al 90%,
que además fue bastante rápida
(cuando no hubo osteonecrosis), lo
que evitó la inmovilización prolongada.4,35,46-49 El tornillo canulado tiene
como ventaja que puede colocarse
con gran precisión en estas pseudoartrosis difíciles.4 Los mejores resultados funcionales (incluyendo los
rangos de movilidad) se obtuvieron
cuando se corrigió el colapso de ISID
al restablecer la altura del esca-
foides.55 Se ha mencionado que la
mejor forma de lograr la corrección
es reducir el semilunar adecuadamente, lo que se logra mediante un
enclavado radiosemilunar temporal
previo a la colocación del injerto.56 La
aguja radiosemilunar se retirará al final de la intervención. En las pseudoartrosis de larga duración, el semilunar puede seguir en posición de rotación dorsal, a pesar de la corrección
de la deformidad «en joroba».
Pseudoartrosis del polo proximal
con necrosis avascular de dicho
polo
Para las fracturas del polo proximal es recomendable la vía dorsal, ya
que el pequeño fragmento proximal
suele ser difícil de encontrar desde la
vía palmar. Además, si el tornillo se
coloca por vía palmar, el polo proximal puede desplazarse.36 Normalmente, la línea del foco de pseudoartrosis va de distal y palmar a proximal y dorsal. Por ello, si utilizamos
una vía palmar, podría ocurrir que el
tornillo no atravesase la pseudoartrosis (fig. 9, A). La vía dorsal permite colocar el tornillo en la porción central
del fragmento del polo proximal (figura 9, B). Teniendo en cuenta que la
vascularización del fragmento proximal ya está muy afectada, la vía dorsal puede lesionar aún más dicha vascularización. Los tornillos pueden colocarse a mano o con ayuda de agujas
guías, desde proximal a distal hacia el
trapecio. Además, cuando la inserción
se realiza en el centro de la superficie
articular del polo proximal, los tornillos se deben hundir adecuadamente.
La vía dorsal se realizará mediante una pequeña incisión longitudinal en la línea media de la muñeca, centrada sobre la articulación
radiocarpiana. Después se liberará
la vaina del músculo extensor pollicis
longus (EPL), realizando una incisión longitudinal en la cápsula de
dicha articulación. A continuación,
mediante disección roma, se separarán la cápsula y el cuarto compartimento dorsal del labio dorsal del radio, para así exponer la articulación
escafosemilunar (fig. 10). Teniendo
en cuenta que puede resultar difícil
identificar el foco de pseudoartrosis, es aconsejable utilizar una aguja
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
28
Thomas E. Trumble, MD y cols.
Tornillo canulado
Tornillo canulado con su extremo proximal demasiado dorsal
Línea de fractura del escafoides
Línea de fractura del escafoides
Labio del trapecio resecado
Figura 9. A, Colocación palmar del tornillo en el polo proximal. En tal circunstancia, las roscas proximales del tornillo canulado no atraviesan el foco de pseudoartrosis. B, La colocación dorsal del tornillo proporcionará la adecuada estabilidad de la fractura del polo proximal
que marque la lesión, con ayuda de
radioscopia. Después se utilizarán
cucharillas para extirpar el hueso
necrótico sin dañar el cartílago articular. A veces hay que utilizar una
fresa de alta velocidad para extirpar
un hueso necrótico denso. Es importante proteger los vasos que entran por el borde distal y dorsal del
escafoides.
La zona de entrada del tornillo se
hará justo al lado del ligamento interóseo escafosemilunar, flexionando la muñeca. Se puede colocar un
tornillo no canulado de Herbert a
mano, o uno canulado. La posición
de la aguja guía se confirmará mediante radioscopia, introduciéndola
después hasta el hueso subcondral
del polo distal. A continuación se
estimará la longitud del tornillo con
un instrumento de medición adecuado. Para evitar que el fragmento
del polo proximal se desplace en el
momento de poner el tornillo, se colocará una segunda aguja antirrotatoria. Después, se introducirá la
aguja guía hasta el trapecio, para
que no se afloje. Si el fragmento del
polo proximal es pequeño, habrá
que retirar la aguja guía y poner un
tornillo no canulado de Herbert, con
el que se lesionará menos el cartílago articular del polo proximal. También se podrá utilizar un tornillo
Acutrak.
Injerto vascularizado
en las pseudoartrosis del polo
proximal con osteonecrosis
El injerto óseo vascularizado descrito por Zaidemberg y cols.41 depende de la rama arterial de la arteria ra-
29
dial, que transcurre entre el primer y
segundo compartimento dorsales27
(arteria intracompartimental suprarretinacular 1, 2: [AICSR 1, 2]) (figura 11). Dicho injerto, además de
aportar flujo sanguíneo sirve para rellenar la zona vacía de la pseudoartrosis. La AICSR 1, 2 pasa bajo de los
tendones del primer compartimento
dorsal, desplazándose en sentido distal-proximal entre los dos compartimentos. El abordaje dorsoradial permite extraer injerto y exponer la
pseudoartrosis mediante la prolongación de la vía dorsal que da acceso
al polo proximal viable. La incisión
comenzará en la línea media de la región dorsal de la muñeca, curvándose proximal y radialmente sobre el
intervalo que hay entre el primer y
segundo compartimento dorsales.
