TraSTorno DE DESaTEncion E HiPEracTiViDaD

Attention Deficit Disorder with Hyperactivity
Morales Alexis Ariel1,
Dionisio Leandro2
1 Licenciado en Psicología,
Magister en Salud Pública,
Profesor Ayudante de la
Facultad de Psicología –
Universidad Nacional de
Córdoba
2 Médico Psiquiatra, Profesor
Asociado en salud mental de
la Escuela de Salud Publica y
Profesor Adjunto de la Cátedra
de Psiquiatría Facultad de
Ciencias Medicas Universidad
Nacional de Córdoba.
Resumen
El Trastorno de Desatención e Hiperactividad (TDHA) es
posiblemente la patología infantil que más auge ha adquirido
en las dos últimas décadas. Este trastorno es considerado,
en muchos casos, una problemática social, tanto por su
cada vez mayor prevalencia, como por el involucramiento
de distintos sectores en la misma. Ello ha llevado a que
exista una fuerte presión desde la institución escolar y en
algunos casos también de la familia para que esta patología
infantil encuentre una rápida resolución mediante el uso
de psicofármacos. En la actualidad, sin embargo, se ha
puesto en duda los fundamentos científicos que muestran
una prevalencia elevada para este trastorno hasta alcanzar,
en algunos casos, el 20% del total de población infantil.
Ello conlleva a la discusión acerca de si es posible sostener
al TDHA como una entidad diagnóstica independiente, o
si solo se trata de un conjunto de síntomas relativamente
independientes entre sí.
Palabras clave: Trastorno de Déficit de Atención con
Hiperactividad, Prevalencia, diagnóstico
Abstrac
Recibido: 6 de Noviembre
de 2012. Aceptado: 07 de
junio de 2012
The disorder of inattention and hyperactivity is arguably
the child pathology more boom has acquired in the past two
decades, considered in many cases a real social problem, its
Revista de Salud Pública, (XVI) 2: 46-56, jul. 2012
TRASTORNO DE
DESATENCION E
HIPERACTIVIDAD (TDH).
cuestionamientos
acerca de su
diagnóstico y
prevalencia
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Key words: Attention Deficit Disorder with Hyperactivity, Prevalence, diagnosis.
Introducción
47
Morales A, Dionisio L | Trastorno de Desatencion e Hiperactividad (TDH)
El Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDHA) se define básicamente
como un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más
frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo
similar (1).
En la actualidad es la problemática infantil que más relevancia ha ganado, con una
prevalencia estimada entre el 3 al 5%, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de
Enfermedades Mentales en su cuarta versión (DSM IV), hasta casi el 20%, según otros
investigadores.
No solo preocupa esta elevada prevalencia, sino también los costos que implican su
tratamiento; el carácter crónico que posee y los graves perjuicios que conlleva, tanto para
el sujeto que la padece como para los ámbitos en donde se desenvuelve, ya sean estos
académicos, familiares o sociales.
Por otra parte, en disidencia con la opinión histórica, ya no se la considera como
una enfermedad propia de la infancia. La bibliografía reciente (2), afirma que el 60%
de los sujetos que padecieron TDHA en su niñez continúan presentando síntomas en la
vida adulta: alteraciones en la adaptación social, problemas académicos y emocionales
clínicamente significativos.
Si bien conocida desde principios del siglo XX, cuando el pediatra inglés J. Still
propuso el término “defecto del control moral”, recién en la década de los noventa,
adquiere notoriedad, transformándose en una verdadera problemática social. Problemàtica
que involucra tanto a los profesionales vinculados a la salud mental infantil (psicólogos,
neurólogos, pediatras, psicopedagogos), a la institución escolar, como a los medios masivos
de comunicación (3) y las autoridades oficiales (4).
Esto se produjo en un contexto social y científico en donde se conjugaron por lo menos
cuatro factores:
1) La difusión del DSM III, el cual incluía la nueva denominación de “trastorno de
déficit de atención con hiperactividad”, y la atribución diagnóstica en base a parámetros
observacionales que se prestaban a la interpretación y la subjetividad del investigador.
2) La presión de las empresas farmacéuticas que propusieron al metilfenidato como
la solución ideal para esta patología. Representando un negocio multimillonario (5).
3) La imposición desde las instituciones educativas para que todo niño que
presentara algún grado de perturbación fuera prontamente diagnosticado y medicado.
