Seminario Trastornos Afectivos Psiquiatría 2014 CASO CLÍNICO 1 25/03/2014 Datos generales / Varón de 62 años. Cinco hijos de dos matrimonios (3 + 2). Propietario de una empresa, gran capacidad de trabajo y exigencia laboral alta (trabajo administrativo, gestión de recursos humanos, reuniones comerciales, viajes largos y frecuentes, etc.) / Acudió a consulta por encontrarse mal de ánimo en relación con la separación de su esposa Antecedentes (1) • Datos biográficos – Primer hijo del segundo matrimonio de su madre, que se separó de su padre cuando el paciente contaba 3 años. Tras esta separación, el paciente perdió prácticamente el contacto con su padre – Desarrollo temprano, control de esfínteres normal – Escolarización normal sin problemas en la infancia o juventud • A. Familiares – Padres sin patología relevante – Un hermano mayor. Episodio depresivo diagnosticado como depresión reactiva años atrás. Tratado psiquiátricamente durante unos meses. – Sin otros antecedentes psiquiátricos familiares 2 25/03/2014 Antecedentes personales • Episodio depresivo previo 6 años antes. – Diagnosticado como «depresión reactiva a estrés laboral» por el médico de atención primaria que lo trató con un ISRS: – Buena respuesta a las 4 semanas. – Remisión completa a los 3 meses del tratamiento (según los datos aportados por el paciente). Mantuvo la medicación hasta seis meses después de la remisión y luego la retiró. Desde entonces, se había mantenido aparentemente asintomático. • Fumador. • HTA leve en tratamiento con dieta hiposódica desde hacía 4 años. No se le conocían otras enfermedades Personalidad • Carácter extrovertido y, aunque impulsivo y colérico de manera puntual, resultaba socialmente simpático. • Sin signos claros de trastorno de la personalidad. • Creativo y emprendedor, había tenido éxito en su profesión. Mantenía una buena relación con sus hijos y tenía muchos amigos que lo apreciaban. • Gran aficionado a la música, asistía regularmente a conciertos y se mantenía al día en cuanto a novedades musicales comprando discos. 3 25/03/2014 Enfermedad actual (1) / Cuando supo de las relaciones extramatrimoniales de su segunda mujer con uno de sus mejores amigos, se separó de ella de manera decidida y fulminante. Poco después presentó un cuadro brusco de angustia intensa, un sentimiento insoportable de soledad, irritabilidad y rabia contra su ex mujer y el amigo. Esta situación empeoró de forma progresiva Enfermedad actual (2) Pocas semanas después manifestaba: • Aspecto físico descuidado • Se sentía cansado de forma continua (se quedaría en la cama continuamente), había perdido el interés por las cosas cotidianas (no leía el periódico, dejó de acudir a la tertulia de amigos, el contacto con familiares le cansaba, dejó de acudir a conciertos. Presentaba ideas sobrevaloradas de culpa y ruina. Le costaba trabajo concentrarse en tareas más bien simples. Se le venían a la cabeza pensamientos repetitivos y molestos acerca del engaño del que se sentía víctima. El sueño era fragmentado con angustia al despertar, e ideas de muerte. • Pérdida importante del rendimiento laboral. Siguió trabajando en la empresa con mucho esfuerzo y tuvo que delegar funciones: reuniones comerciales, viajes, gestiones críticas • Los fines de semana cocinaba para sus hijos y dejó de hacerlo. Dejó de ir a conciertos y apenas salía si no era para ir a la empresa 4 25/03/2014 TDM. Síntomas • A. Al menos, cinco de los siguientes síntomas simultáneamente durante, al menos, dos semanas (al menos uno de los síntomas debe ser: disminución del ánimo o disminución del interés/placer) 1. Ánimo deprimido 2. Disminución de interés o pérdida de satisfacción con casi todas las actividades (anhedonia) 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pérdida significativa de peso o apetito Trastorno del sueño (insomnio o hipersomnia) Agitación o retardo psicomotor Fatiga o pérdida de energía Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva. Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse; indecisión Pensamiento recurrentes de muerte y suicidio, B. Malestar significativo y deterioro funcional C. No atribuible a sustancia o afección médica Diagnóstico y evolución / Diagnosticado por su médico de atención primaria de depresión reactiva inicia tratamiento con escitalopram (10 mg/día) y bromazepam / A los dos meses no había mejoría significativa, por lo que se añadió al tratamiento maprotilina y se le aconsejó psicoterapia; el paciente buscó por su cuenta una terapia de inspiración psicoanalítica 5 25/03/2014 Evolución (4 meses) (1) / A los cuatro meses habían mejorado la angustia, las ideas sobrevaloradas de ruina y culpa, así como el déficit de atención y concentración / La vida en la familia era mejor, ya que la irritabilidad había disminuido / Aunque sus hijos decían que no se cuidaba como antes, y el paciente manifestaba que le costaba hacerlo, siempre acudía a las consultas impecable / Le costaba trabajo asumir el papel de enfermo y trataba de encontrar una explicación a su estado en cuestiones tales como una alimentación deficiente y otros aspectos relacionados con los hábitos de vida. De esta forma, llegaba a pensar que la falta de hábitos saludables que había desarrollado por la depresión eran la causa de ésta. Evolución (4 meses) (2) / Persistían la anhedonia y la anergia (discretas, pero perceptibles), cierta pérdida de impulso para la actividad, dificultades para dormir con pesadillas ocasionales centradas en la separación y disminución de su habitual sociabilidad. También notaba cierta merma en el rendimiento físico que achacaba a la medicación / Aunque con esfuerzo, era capaz de mantener la rutina de ir al trabajo todos los días. El rendimiento era deficiente, se le contracturaba el cuello cuando pasaba al ordenador más de 30 minutos. Durante esta época, fue a una reunión importante y apreció que se ponía tenso y notaba sudores. Soportaba mal las relaciones sociales / Llegaba muy cansado a casa y los fines de semana los dedicaba a descansar con actividades pasivas como ver la televisión. No iba a conciertos y escuchaba poca música 6 25/03/2014 SÍNTOMAS NO RESUELTOS Checklist de síntomas no resueltos The Harvard National Depression Screening Scale (HANDS) En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido mal por alguno de los siguientes problemas? Nunca Algunos días Más de la mitad de los días Casi todos los días 1. Poco interés o placer en hacer cosas 2. Sentirse «bajo», deprimido, sin esperanza 3. Tener dificultades para dormirse o mantenerse dormido; o dormir demasiado 4. Sentirse cansado o con poca energía 5. Tener poco apetito o comer demasiado 6. Sentirse mal consigo mismo, o haber fallado por no ser capaz de cuidar de usted mismo o su familia 7. Tener problemas para concentrarse en cosas como ver la televisión o leer un periódico 8. Moverse o hablar tan lentamente que la gente lo nota o, por el contrario, estar tan inquieto que tiene que moverse más de lo habitual 9. Pensar que estaría mejor muerto, o pensar en la forma de hacerte daño En caso de que tenga alguno de esos problemas, ¿cuánta dificultad le ha causado en su trabajo, en sus actividades en casa o en sus relaciones con otras personas? Ninguna dificultad Alguna dificultad Mucha dificultad Dificultad extrema Baer L, Jacobs DG, Meszler‐reizes J et al. Development of a brief screening instrument: the HANDS. Psychother Psychosom 2000;69:35‐41. 7 25/03/2014 ¿Con qué frecuencia encuentra usted los siguientes síntomas como expresión residual en un paciente con trastorno depresivo mayor? Problemas de sueño 44% Astenia 44% Ansiedad 31% Síntomas somáticos 30% Tristeza 27% Anhedonia 27% Síntomas cognitivos 25% Irritabilidad 15% Dispareunia 6% Consumo abusivo de alcohol 2% Síntomas residuales: definiciones / DSM‐IV: presencia de ciertos síntomas depresivos sin que se cumplan criterios para la depresión / Frank et al., 1991: el paciente, a pesar de experimentar una mejoría y no cumplir plenamente los criterios sintomáticos de depresión mayor, sigue presentando algo más que síntomas mínimos / Términos similares: ≈ remisión parcial ≈ síntomas subsindrómicos ≈ síntomas no resueltos 8 25/03/2014 FUNCIONALIDAD ¿Cómo mide usted la funcionalidad? 9 25/03/2014 Evaluación de funcionalidad Evaluación de funcionalidad (SOFAS) Código (Nota: Deben utilizarse los códigos intermedios cuando sea posible, p. ej., 45, 68, 72) 100 Actividad superior en un amplio abanico de actividades. 91 90 Actividad buena y efectiva en todas las áreas. 81 80 Ligero deterioro de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., conflictos interpersonales poco frecuentes, retrasos escolares 71 transitorios). 70 Algunas dificultades en la actividad social, laboral o escolar, aunque en líneas generales puede considerarse correcta; el 61 individuo mantiene algunas relaciones interpersonales significativas. 60 Moderadas dificultades en la actividad social, laboral o escolar (p. ej. pocos amigos, conflictos con colegas o colaboradores). 