Después, se liberará el tercer compartimento dorsal, en el que está el
músculo EPL, que se retraerá radialmente. A continuación se identificará
la rama sensitiva del nervio radial,
que sale entre los músculos brachiradialis y extensor carpi radialis longus.
Este último músculo se separará en
sentido cubital, y la cápsula de la
muñeca se abre longitudinalmente
para acceder al escafoides.
Hay que tomar el injerto óseo vascularizado con una pequeña zona de
hueso corticoesponjoso, de periostio
y de retináculo, que están irrigados
por un vaso recurrente de la arteria
radial. La AICSR 1, 2 será entonces
visible en forma de fina línea roja en
la escotadura que hay entre el primer
Ligamento
intercarpiano dorsal
Ligamento
carpiano dorsal
radial
E G
S
Figura 10. A, Para abordar las pseudoartrosis del polo proximal se debe utilizar la vía dorsal. Después hay que abrir el tercer compartimento dorsal y separar el cuarto compartimento de la cápsula. B, Colocación de un tornillo y de una aguja de Kirschner antirrotatoria en
las lesiones del polo proximal del escafoides. G = grande, S = semilunar, E = escafoides.
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
15
Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano
Escafoides
Pedículo de Zaidemberg
Rama superficial palmar
de la arteria radial
Arteria radial
Segundo compartimento
Primer compartimento
Fresa de alta velocidad
Injerto óseo radial con
su pedículo vascular
Injerto óseo vascularizado ya colocado
en el escafoides
se estrangule. En todos los pacientes
del estudio original de Zaidemberg y
cols. se logró la consolidación.41 Aunque las tasas de consolidación del injerto óseo vascularizado parecen altas, es difícil confirmar que dicha técnica sea mejor que las otras, dada la
rareza de su utilización. No obstante,
el injerto óseo vascularizado juega un
papel importante en el tratamiento de
las pseudoartrosis del escafoides.
Pseudoartrosis del cuerpo
del escafoides con fragmento
proximal avascular
Las fracturas del cuerpo del escafoides con osteonecrosis del fragmento proximal pueden tratarse con injerto óseo vascularizado por vía dorsal,
fijándolo con tornillo de escafoides de
forma similar a la ya descrita para las
fracturas del polo proximal. La deformidad se corregirá mejor mediante injerto óseo palmar. Cuando haya una
gran deformidad «en joroba», se podrá colocar el injerto en posición palmar, rotándolo bajo la arteria radial.
Frecuentemente, es necesario colocar
un injerto óseo no vascularizado adicional, cuya finalidad es rellenar el defecto óseo producido tras extirpar el
hueso necrótico. Para ampliar el abordaje, se puede extirpar la estiloides radial. De ese modo, cuando la deformidad del escafoides no pueda ser corregida, se evitará que choque con la
mencionada estiloides.
Figura 11. El injerto óseo vascularizado descrito por Zaidemberg está basado en una arteria que va entre el primer y segundo compartimento dorsales, de forma retrógrada (Adaptado con autorización de Zaidemberg C, Siebert JW, Angrigiani C: A new vascularized bone
graft for scaphoid nonunion. J Hand Surg Am 1991;16:474-478.)
Técnicas de salvamento
para las pseudoartrosis
del escafoides con artrosis
y segundo compartimento. Dicho
vaso nace distalmente al radio y atraviesa la pared palmar del primer
compartimento dorsal. Este compartimento se liberará a todo lo largo de
su superficie palmar, lo que permitirá separar los tendones. Después se
movilizará la arteria mediante incisiones paralelas en el periostio que
queda entre los dos compartimentos,
y se observará el recorrido de la arteria en sentido distal-proximal. Tras
haber preparado un pedículo de 2 a
2,5 cm, se abrirá el periostio que ro-
En casos de artrosis radiocarpiana
o intercarpiana avanzadas de origen
secundario a pseudoartrosis de escafoides, raramente el injerto y/o la fijación interna darán buenos resultados. En tales circunstancias, habrá
que pensar en otras técnicas, como
las de salvamento, cuyo fin es resolver el colapso avanzado de la pseudoartrosis escafoidea (CAPE).
En caso de colapso escafoideo, el
carpo rota hacia un patrón fijo de ISID,
apareciendo finalmente una artrosis
similar a la secundaria a roturas del ligamento escafosemilunar (con sus
cuatro estadios).11,57-61 En el estadio I, la
16
dea la zona dadora a modo de elipse
o rectángulo. Para cortar los tres lados del injerto, se utilizará una sierra
oscilante fina, acompañándola con
irrigación continua de suero salino.
