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ANAMNESIS PRIMARIA
PROCEDIMIENTO DE
SEGUIMIENTO AL
ESTUDIANTE
VERSIÓN: 03
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En el siguiente espacio haga por favor una descripción de su hijo(a):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre del niño(a): _____________________________________ Edad: _________

Fecha y Lugar de Nacimiento: ____________________________________________

Dirección: __________________________________ Teléfono: _________________

Nombre de la madre: _________________________________ Edad: ____________

Ocupación: _________________________________ Teléfono: _________________

Nombre del padre: ____________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _________________________________ Teléfono: _________________

Estado civil de los padres: _______________________________________________

Número de hijos: _____________

Nombres y edades: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________

¿Los padres del niño(a) han estado de acuerdo en las pautas de crianza utilizadas
para su educación?
Siempre ____ Casi siempre ___ Algunas veces ___ Casi nunca ____ Nunca ____

¿Cómo es la relación del niño(a) con los miembros de la familia?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

¿Ha existido alguna situación concreta en la familia que, en su opinión, haya
podido afectar a su hijo(a)? No ____ Si _____ ¿Cuál?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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ANTECEDENTES EVOLUTIVOS:
A. DATOS DEL EMBARAZO

Enfermedades o accidentes sufridos durante el embarazo:
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Medicamentos ingeridos durante el embarazo:
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Estado emocional de la madre durante el embarazo:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Otros datos:
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
B. DATOS DEL PARTO

Marque con una x la casilla correspondiente:
A término
Cesárea
Inducido
Parto Natural
Podálico
Fórceps
Cefálico
Prematuro
# semanas

Peso al nacer: _______ Talla: _______ ¿Lloró? Sí ___ No ___ Factor RH ____

Otros datos:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
C. DESARROLLO:
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
Lactancia natural hasta: _________________________________________________

Lactancia artificial hasta: ________________________________________________

¿El niño(a) presentó dificultades para succionar? Sí ____ No ____

Evolución del sueño:
Normal ___ con alteraciones ___

Evolución del peso:
Normal ___ Inferior a su edad ___ Superior___

Evolución de la talla:
Normal ___ Inferior a su edad ___ Superior ___

Alimentación:
Normal sin dificultades ___ Con dificultades ___ ¿Cuáles?
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Marque con una A: Adecuado para la edad y con una D: Por debajo de lo esperado
para la edad.
Sostuvo la cabeza
Caminó
Sonrió
Primeras palabras con sentido
Se sentó
Primeras frases con sentido
Gateó
Habló con claridad
Se paró
Controló esfínteres - Micción
Dio los primeros pasos
Defecación

Otros datos
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONDICIONES DE SALUD
A. ANTECEDENTES FAMILIARES
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En la familia del padre o de la madre se han presentado algún tipo de:
SI
NO
¿Quién?
Enfermedad congénita
Retardo mental
Sordera
Retardo en el desarrollo del lenguaje
Dificultad para aprender
Hiperactividad
Enfermedad de tipo emocional
Enfermedad de origen neurológico
Por favor haga una breve descripción:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
B. DATOS DEL NIÑO(A)

¿Presenta alguna deficiencia motriz? Sí ___ No ___
Por favor haga una breve descripción e indique las causas si las conoce:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Su nivel de visión ha sido controlado? No___ Si ___ ¿Cuándo? ______________

Indique si presenta alguna de las siguientes características:
SI
ERRORES DE
 Miopía
REFRACCION
 Hipermetropía
 Astigmatismo
DIFICULTADES BINOCULARES
NO
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
Su nivel de audición ha sido controlado? No ___ Sí ___ ¿Cuándo? ___________

¿Presenta alguna deficiencia a nivel de audición? No ___ Sí ___ Especifique:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

El niño(a) ha sufrido otras enfermedades?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Marque con una X el tipo de tratamiento recibido por el niño(a):
Tipo de Tratamiento
Terapia Ocupacional
Sí
No
Fecha de Inicio
Día
Mes
Año
Hasta
Día
Mes
Año
Psicología
Psiquiatría
Neurología
Terapia de Lenguaje
Otro, ¿Cuál?
Por favor especifique:

Motivo: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________

Terapeuta:__________________________________________________________

Evolución: __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Intensidad semanal: __________________________________________________

Medicamentos tomados: _______________________________________________

Pronóstico: __________________________________________________________
___________________________________________________________________
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C. RUTINAS

¿Generalmente se acuesta a la misma hora? Sí ___ No ___ ¿Cuál? _______________

¿Concilia fácilmente el sueño?
Siempre _____ Casi siempre ____ A veces ___ Casi Nunca _____ Nunca ____

¿Se despierta en la noche? No ________

¿Qué hace cuándo se despierta? _________________________________________

¿Le cuesta demasiado trabajo levantarse en las mañanas?
Sí ______
¿Cuántas veces? _________
Siempre _____ Casi siempre ____ A veces ___ Casi Nunca _____ Nunca ____