4) La aceptación mayoritaria (6), tanto de la comunidad científica como por la
opinión pública general, de la relación: TDHA – Trastorno neurológico genético –
Metilfenidato. Aceptada la hipótesis de un origen neurológico y el metilfenidato como la
cura para el mismo, se dejaron de lado la discusión sobre los criterios diagnósticos, como
la posible influencia que los factores psicológicos y sociales que podrían estar interviniendo
en este tipo de conductas.
En este contexto no resultó extraño que todo niño que no se ajustara cabalmente a
los parámetros sociales exigidos, estuviera en riesgo de ser catalogado como TDHA, y
Revista de Salud Pública, (XVI) 2: 46-56, jul. 2012
increasing prevalence, both sectors that are involved with regard to the same. This has
led to that there is strong pressure from the school and in some cases also the family so
that this child pathology find a quick resolution through the use of psychoactive drugs.
However, it should be questioned about the scientific foundations who claim a high and
belief so high prevalence for this pathology, reaching almost, in some cases, 20 per cent.
Alternatively, if it is possible to hold to the TDHA as an independent diagnosed entity, or
if it is only a relatively independent symptoms set with each other.
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prontamente medicado. Situación que llevó en 1996 a la National Institute of Mental Health
de los EE.UU a advertir lo siguiente: “muchas cosas pueden producir este comportamiento.
Cualquier cosa, desde miedo crónico hasta ataques leves puede hacer que un niño parezca
demasiado activo, peleador, impulsivo o desatento. Por ejemplo, un niño anteriormente
servicial, que se vuelve demasiado activo, y fácilmente distraído después de la muerte
de uno de sus padres, ésta enfrentándose a un problema emocional, no es TDHA. Una
infección crónica del oído medio también puede hacer que un niño parezca distraído y
no servicial. También lo puede hacer el vivir con miembros de la familia que son abusivos
o adictos. En otros niños, pueden ser la respuesta a situaciones vividas en el aula, que el
trabajo sea demasiado difícil o demasiado fácil, lo cual lleva a que el niño se sienta frustrado
o aburrido” (7).
Analisis
Morales A, Dionisio L | Trastorno de Desatencion e Hiperactividad (TDH)
En este contexto se plantean dos interrogantes: 1) ¿es posible que exista cerca de un
veinte por ciento de la población infantil afectada por esta patología?, o ¿las altas cifras
hacen sospechar que se están incorporando sujetos diferentes?; 2) ¿es posible sostener al
TDHA, como una entidad nosográfica independiente?, o ¿solo es un conjunto de síntomas
agrupados arbitrariamente y que responden a causas etiológicas diferentes y por lo tanto
con pronósticos igualmente divergentes?.
En relación a las cifras propuestas para la prevalencia del TDHA, existe una marcada
divergencia entre las diferentes fuentes bibliográficas. El DSM IV sostiene que esta ronda
el 3 al 5%; Brenton (8) y Bienderman (9)entre el 4 y 12%, para Elia(10) podría establecer
entre 1,7% y el 17,8%, o entre el 8% y el 20%, según otros estudios(11-12). W. Cornejo(13)
realiza una revisión crítica comparando dieciocho trabajos epidemiológicos. De este modo
se observa como las cifras varian desde el 1%, hasta casi alcanzar el 20%.
En Latinoamérica se repite la misma situación. El “Primer Congreso Latinoamericano
de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad”(14) realizado en el año 2007, en la
Ciudad de México, determinó que la prevalencia estimada para esta región sería de 5.29%.
Esto coincide con una serie de estudios hechos en la región: Rohde (15) sobre una cohorte
de 1.013 adolescentes brasileños encontró una prevalencia de 5,8%; Belkis Vidal Martinez
(16) estimó un 7,4% sobre una muestra representativa de 740 niños cubanos en edad
escolar; y Montiel Navas (17) que sobre 1.141 niños marabinos (Venezuela) mostró que el
7.19% estaba afectado por el TDHA. Sin embargo una investigación realizada sobre niños
y adolescentes colombianos (18) arrojó una prevalencia del 20.4% y del 15.8% cuando se
descartaron los sujetos con un coeficiente intelectual menor a 80 puntos.
