5.4. Ductus Venoso Fetal

Marcadores Ecográficos de Semana 18-22 de Embarazo
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5.4. Ductus Venoso Fetal
Miguel Ruoti Cosp, Joaquín Galeano, Pedro Beltrán, Ana Espinosa y Manuel Gallo
* Introducción
* Ubicación anatómica
* Ductus venoso en la
circulación fetal
* Características de la onda de
velocidad de flujo (OVF)
INTRODUCCIÓN
La evaluación de la circulación venosa fetal constituye uno de los aspectos más atractivos y complejos
que ofrece el amplio campo del estudio de la circulación fetal mediante la tecnología Doppler.
El estudio de las formas de onda de velocidad
de flujo del sistema venoso fetal y en particular del
ductus venoso (DV) es una herramienta muy útil
para optimizar la comprensión de su hemodinamia,
ya que posibilita corroborar en el feto humano investigaciones experimentales efectuadas en animales
mediante técnicas mucho más complejas.
Adicionalmente, la incorporación de esta metodología al diagnóstico prenatal permite identificar al
feto con hipoxia grave que desarrolla acidemia e insuficiencia cardíaca y en los últimos años el estudio
del DV durante el primer trimestre ha evidenciado
ser útil en el rastreo de anomalías cromosómicas,
entre otros aspectos que desarrollaremos a lo largo
del presente capítulo.
UBICACIÓN ANATÓMICA
El DV, también conocido como conducto venoso
de Arancio es un pequeño vaso, de aproximadamente de 2 cm, originado en el seno porta. Describe un
trayecto hacia arriba, atrás y a la izquierda, desembocando junto a las venas hepáticas y vena cava
inferior en el vestíbulo venoso subdiafragmático, el
que a su vez vuelca su contenido en la aurícula de-
* Técnica del registro
* Valores de referencia
* Ductus venoso y cribado de
cromosomopatías
* Bibliografía
recha1,2. Presenta una forma ístmica o en trompeta
con su extremo proximal más angosto.
Su diámetro es ligeramente inferior al de la vena
cava inferior, midiendo aproximadamente la mitad,
justo en su origen en el seno umbilical. Es en este
punto, donde el DV presenta su menor diámetro y
se constituye también la región ductal que ha sido
el centro de la mayoría de investigaciones, debido
a la presunta existencia, aún no confirmada, de un
esfínter muscular3.
Mavrides y col.1 no pudieron identificar el esfínter del DV en fetos humanos mediante microscopía
electrónica y técnicas de inmunohistoquímica, pero informaron un promontorio en la porción proximal del ductus con abundantes fibras de elastina,
las cuales también se encuentran presentes en toda
su extensión. Ello sugiere que a diferencia de otras
venas, este vaso se comporta como un sistema de
presión elevado, generando un flujo de alta velocidad permanente.
De todas maneras, si bien no puede demostrarse
este esfínter muscular en el inicio del DV en fetos
humanos, tanto su morfología, como la presencia
de abundantes fibras de elastina y de numerosas fibras nerviosas en toda su estructura4, así como las
irregularidades del endotelio, soportan la hipótesis
de que la totalidad del DV se encuentra regulado
activamente con la capacidad de cambiar de diámetro en toda su longitud a modo de respuesta a
diferentes estímulos.
También se demostró, con base en evidencia histoquímica, la existencia de actividad α y β adrenérgi-
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ca y colinérgica en la unión del seno umbilical y del
DV en el feto humano5. Así mismo, se sugirió una
acción similar de la prostaciclina y del tromboxano
al nivel de los elementos contráctiles del ductus por
un mecanismo dependiente del citocromo P450 de
forma que mantiene la potencia del DV, tal como
ocurre con el canal arterial6.
DUCTUS VENOSO EN LA CIRCULACIÓN FETAL
El DV desempeña un papel muy importante en
la distribución de sangre que llega desde la placenta
por la vena umbilical. Ésta transporta sangre ricamente oxigenada desde la placenta al feto. El primer órgano en irrigar es el hígado fetal que envía
el 55% de la sangre oxigenada al lóbulo izquierdo,
20% al lóbulo derecho y el 25% restante al corazón
por el seno portal mediante el DV7.
En tales condiciones el atrio derecho recibe
sangre de la vena cava inferior que contiene tanto sangre de bajo como de alto tenor de oxígeno,
éste último aportado por el DV. Las diferencias de
velocidades y de dirección permiten separar la sangre que entra por el atrio derecho (porción terminal de la vena cava inferior) de forma a orientar
de preferencia la sangre oxigenada vía crista dividens (septum secundun rígido) al atrio izquierdo y al
ventrículo izquierdo. Con esta disposición la sangre transportada evita el corazón derecho y la circulación pulmonar. Desde las cavidades izquierdas
pasa a los troncos supraórticos, permitiendo llevar
sangre muy oxigenada al territorio cerebral y a las
coronarias (Fig. 5-18).
El porcentaje de sangre derivada a través del DV
oscila desde un valor aproximado al 30% a las 20
semanas hasta un 20% entre las semanas 30 a 40
del embarazo.9 Sin embargo, en condiciones de hipoxemia el caudal de sangre a través del DV tiende
a mantenerse de manera que la fracción de sangre
proveniente de la vena umbilical que pasa a ser derivada a través del DV, asciende al 70%.
La recomposición de la circulación fetal se efectúa
inmediatamente después del parto. Con los prime-
Fig. 5-18. Representación gráfica de la circulación venosa fetal.