51 50 Seria afectación de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., no tiene amigos, le resulta difícil mantener un empleo). 41 40 Deterioro importante en diversas áreas, por ejemplo, las relaciones laborales, escolares o familiares (p. ej., el hombre deprimido que evita a sus amigos, se muestra negligente con la familia y es incapaz de obtener un empleo; el niño que se 31 pelea frecuentemente con otros más pequeños, se muestra contestatario en casa y fracasa en el colegio). 30 Incapaz de actividad en la mayor parte de las áreas (p. ej., se pasa el día en la cama; no tiene trabajo, casa ni amigos). 21 20 A veces no puede mantener la mínima higiene personal y es incapaz de vivir de forma independiente. 11 10 Incapacidad permanente para mantener la mínima higiene personal. No puede hacer nada sin perjudicarse a sí mismo o a los 1 demás o sin una dosis considerable de apoyo externo (p. ej., cuidado y supervisión de una enfermera). 0 Información inadecuada. 10 25/03/2014 Evolución (1) / El paciente se mantuvo en este estado 7 meses después, cuando, coincidiendo con el inicio de los trámites de divorcio, presentó una reagudización completa de todos los síntomas depresivos narrados al principio, con predominio de angustia intensa / Poco antes del día previsto para la firma del divorcio, el paciente sufrió un infarto agudo de miocardio anteroseptal inferior que requirió su ingreso en un servicio de cardiología y tratamiento hospitalario durante cuatro semanas / Cuando le dieron el alta, fue remitido al psiquiatra, que inicialmente duplicó la dosis del ISRS y le proporcionó un apoyo psicoterapéutico regular Evolución (2) / El resultado de este último tratamiento fue una mejoría notable de la angustia, las rumiaciones, las ideas de culpa y ruina y el resto de los síntomas en pocas semanas, pero persistieron la pérdida de impulso para la actividad, así como anhedonia y anergia discretas / Por ese motivo, el psiquiatra cambió el ISRS por un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina (ISRNS), con el que mejoraron más la anhedonia y la anergia (aunque no llegaron a desaparecer del todo). Como persistía una clara pérdida de impulso, el psiquiatra añadió bupropión al ISRNS. / Tras diez semanas de este tratamiento combinado, el paciente se encontraba libre de síntomas y se sentía subjetivamente recuperado 11 25/03/2014 Desenlace / Un año después seguía tratamiento farmacológico, mantenía controles clínicos regulares, mensuales o bimestrales, y estaba asintomático / En la última consulta, al paciente se le veía tan exultante que el psiquiatra hubo de descartar una hipertimia farmacógena. Pero en la sala de espera aguardaba un factor imprevisto: le acompañaba una novia de la que se confesaba abiertamente enamorado. Después de la consulta, iba a un concierto con ella. Se le veía muy contento. Llevaba unos meses con ella, aunque todavía no había dicho nada a sus hijos PREGUNTAS 12 25/03/2014 Pregunta 1: señalar la opción correcta 1. El paciente estaba en remisión parcial desde la depresión que había sufrido 6 años antes 2. Desde que se inició el último episodio había pasado por períodos de respuesta, pero no había entrado nunca en remisión 3. El último episodio es una clara recaída del que presentó 6 años antes 4. El último episodio no es una recurrencia del que presentó 6 años antes Pregunta 1: señalar la opción correcta 1. El paciente estaba en remisión parcial desde la depresión que había sufrido 6 años antes 2. Desde que se inició el último episodio había pasado por períodos de respuesta, pero no había entrado nunca en remisión 3. El último episodio es una clara recaída del que presentó 6 años antes 4. El último episodio no es una recurrencia del que presentó 6 años antes 13 25/03/2014 Pregunta 2: señalar la opción correcta 1. El último episodio cumpliría criterios de distimia 2. El diagnóstico de remisión parcial requiere la presencia de ansiedad e irritabilidad 3. Los síntomas no resueltos se asocian con frecuencia a disfunción social y alteraciones neurovegetativas 4. Grosso modo, el tratamiento de los síntomas no resueltos por el médico de atención primaria y el psiquiatra fueron siempre adecuados en tiempo y modo Pregunta 2: señalar la opción correcta 1. El último episodio cumpliría criterios de distimia 2. El diagnóstico de remisión parcial requiere la presencia de ansiedad e irritabilidad 3. Los síntomas no resueltos se asocian con frecuencia a disfunción social y alteraciones neurovegetativas 4. Grosso modo, el tratamiento de los síntomas no resueltos por el médico de atención primaria y el psiquiatra fueron siempre adecuados en tiempo y modo 14 25/03/2014 Pregunta 3: señalar la opción correcta 1. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 1,5 de recaída frente a su ausencia 2. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 3 de recaída frente a su ausencia 3. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 5 de recaída frente a su ausencia 4. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 7 de recaída frente a su ausencia Pregunta 3: señalar la opción correcta 1. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 1,5 de recaída frente a su ausencia 2. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 3 de recaída frente a su ausencia 3. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 5 de recaída frente a su ausencia 4. La presencia de síntomas no resueltos tras un episodio depresivo implica un riesgo relativo de 7 de recaída frente a su ausencia 15 25/03/2014 Pregunta 4: señalar la opción correcta 1. La recuperación del paciente facilitó que encontrase novia 2. Encontrar novia facilitó la recuperación del paciente 3. Las opciones 1 y 2 son posibles 4. Las opciones 1 y 2 no son posibles Pregunta 4: señalar la opción correcta 1. La recuperación del paciente facilitó que encontrase novia 2. Encontrar novia facilitó la recuperación del paciente 3. Las opciones 1 y 2 son posibles 4. Las opciones 1 y 2 no son posibles 16 25/03/2014 Motivo de consulta • Mujer de 27 años, casada y sin hijos. Es enfermera en una unidad de salud materno infantil. • Motivo de consulta: – Llevada al hospital por su marido porque estaba muy excitada y verborreica. Después de discutir con su esposo cuatro días antes, se fue de su casa enojada a la iglesia donde permaneció rezando toda la noche. – Cuando regresó a la mañana discutió con el marido y se fue a la casa de su madre donde se perturbó más y más. Estaba muy excitaba, no podía dormir, hablaba casi incesantemente y se negaba a comer. Rezaba fervientemente pero mezclaba palabras, aparentemente sin darse cuenta. Su interminable conversación era especialmente sobre religión y la interrumpía sólo para cantar plegarias en las que acusaba a numerosas personas de pecar y les ordenaba rezar. Su madre llamó al marido y le dijo que él era responsable de ella. Como la paciente se negó a ser tratada, su esposo la trajo al hospital por la fuerza. 17 25/03/2014 Antecedentes • Primer matrimonio a los 21 años. Casada por segunda vez hace 4 años. 7 hermanos sanos. Sin AF de enfermedad mental. Tuvo un accidente de tráfico a los siete años • Interesada en la religión desde siempre • Se integraba adecuadamente con la gente y le era fácil hacer amigos. Era una mujer enérgica y por lo general optimista aunque admitió estar a veces deprimida. No había antecedentes de enfermedad mental en su familia. • A la edad de 22 tuvo un largo episodio de depresión al disolverse su primer matrimonio. Estaba triste e insegura, se retrajo y no quería salir. Tenía dificultad para dormir, se despertaba temprano y se sentía cansada; además no tenía ganas de comer y perdió peso. Datos actuales • Paciente estaba prolijamente vestida. Se la notaba excitada e irritable y gritaba agresivamente. Hablaba demasiado y su conversación era difícil de seguir porque iba demasiado rápido, cambiando de un tema a otro. • Se creía superior a los demás, los que estaban celosos de ella por su voz y belleza. Su inteligencia era superior a la normal y se sentía más fuerte y saludable que nunca. • Se distraía con facilidad, pero estaba totalmente orientada con respecto al tiempo, al espacio y a su persona. No mostraba alteraciones en la memoria u otras funciones cognitivas. 18 25/03/2014 Pruebas complementarias • Los exámenes físico y neurológico, EEG y pruebas de laboratorio, incluyendo las de función tiroidea, eran normales. Diagnóstico • Al ser internada, la paciente hacía dos días que estaba irritable, con humor expansivo y marcada verborrea, hiperactividad, insomnio y aparente grandiosidad aunque no de carácter delirante. No se observaban síntomas psicóticos. No había signos de etiología orgánica ni, en particular, de hipertiroidismo. • No se sospechó consumo de sustancias psicoactivas. • El episodio, por lo tanto, coincide con los criterios sintomatológicos de manía sin síntomas psicóticos • También hubo otro episodio afectivo en el pasado, depresión leve a moderada por lo que el diagnóstico es: • Trastorno bipolar, episodios actual maníaco, sin síntomas psicóticos. 19