En la Argentina son pocos los trabajos de investigación al respecto. Se tiene registro
solo de dos, ambos realizados en la Cdad. Autónoma de Buenos Aires. El primero de ellos
pertenece a Rubén Scandar y Mariano Scandar (19), donde sobre una muestra de 216 niños,
entre 4 y 6 años, concurrentes a tres jardines de infantes de estratos sociodemográficos
distintos, se observó que solo el 3.24% de los niños encuestados presentaban TDAH. Los
autores remarcan en este caso, que la baja edad de los sujetos dificultaba la observación
de síntomas de desatención e hiperactividad, lo cual hizo que las cifras obtenidas fueran
menores a las esperadas. El segundo estudio, corresponde a los Drs. Claudio Michanie,
Gabriel Kunst, Daniel Margulies y Aleksandra Yakhkind (20) que sobre una base de 300
niños de clase media y media-baja, atendidos en los hospitales públicos de Capital Federal
y siguiendo los criterios diagnósticos del DSM III R, establecieron que el 9% cumplían con
los parámetros para el TDHA.
El segundo hecho llamativo, aunque no puede establecerse como regla general, es la
tendencia a encontrar cifras cada vez más altas. Baumgaertel (11) en Alemania encontró
una prevalencia del 9.60% siguiendo los criterios del DSM III y del 17,80% siguiendo las
del DSM IV. Wolraichl (21), en los Estados Unidos, postulo que era del 16,10%.
1. Nosografía Usada
En la tabla 1, se puede observar como para el mismo periodo de tiempo, con la
misma población, se alcanzan siempre resultados superiores cuando se usan los criterios
norteamericanos contra los europeos, como lo muestra el estudio realizado por Leung
(22). Al mismo tiempo las ediciones más modernas del DSM arrojan siempre resultados
superiores. Tal como lo muestra el estudio de Baumgaerte (11) en donde existe un aumento
cercano al 100% entre la tercera y la cuarta versión del manual norteamericano.
Tabla 1. Comparación de los criterios diagnósticos en las diversas clasificaciones (17).
País
Año
Nosología
Edades
Prevalencia
Esser, et al (23).
Alemania
1990
ICD9
8 años
4,20%
Pelham, et al (24).
EE.UU
1992
DSM III R
8.º grado
7,10%
Gallucci, et al (25).
Italia
1993
DSM III
R 4.º grado
3,90%
Baumgaertel, et al Alemania
(11).
1995
DSM III
DSM IV
5 a 12
5 a 12
9,60%
17,80%
Leung, et al (23).
Hong Kong
1996
DSM III
DSM III R
ICD10
1º grado
1º grado
1º grado
6,10%
8,90%
0,78%
Verhulst, et al (26).
Holanda
1997
DSM III
R 13 a 18
7,90%
L.Eddy, J.(27)
E s p a ñ a – 1997
Barcelona
DSM IV
7-8 años
5.7 a 9.8%
Wolraich, et al (28).
EE.UU.
1998
DSM IV
5º grado
16,10%
Pineda, et al (29).
Colombia
2001
DSM IV
4 a 17 años
17,10%
J.W. Cornejo (30)
Venezuela
2005
DSM IV
4 a 17 años
20,4%
15.86 %con CI 80
puntos o más
Si se observa la tabla 2, propuesta por Roselló (31) es notorio como el DSM ha ido
incorporando diversos ámbitos de la conducta a un mismo cuadro nosográfico. Lo cual
implica que cada vez un mayor número de sujetos pueden ser incorporados al diagnóstico.
En el DSM II, el trastorno solo implica un exceso motor, en el DSM III a lo anterior se le ha
incluido la desatención y la impulsividad, el DSM III R y DSM IV por su parte equipararon
los tres tipos de síntomas.
Tabla 2. Comparación de los criterios diagnósticos en las diversas clasificaciones.
DSM-II
(1968)
DSM-III (1980)
DSM-III-R (1987)
DSM-IV (1994)
Etiqueta
diagnóstica
Reacción
ADD
ADHD trastorno
por déficit de
atención
ADHD trastorno
por déficit de
atención con
hiperactividad
ADHD Trastorno por
déficit de atención/
hiperactividad
Síntomas
principales
Exceso de
actividad
motora
Síntomas de
falta de atención
e impulsividad,
hiperactividad
Semejanzas entre
hiperactividad e
impulsividad
Subtipos
Falta de atención
e hiperactividad
más impulsividad
ADHD +H
ADHA -H
Desatento
Hiperactivo – impulsivo
Tipo combinado
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Morales A, Dionisio L | Trastorno de Desatencion e Hiperactividad (TDH)
Estudio
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Estos dos hechos: las altas cifras encontradas y la divergencia existente entre las diferentes
investigaciones puede deberse a tres grandes factores: las modificaciones en la nosografía
usada, el origen de los datos y errores en el diagnóstico.