Tomado de Matías A y Montenegro N8.
ros movimientos respiratorios, los pulmones se llenan de aire, se reduce la resistencia pulmonar vascular, aumenta la circulación pulmonar y el canal
arterial se cierra. Después del nacimiento, el flujo
venoso umbilical disminuye drásticamente y, consecuentemente, el flujo del DV y las venas hepáticas
medial e izquierda también son reducidas. El DV
acaba siendo obliterado al final de los tres primeros
meses de vida.
CARACTERÍSTICAS DE LA ONDA
DE VELOCIDAD DE FLUJO (OVF)
La identificación anatómica del DV sobre todo en
etapas tempranas de la gestación, puede objetivarse
en numerosos casos mediante la ecografía bidimensional en modo B con equipos de alta resolución.
Sin embargo el Doppler color facilita su ubicación ya
que su elevada velocidad de flujo es codificada por
el color, lo que realza su visualización aun cuando
sea difícil identificarlo mediante el modo B.
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Finalmente se observa un valle correspondiente
al llenado activo de los ventrículos o contracción
auricular denominada onda a.
TÉCNICA DEL REGISTRO
Fig. 5-19. Componentes normales de la Onda de Velocidad de
Flujo del Ductus Venoso.
Fig. 5-20. Flujo normal del ductus venoso en un feto de 12,2
semanas de gestación.
Mediante el Doppler pulsado el DV muestra una
OVF típica que traduce el ciclo cardiaco (Fig. 5-19
y Fig. 5-20). Se caracteriza por presentar siempre
flujo anterógrado con tres ondas que son controladas esencialmente por diversos factores.
Un primer pico de máxima velocidad, que corresponde a la sístole ventricular llamada onda S,
que tiene relación con el flujo eyectivo del corazón.
Posteriormente, un segundo pico durante la diástole
precoz, llenado pasivo ventricular denominado onda D, corresponde a la disminución de la postcarga
del ventrículo derecho, la cual favorece el llenado
ventricular.
El registro de la OVF del DV puede obtenerse
según dos técnicas clásicamente descritas10. Si el
feto se encuentra situado con el dorso anterior o
posterior se utiliza la técnica sagital, donde el DV
puede ser apreciado en toda su extensión partiendo
del seno portal. Cuando el feto se encuentra con el
dorso a la derecha o a la izquierda, se utiliza la técnica transversal situando el volumen de la muestra
en el borde del seno portal.
Con el fin de obtener una onda adecuada, es fundamental un ángulo de insonación siempre menor
a 30º, como en cualquier vaso que se evalúa mediante esta técnica.
La Fetal Medicine Foundation (FMF) propuso una
nueva técnica de «estandarización» a fin de unificar
los criterios, determinando11:
• Feto en reposo.
• Aumento de la imagen suficiente para que involucre solamente el tórax y el abdomen del feto
en la totalidad de la pantalla.
• Vista medio-sagital derecha ventral del tronco
fetal. Aplicar el Doppler color para demostrar
la vena umbilical, el DV, y el corazón fetal.
• Muestra del Doppler pulsado pequeña (0,5-1 mm)
para evitar contaminación de las venas adyacentes, y se la ubica en la zona del aliasing de color amarillo en la porción por encima del seno
umbilical.
• Ángulo de insonación inferior a 30 grados.
• Filtro de baja frecuencia (50-70 Hz) para permitir visualización de toda la forma de onda.
• Velocidad alta (2-3 cm/s), de modo que las formas de onda se vean muy extendidas, lo que
permite una mejor evaluación de la onda a.
• El tiempo de examen promedio tiene que ser alrededor de 2 minutos.
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Por otra parte, es importante que la OVF del DV
sea registrada en su porción inicial, donde se hallan
las velocidades más altas. Así mismo se debe evitar el registro de la onda cuando se producen movimientos respiratorios fetales, ya que los cambios
de presión intratorácica que se producen durante
los movimientos respiratorios fetales influyen significativamente en la forma de onda de la misma12.
Por otra parte, Maiz y col.13 determinaron que el
número de exploraciones que se requiere como curva de aprendizaje para obtener ondas correctas, es
entre 80 y 100 estudios, además que ello depende
directamente de la experiencia del operador.
VALORES DE REFERENCIA
Fig. 5-21. Valores normales del IPV fetal.
Los valores normales del DV se pueden expresar
como índices de pulsatilidad venoso-IPV (S-a/Vm)
equivalente al índice de pulsatilidad (IP) de los vasos arteriales. Sus valores disminuyen con la edad
gestacional (Fig. 5-21), lo cual es consistente con
la disminución de la postcarga ventricular debido
a una disminución de la resistencia placentaria y a
una mayor capacidad cardíaca.
De igual manera, las alteraciones del DV pueden
ser consideradas como:
• Elevación del IPV sobre el percentil 95.
• Onda a ausente.
• Onda a reversa (Fig. 5-22 y Fig. 5-23).
Fig. 5-22. Componentes de la Onda de Velocidad de Flujo del
Ductus Venoso, con onda a invertida (flujo reverso).
Estas alteraciones en la OVF del DV en la semana 11 a 14 de la gestación pueden ser útiles en
el cribado de cromosomopatías, revelar fetos portadores de cardiopatías congénitas y en las gestaciones gemelares pueden ser predictivas del síndrome
de transfusión feto-fetal grave.
En tanto que durante el segundo o tercer trimestre, pueden ser un signo de descompensación
acidótica de la hipoxia fetal, insuficiencia cardíaca
secundaria a una sobrecarga ventricular derecha,
como por ejemplo estadios terminales de anemia o
miocarditis viral.
Fig. 5-23. Onda a reversa del ductus venoso en un feto de 13,3
semanas.