Después, se utilizarán escoplos pequeños, que levantarán completamente el injerto. Tras preparar la
zona de pseudoartrosis, se rotará el
injerto vascularizado dentro del defecto, fijándolo con agujas de Kirschner o con tornillo de escafoides. Después se cerrará la cápsula sin tensión,
para evitar que el pedículo vascular
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
30
Thomas E. Trumble, MD y cols.
Figura 12. A, Radiografía anteroposterior en la que se observa una artrosis dolorosa de
grado I CAPE, con afilamiento de la estiloides radial (asterisco) y osteofito «en beso» del escafoides (flecha). B, Radiografía anteroposterior tras haber realizado la resección de osteofitos, injerto óseo y fijación interna del escafoides. Los síntomas que el paciente tenía inicialmente desaparecieron.
estiloides radial y del polo distal del
escafoides. La resección de la fila proximal del carpo tiene varias ventajas:
es una técnica fácil de realizar, el período de inmovilización postoperatoria es corto y no suele presentar problemas de pseudoartrosis en la zona
de artrodesis.64 Se ha mencionado que
la artrosis localizada entre el semilunar y el grande puede ser progresiva,
incluso en pacientes asintomáticos.63
En los estadios III del CAPE se recomienda la artrodesis de cuatro huesos
y la resección del escafoides. En la artrosis radiosemilunar avanzada (estadio IV), estará indicada la artrodesis
de muñeca. Los implantes carpianos
de silicona no suelen utilizarse, no
sólo por los problemas conocidos inherentes a la propia silicona, sino también porque se suelen aflojar, luxar o
incluso romper.66,67 No es recomendable utilizarlos tras haber realizado previamente una resección parcial o total
del escafoides.
Resumen
Figura 13. A, Radiografía anteroposterior que muestra una artrosis de grado II CAPE, con
estrechamiento de la articulación radioescafoidea y afilamiento de la estiloides radial. La articulación grande-semilunar (1) y la que hay entre el polo proximal del escafoides y el grande (2) no tienen artrosis. Los cambios degenerativos artrósicos se encuentran entre el polo
distal del escafoides y el grande (3), así como entre la estiloides radial y el escafoides (4). B,
La resección del polo proximal del escafoides evitará que el escafoides y el radio rocen entre
sí, preservando de esa forma la articulación mediocarpiana (puntas de flechas). (Reimpreso
con autorización de Malerich MM, Clifford J, Eaton R, Litetr JW: Distal scaphoid resection
arthroplasty for the treatment of degenerative arthritis secondary to scaphoid nonunion. J
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estiloides radial se afila. El estadio II se
caracteriza por artrosis en la articulación radioescafoidea. En el estadio III,
la artrosis se extiende hasta la articulación grandesemilunar. En el estadio
IV, la artrosis afecta a todo el carpo. En
el estadio I, puede realizarse una estiloidectomía radial y fijación interna e
31
injerto óseo de la pseudoartrosis (fig.
12). En el estadio II, hay varias opciones posibles. Malerich y cols.62 describieron la resección del polo distal (fig.
13). Para evitar la movilidad del hueso
grande, el polo proximal debe permanecer en su sitio. Ruch y cols.63 preconizaron la escisión artroscópica de la
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
En sus fases iniciales, las pseudoartrosis del escafoides no suelen dar
síntomas, por lo que son un reto para
los cirujanos ortopédicos. En sus formas tardías, pueden ir acompañadas
de gran pérdida ósea, colapso carpiano y mala vascularización. La evolución natural de la pseudoartrosis lleva finalmente al colapso y a la artrosis, tras aproximadamente 10 años.
Cuando nos enfrentemos a una pseudoartrosis en posición estable, lo recomendable será el injerto óseo y la
osteosíntesis (normalmente con tornillo), método con el que se logran
muchas consolidaciones, siempre
que el polo proximal no esté osteonecrótico. En las pseudoartrosis del
cuerpo del escafoides, la vía más
adecuada será la palmar, mientras
que en las del polo proximal, la más
apropiada será la dorsal. El objetivo
final será colocar el implante en la
mejor posición posible. Para obtener
resultados satisfactorios habrá que
restablecer la longitud del escafoides
y corregir la deformidad «en joroba»
(si existiera). En las pseudoartrosis
del polo proximal con osteonecrosis,
habrá que añadir un injerto óseo vas-
17
Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano
cularizado. Dicho injerto también podrá ser útil en las pseudoartrosis que
no se resuelvan tras osteosíntesis correcta e injerto convencional. Las técnicas de salvamento, como la estiloi-
dectomía radial, la resección del escafoides con o sin artrodesis mediocarpiana parcial, la resección de la
primera fila del carpo y la artrodesis
total de muñeca, deben reservarse
para los casos con gran colapso carpiano y para pacientes con artrosis
avanzada.
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