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2. Origen de los datos
Morales A, Dionisio L | Trastorno de Desatencion e Hiperactividad (TDH)
Otro motivo importante para esta variación de prevalencia es la fuente de información
usada para el diagnóstico. La mayoría de las investigaciones (17-18-19-20-28-32) recurren
a diferentes cuestionarios, siendo el más conocido y aplicado el Test de Conners, que debe
de ser respondido por padres o maestros, en forma individual o conjunta.
Los resultados muestran diferencias significativas entre uno y otro grupo (33-34-35).
Una investigación cuyo objeto fue determinar el factor genético del TDHA, observó una alta
variabilidad en los resultados, siendo los maestros los que evaluaban más gravemente las
conductas infantiles en relación con el grupo de padres que lo hacían en menor medida (36).
Ello es explicable por las diferencias en las condiciones en que se desenvuelve la
actividad docente. En un estudio norteamericano (36) se determino que factores externos
como la edad y la raza del profesor, la pertenencia a un grupo social mayoritario, o que
el colegio fuera público, la ubicación geográfica o si se regía por un estricto sistema de
rendición de cuentas a la comunidad1; aumentaban la posibilidad de que un niño fuera
catalogado como hiperactivo.
Sin embargo, aunque se considera y se incluye dentro de la metodología las variaciones
inter-observadores, no se considera su capacidad, ni imparcialidad para realizar una
evaluación psiquiátrica en base a un cuestionario. Si se da crédito al National Institute of
Mental Health de los EE.UU (7), quien advierte sobre la influencia del medio ambiente
en la psicopatología infantil, debiendo expresarse que tanto maestros como padres no
están en condiciones de evaluar las conductas de los niños a su cargo, ya que las mismas
pueden ser reactivas al propio comportamiento de estos y no solo a la presencia de un
trastorno como el TDHA.
La tendencia general a minimizar la influencia familiar y social en el TDHA tiene dos
consecuencias inmediatas. La primera de ellas, es que se considera a padres y maestros
como fuentes objetivas y fiables; las segunda, es que no se investiga las condiciones sociales
y familiares en las cuales se desenvuelven los niños evaluados. De tal manera que se ignora
si viven en ámbitos de extrema pobreza, con situaciones de violencia, de crisis familiar o
son objeto de algún tipo de abusos. Como se mostró en un número considerable de trabajos
(37-38-39-40), variables como la salud mental materna, la presencia de crisis familiares,
divorcio o abuso intrafamiliar son altamente relevantes para la presencia del TDHA. Por
consiguiente no es plausible pensar que padres y maestros sean fuentes imparciales y
objetivas como para tomar sus observaciones sin los debidos recaudos. Cabe agregar que
son pocos los estudios que incluyen la evaluación de un profesional entrenado que valore
independientemente al niño y a su contexto (13).
3. Errores diagnósticos
El DSM IV, postula que un sujeto será catalogado como TDHA, siempre y cuando «los
síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un
trastorno de la personalidad)» (41).
Esta claro que un niño con depresión o con un trastorno de ansiedad verá afectada su
capacidad de rendimiento y se mostrará apático e incurrirá en descuidos o desatenciones
como las atribuidas al TDHA. O que un niño con características maníacas estará
continuamente en movimiento y su conducta aparecerá
como excesiva a los ojos del adulto. El DSM IV establece
1 “School performance
accountability”: sistema de
que para que los síntomas de desatención, hiperactividad o
evaluación de la calidad
impulsividad sean atribuidos al TDHA, estos «no se explican
educativa por el cual los
mejor por la presencia de otro trastorno mental» (1). O sea, deben
colegios están obligados
a brindar diferentes datos
de haberse descartado previamente estos diagnósticos para
sobre el tipo y la calidad de
entonces establecer que se está ante dicha patología.
los servicios que brindan.
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Morales A, Dionisio L | Trastorno de Desatencion e Hiperactividad (TDH)
Más allá de los errores metodológicos en que han incurrido la mayoría de las
investigaciones sobre prevalencia del TDHA, hay que analizar las dificultades propias que
ofrece el diagnóstico tal como ha sido establecido por el DSM IV.
