Colegio Santa Teresa Anamnesis Estimados padres y encargados de familia: Las respuestas que brinden a continuación, le permiten al personal de la institución conocer el entorno familiar y social del estudiante, por lo que les solicitamos, respetuosamente, brindar con claridad cada dato; pues, estos gozan de confidencialidad y serán empleados para beneficio del estudiante. I. Ficha de identificación Nombre completo del (de la) estudiante: ______________________________________________________. Edad: _______________________________. Fecha de nacimiento: _____________________________. Nacionalidad: ____________________. Teléfono: ___________________. Celular: __________________. Dirección: ____________________________________________________________________________________. Nombre (s) de la (s) persona (s) a cargo: _______________________________________________________. En caso de emergencia llamar a: ______________________, al número telefónico: _________________. Institución a la que asistió antes de ingresar al Colegio Santa Teresa: ____________________________. II. Datos del grupo familia Su grupo familiar, se encuentra integrado por: ( ) padre ( ) madre ( ) hermanos ( ) tíos ( ) primos ( ) abuelos Otros: ____________________________________________. 2.1 Datos de la madre Nombre: _____________________________________________________________. Edad: _________________. Cédula: _______________________. Religión: _____________________. Estado civil: ___________________. Estudios cursados: ____________________________________. Ocupación: _____________________________. Lugar de trabajo: _____________________________________. Horario laboral: _________________________. Teléfono: __________________. Celular: __________________. Correo electrónico: _____________________. 2.2 Datos del padre Nombre: _____________________________________________________________. Edad: _________________. Cédula: _______________________. Religión: _____________________. Estado civil: ___________________. Estudios cursados: ____________________________________. Ocupación: _____________________________. Lugar de trabajo: _____________________________________. Horario laboral: _________________________. Teléfono: __________________. Celular: __________________. Correo electrónico: _____________________. 2.3 Datos de hermanos (a) Nombre: _________________________________________________________. Edad: _______________________. Institución educativa a la que asiste: ______________________________. Grado: ______________________. Nombre: _________________________________________________________. Edad: _______________________. Institución educativa a la que asiste: ______________________________. Grado: ______________________. Nombre: _________________________________________________________. Edad: _______________________. Institución educativa a la que asiste: ______________________________. Grado: ______________________. Colegio Santa Teresa Anamnesis 2.4 Otros datos Según el nacimiento, es : ( ) el primer hijo ( ) el segundo hijo ( ) el tercer hijo Otro: ________________________________________________________________. ¿Hay en la familia algún miembro que influya en él (ella)? _____________________________________. ¿Quién lo recibe y con quién permanece en las tardes? _______________________________________. ¿Con quién realiza tareas? ____________________________________________________________________. ¿Está asistiendo donde algún especialista o terapia?____________________________________________. Asiste a actividades o talleres en la tarde: ______________________________________________________. 2.5 Antecedentes familiares En la familia, hay o hubo retardo mental: En la familia, hay o hubo problemas visuales: En la familia, hay o hubo problemas auditivos: En la familia, hay o hubo problemas de alcohol: Existen problemas familiares en el hogar: En la familia, hay o hubo problemas de aprendizaje: ( ( ( ( ( ( Maternal ) SÍ ( ) SÍ ( ) SÍ ( ) SÍ ( ) SÍ ( ) SÍ ( ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO ( ( ( ( ( ( Paternal ) SÍ ( ) SÍ ( ) SÍ ( ) SÍ ( ) SÍ ( ) SÍ ( ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO Otros: __________________________________________________________________________________________. III. Sobre el juego y la recreación ¿Qué le gusta jugar? __________________________________________________________________________. ¿Guarda sus juguetes? ( ) SÍ ( ) NO ¿Tiene un sitio para los juguetes? ( ) SÍ ( ) NO ¿Le gusta jugar solo? ( ) SÍ ( ) NO ¿Con quién juega? __________________________________. ¿Qué clases de juegos le gustan más? _________________________________________________________. Cuales programas de TV le gusta observar? ___________________________________________________. Número de horas de uso de los dispositivos electrónicos ________________________________________. IV. Alimentación ¿Come el niño con la familia? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuándo? ___________________________________. ¿Tiene buen apetito? ( ) SÍ ( ) NO ¿Come entre horas? _______________________________. ¿En sensible o alérgico a algún alimento? ( ) SÍ ( ) NO ¿A cuál? _________________________. ¿Existe algún otro problema relacionado con la alimentación? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? _________________________. ¿Su alimentación es saludable? ( ) SÍ ( ) NO ¿Por qué? ___________________________________. V. Conducta al dormir ¿A qué hora se acuesta? ____________________ ¿Se despierta durante la noche? ( ) SÍ ( ) NO ¿Tiene alguna costumbre especial al acostarse? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? ____________________. ¿Comparte la habitación? ( ) SÍ ( ) NO ¿Con quién? ___________________________________. ¿Comparte la cama? ( ) SÍ ( ) NO ¿Con quién? _______________________________________. ¿Tiene algún problema relacionado con el sueño? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? ___________________. ¿Habla de noche? ( ) SÍ ( ) NO ¿Tiene pesadillas? ( ) SÍ ( ) NO Colegio Santa Teresa Anamnesis VI. Sobre el parto ¿Se trató de un embarazo deseado? ( ) SÍ ( ) NO Edad de la madre, durante el embarazo: ______________________________________________________. Tiempo de embarazo: _________________________________________________________________________. ¿Hubo abortos anteriores a este niño? ( ) SÍ ( ) NO ¿Dónde llevó a cabo el parto? ________________________________________________________________. Durante el parto: ¿Hubo empleo de fórceps? ( ) SÍ ( ) NO ¿Nació por cesárea? ( ) SÍ ( ) NO ¿Nació de forma natural? ( ) SÍ ( ) NO ¿El niño lloró, enseguida, al nacer? ( ) SÍ ( ) NO ¿Fue un niño (a) prematuro (a)? ( ) SÍ ( ) NO Resultado del Apgar: __________________________________________________________________________. VII. Desarrollo físico-psíquico ¿El (la) niño (a) posee dificultad para controlar las esfínteres? ( ) SÍ ( ) NO ( ) De día ( ) De noche ¿Necesita ayuda para ir al baño? ( ) SÍ ( )NO En este caso, ¿sabe pedir ayuda? ( )SÍ ( ) NO ¿Posee algún problema físico, notable? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? _____________________________. Utiliza: ( ) Anteojos recetados. ( ) Zapatos ortopédicos. ( ) Plantillas correctoras. ¿Padeció alguna enfermedad? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? ____________________________________. ¿Ha convulsionado? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál fue el motivo? _________________________________. ¿Ha estado hospitalizado? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál fue el motivo? _____________________________. Describa su actual estado de salud: ___________________________________________________________. ¿Está en tratamiento médico? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál es el motivo? __________________________. ¿Dónde recibe el tratamiento? ________________________________. ¿Tardó en hablar? ( ) SÍ ( ) NO ¿Tardó en caminar? ( ) SÍ ( ) NO ¿A qué edad pronunció sus primeras palabras? ________________________________________________. ¿Posee alguna deficiencia en el habla? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál? ____________________________. En su comunicación: ( ) Es callado (a). ( ) Es conversador (a) ( ) Posee dificultades. Se expresa mediante: ( ) Gestos. ( ) Sonidos. ( ) Gritos. ( ) Palabras. ( ) Frases. ( ) Oraciones. VIII. Comportamiento General Describa las características principales de su hijo ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ¿Qué situaciones generan conflictos entre familiares, en relación con el (la) niño (a)? ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________. ¿Qué clase de medidas de disciplina se emplean, en situaciones conflictivas? ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________. Colegio Santa Teresa Anamnesis IX. Educación Sexual ¿Tiene información sobre educación sexual? ( ) SÍ ( ) NO ¿Qué tipo? ______________________. ¿Hace preguntas sobre el tema? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuáles? _____________________________________. ¿Las preguntas fueron respondidas? ( ) SÍ ( ) NO ¿Por quién? ________________________________. ¿Qué problemas han tenido, en relación con el tema? _________________________________________. ¿Le interesa que, en la escuela, se traten temas de educación sexual en charlas con los padres o encargados? ( ) SÍ ( ) NO. Comentarios adicionales que desee hacer: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________