La primera de ellas, es que al mismo tiempo que el DSM IV propone una serie de
indicadores fácilmente identificables por el observador, no se requiere ningún grado de
interpretación, entrenamiento, o formación por parte de este. Introduce, de esta manera
un criterio sumamente lábil para la adjudicación diagnóstica, ya que reposa exclusivamente
en el mero carácter de “exceso”. Lo que en los criterios propuestos por el DSM IV esta
señalado por el carácter de “a menudo” para la frecuencia en que un niño debe de incurrir
en determinado tipo de conductas. Dando lugar a que sea el adulto, desde su propia
subjetividad, el que valore como exageradas o no, estas manifestaciones.
Ningún parámetro propuestos por el TDHA está ausente de la vida normal del niño.
Es condición de la infancia un grado de conducta motriz mucho mayor a cualquier otra
etapa de la vida, un grado menor de atención y una aplicación de la misma no siempre
acorde a los requerimientos sociales, y por supuesto, un menor control de los impulsos.
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Pero ninguno de los estudios recogidos hasta el momento considera esta posibilidad. Lo
cual puede hacerse una vez que el sujeto ha sido sometido a un psicodiagnóstico completo
y no a un cuestionario como el Test de Conners, que solo es un modo de cuantificar una
observación. Los trabajos de Michanie (20) y Cornejo (31) incluyen la evaluación de
psicólogos y psiquiatras, pero solo el primero considera esta salvaguarda del DSM IV.
Hay pocos investigadores que indaguen sobre la existencia de otros diagnósticos
colindantes con el TDHA. Una interesante excepción lo constituye el trabajo realizado por
J. C. Martínez (42), quien mostró como un conjunto de pacientes infantiles diagnosticados
como Trastorno Bipolar según la escala de YMRS (Young Mania Rating Scale) cumplían
igualmente con todos los requisitos planteados por la escala de Conners para el TDHA; lo
cual lo llevaba a concluir que: “la escala o test de Conners, utilizado de modo universal por los
profesores para derivar sus alumnos “problema” a psicólogos, neurólogos o psiquiatras, no permiten
discriminar entre TB (Trastorno Bipolar) y DAH (Trastorno de Desatención e Hiperactividad), lo
que se traduce en errores diagnósticos, principalmente cuando el médico se basa en dicha escala
evaluativa y en una entrevista poco rigurosa en la búsqueda de sintomatología afectiva eufórica
e irritable”.
No se tiene conocimiento que un estudio similar se haya realizado, contrastando el
TDHA y los Trastornos de Ansiedad, los cuales representan del 20 al 25% de la comorbilidad
de este último. Pero si se considera los síntomas establecidos para el Trastorno por Ansiedad
Generalizada (1), uno de los más asociados al TDHA (32-43), se verá la concordancia entre
los síntomas: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fácil, dificultad para concentrarse o
tener la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño, dificultad
para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador. Lo
mismo podría afirmarse para otros trastornos de ansiedad, como “el Trastorno por Stress
agudo”, o el “Trastorno por Stress post-traumático”.
En la bibliografía consultada, las investigaciones realizadas sobre población general,
basadas en cuestionarios como el Test de Conners, no suelen considerar esta salvaguarda,
lo cual hace que incluyan dentro del TDHA, a niños con una sintomatología similar pero
que responden a otro tipo de trastornos.
Como plantea Cardo (33): “aunque sólo sea por lógica estadística, si se afirma que un
17% de la población infantil y juvenil presenta un determinado trastorno, cabe esperar que se
hayan incluído como casos patológicos numerosos sujetos que realmente pertenecen al espectro
de la normalidad. Bastantes de los niños etiquetados en los estudios epidemiológicos como TDAH
pueden ser capaces de afrontar de forma aceptable los aprendizajes, las relaciones sociales y la
aceptación personal, de modo que sus recursos intelectuales, personales, familiares, sociales y
educativos son suficientes”.
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Morales A, Dionisio L | Trastorno de Desatencion e Hiperactividad (TDH)
La única particularidad del TDHA es la exageración de estos rasgos típicos.
Se podría eliminar esta ambigüedad del diagnóstico cuantificando el número de veces
que un sujeto debe de incurrir en determinada conducta para ser diagnosticado como
TDHA. Sin embargo algunos autores han planteado que la hiperactividad no solo tiene que
representar una diferencia cuantitativa sino también cualitativa con la conducta normal.
Taylor (44) por ejemplo, diferencia la sobreactividad, de la hiperactividad y de la
hipercinesia. La sobreactividad refiere a una cantidad excesiva de movimientos pero
dentro de lo normal; incluye un grupo heterogéneo de niños, no tiene límites lógicos y no
es necesariamente un problema o un síntoma ya que un niño sobreactivo puede poseer una
capacidad de concentración normal. La hiperactividad en cambio, es un tipo de conducta
innecesaria, desorganizada y caótica, caracterizada por la combinación de inquietud y falta
de atención a un nivel impropio para la edad. Y por último, la hipercinesia, presenta un
mayor grado de alteración que sus predecesoras, ya que es estructurada y sindrómica, y
representa serias dificultades para desarrollo evolutivo del sujeto. Barbosa (22), a su vez,
aclara que cuando hablamos de hiperactividad en realidad nos estamos refiriendo a la
hipercinesia y no a la hiperactividad.
Estas diferenciaciones permiten separar a los sujetos particularmente activos o
movedizos (sobreactividad) pero que responden a una personalidad normal; de aquellos
que presentan una conducta motriz desacorde con la edad e innecesaria como los afectados
por trastornos de ansiedad o del estado de ánimo. Los que a su vez, se distinguen de los
hipercinéticos donde prima la desorganización y se entrelaza con dificultades mayores en
el desarrollo evolutivo no siendo la conducta, en este caso, un efecto secundario de otro
tipo de patología.
Jaime Tallis (6), por su parte, marca un hecho evidente pero significativo clínicamente:
los niños hiperactivos suelen no terminar nunca ninguna tarea, consistiendo su actividad en
desplazarse sin ningún plan coordinado de acción. Por lo cual, plantea el autor, convendría
más hablar de hipermotilidad y no de hiperactividad. Esto distingue la conducta de
un niño que no puede permanecer quieto pero que realiza actividades organizadas, con
principio y fin. Lo cual puede ser o no, un indicador de una patología subyacente pero
que será diferente de aquel donde prima un comportamiento caótico y desorganizado.
Otro punto cuestionable aparece cuando se observa la alta y amplia comorbilidad
relacionada a esta patología, lo cual hace que el TDHA sin ningún tipo de patología
comorbile, sea más un hecho aislado que la norma. Esto obliga a plantear el interrogante
de si es el TDHA una entidad nosográfica independiente.
Villalobos (45) entre otros, defiende la independencia del TDHA diciendo: «La
controversia sobre si la hiperactividad es un constructo con entidad propia o si, en realidad, se
trata de un conjunto de síntomas que forman parte de otras entidades psicopatológicas, ha sido
resuelta por un importante grupo de autores que acreditan la asociación de TDAH con otros
diagnósticos comórbidos, con independencia sindrómica (Hinshaw, 1987; Kaliaperumal, Khalilian
y Channabasavanna, 1994), considerando que son las propias características del TDAH las que
incrementan la posibilidad de padecer otras alteraciones en el área de la salud mental».
El argumento de Villalobos puede ser atendible para la alta comorbilidad que existe
entre el TDHA y los trastornos de aprendizaje, disociales u otros. Pero en el caso de los
trastornos bipolares (43) o los trastornos de ansiedad, claramente la sintomatología se
superpone. Bien puede considerarse que la hiperactividad o la desatención son un síntoma
de trastornos más amplios2 , Cardo (33) en este punto remarca que: «Los trastornos del
2 El DSM IV también plantea «En todos estos trastornos (en los trastornos de ansiedad), los síntomas de
desatención tienen típicamente un inicio posterior a los 7 años de edad, y en general la historia infantil
de adaptación escolar no se caracteriza por comportamiento perturbador o por quejas de los maestros
concernientes a un comportamiento desatento, hiperactivo o impulsivo.» Pero el DSM IV olvida, lo que
es un dato obvio para los psicólogos infantiles y la mayoría de los pediatras, es que la ansiedad si está
presente como manifestación mucho antes del séptimo año, y que inclusive la angustia del 8vo. mes es
un indicador de un desarrollo psíquico normal.
Con relación a las altas y variables cifras sobre la prevalencia, se puede afirmar que
responde a: 1) las modificaciones en la nosografía usada especialmente, tales como el uso
de los DSM que en sus versiones más modernas ha ido incorporando diferentes ámbitos de
la conducta bajo una misma categoría; 2) el origen cuestionables de los datos, que supone
que cuestionarios aplicados por padres y maestros son fuentes objetivas y confiables para
realizar un diagnóstico sobre la salud mental infantil; y 3) los errores en el diagnóstico,
que desconocen que antes de diagnosticar TDH es necesario descartar toda una serie de
patologías infantiles propuesta por el DSM IV. Esto hace suponer que la alta frecuencia de
niños con TDHA hallada por numerosas investigaciones se encuentra más vinculado al
método de evaluación y diagnóstico, que ha una incidencia real de la enfermedad.
Con relación al diagnóstico mismo, este está sujeto a por lo menos tres críticas
fundamentales. La primera de ellas es que introduce un criterio sumamente lábil para la
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Conclusiones
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desarrollo se diagnostican en función de criterios dimensionales y, por tanto, tienen unos
límites poco definidos y que frecuentemente se solapan. En este sentido, Spencer hizo
una revisión muy amplia de los aspectos de comorbilidad que afectan al TDAH, y el autor
concluye que el trastorno, más que una entidad homogénea, es un ‘grupo de condiciones
con factores etiológicos y de riesgo potencialmente diferentes y distintos resultados finales’»
Si bien el DSM IV plantea que deben de descartarse otros diagnósticos antes de
establecerse la presencia del TDHA (trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, de
personalidad, del desarrollo, entre otros), no le quita ambigüedad al diagnóstico. Ya
que no hay ningún rasgo patognomónico de la enfermedad. Resulta difícil determinar
en qué momento del diagnóstico es factible descartar, prácticamente, toda la gama de la
psicopatología infantil, para concluir que se está frente a un TDHA.
La tercera de las críticas que se le puede realizar a este diagnóstico radica en el mero
carácter descriptivo de los fenómenos, unificando tres rasgos distintos: la desatención, la
hiperactividad y la impulsividad. Desde una concepción dinámica del psiquismo estas
tres sintomatologías no tienen porque remitir a una causa común. Desde un punto de
vista clínico tampoco son manifestaciones patológicas equiparables. La hiperactividad es
generalmente la expresión de un psiquismo mucho más desorganizado, con mayores cuotas
de malestar, mientras que la desatención puede deberse a estados de ánimo totalmente
normales, como lo es el duelo, el desgano, la falta de interés, entre otros posibles. Lo
mismo puede afirmarse acerca de la impulsividad. No hay nada que exprese que un niño
impulsivo tiene que ser necesariamente hiperactivo o desatento. Son múltiples igualmente
las razones por la cual un niño puede manifestar esta característica; desde la falta de límites
en el hogar, o como manifestación de diversas patologías psíquicas.
Se puede encontrar esta misma crítica en el Código Internacional de Enfermedades
Mentales (CIE 10): “este término (hiperactividad) no se utiliza aquí porque implica un
conocimiento de procesos psicológicos del que se carece y llevaría a incluir a niños con
preocupaciones ansiosas, apáticos y soñadores, cuyos problemas son probablemente de
diferente naturaleza. No obstante, está claro que desde el punto de vista del comportamiento,
el déficit de atención constituye un rasgo central de estos síndromes hipercinéticos” (45).
Numerosos investigadores afirman el origen neurológico genético de este trastorno, y
señalan que tanto la desatención, la hiperactividad, como la impulsividad se encuentra en
las mismas zonas neuronales. Sin embargo, se parte del error de suponer que un síntoma
puede tener una sola causa determinante. La norma, tanto en el plano biológico, como
psicològico o social expresa que un síntoma es la expresión de un sin número de causas
posibles. No aplicar esta norma ha hecho que se multipliquen las hipótesis sobre la etiología
del trastorno intentando dar cuenta de un universo fragmentario, como si fuera uniforme.
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adjudicación diagnóstica, en tanto reposa en el mero carácter de exceso de una conducta
típicamente infantil. La segunda es que si bien el DSM IV afirma que se debe considerar
previamente toda una serie de trastornos psíquicos infantiles, no hay momento alguno en
que el profesional pueda decir que se ha descartado toda la gama de patologías posibles.
Más aún si se considera que no existe elemento patognomónico del TDHA. Lo cual lo
hace la última opción cuando no se ha podido ubicar a un sujeto dentro del resto de
la nosografía propuesta. Más grave aún es que de esta manera, lo vuelve un trastorno
absolutamente inespecífico. Por último el diagnostico tiene solo un carácter descriptivo,
unificando en forma arbitraria tres aspectos distintos de la conducta como si remitieran a
una única causa común.
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