¿Tiene pesadillas?
Siempre _____ Casi siempre ____ A veces ___ Casi Nunca _____ Nunca ____
¿Qué hace? ___________________________________________________________
____________________________________________________________________

¿Vuelve a conciliar el sueño fácilmente después de una pesadilla?
Si ______ No ______
A veces _____

¿Es sonámbulo(a)? Si _____ No _____

¿comparte la habitación? No ___ Si ___ ¿Con quién?__________________________

¿Comparte la cama? No ____ Si ____ ¿Con quién? ___________________________

¿Se cambia de cama?
Nunca _____
Casi nunca _____
A menudo _____
Casi todos los días_____
¿Por qué? ____________________________________________________________

¿Comparte
los
juguetes
o
sus
pertenencias?
No___
Sí___
¿Con
quién?
_____________________________________________________________________

¿Se viste solo? ___ ¿con ayuda?___ ¿De quién?______________________________

Velocidad para vestirse: Lenta ______ Normal _______ Rápida __________

¿Cómo es su apetito? Bueno _______ Regular ________

¿Come generalmente en el mismo lugar y a la misma hora? Sí___ No___ ¿Por
Malo _______
qué?_________________________________________________________________

Velocidad para comer: Lenta ___ Normal ___ Rápida ____
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
¿Come solo? ___
¿Con ayuda? ___
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¿De quién? ________________________
_____________________________________________________________________

¿Come de todo? Sí ___ No ___ Especifique:
_____________________________________________________________________

¿Le gusta ver televisión? No___ Sí ___ ¿Qué tipos de programas prefiere?
_____________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo dedica a esta actividad? ___________________________________

¿Ve televisión en compañía de un adulto?
Siempre _____ Casi siempre ____ A veces ___ Casi Nunca _____ Nunca ____
Otros datos
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
D. ESCOLARIDAD

¿A qué edad inició la escolaridad? ________________________________________

¿Ha tenido periodos de interrupción? No___ Sí ___ ¿Por qué?
_____________________________________________________________________

Cambio de centro escolar, ¿Por qué?
_____________________________________________________________________

Nombre de la última institución escolar a la que asistió:
_____________________________________________________________________

Ultimo grado cursado: __________ Fecha: __________________________________

¿Le gustaba ir al Colegio? Sí___ No____ ¿Por qué? ___________________________
_____________________________________________________________________

¿Cómo eran sus hábitos de estudio?
_____________________________________________________________________

¿Cómo fue su rendimiento? Bueno___ Regular ___ Malo ___ ¿Por qué?
_____________________________________________________________________
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
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¿Cómo se sentía con sus compañeros? Bien ___ Regular ___ Mal ___ ¿Por qué?
_____________________________________________________________________

¿Ha presentado dificultades en alguna de las siguientes áreas?
Lecto - Escritura
Matemáticas
Idioma Extranjero
Atención
Memoria
Concentración
Motricidad Fina
Motricidad Gruesa

Motivación
¿Ha recibido refuerzo en alguna de las áreas mencionadas? Sí ___ No ___ (Favor
especifique el área reforzada, fecha y duración del refuerzo, nombre y titulo del
profesional o nombre de la institución encargada)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Otros datos
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
E. COMPORTAMIENTO

Manifestaciones Emocionales

¿Tiene cambios bruscos de humor sin razón aparente?
Siempre _____ Casi siempre ____ A veces ___ Casi Nunca _____ Nunca ____

¿Es generalmente alegre? Sí ___ No___

¿Tímido(a)? Sí ___ No ___

¿Callado(a)? Si ___ No ___

¿Agresivo(a)? No ___ Si ___ ¿cuándo?_____________________________________

Manifiesta preocupaciones, temor o angustia con relación a:
Muerte
Alturas
Lugares cerrados
Enfermedad
Abandono
Animales
Oscuridad
Alimentación
Otro
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
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Por favor haga una breve descripción:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

¿Cómo reacciona ante frustraciones, es decir cuando no se le da gusto, o las cosas
no resultan como el(ella) quiere?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

¿Frecuentemente actúa por estímulos del momento sin pensar en las posibles
consecuencias? No___ Si___ Por favor haga una breve descripción:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Comportamiento Social

¿Con quién comparte la mayoría del tiempo?________________________________

¿Se comunica adecuadamente y se hace entender? Si___ No___

¿Le gusta jugar? Si___ No___

¿Qué juegos prefiere? __________________________________________________

¿Prefiere generalmente jugar sólo(a)? Si ___ No ___

¿Prefiere jugar con niños de su edad? Si___ No ___ Mayores? ___ Menores? ____

¿De su mismo sexo? Si ___ No ___

¿Tiende a dirigir? Si___ No ___

¿A ser dirigido(a)? Si___ No___

¿Se relaciona fácilmente con los adultos? Si ___ No ___

¿Tiene problemas para conseguir y conservar amigos(as)? Si ___ No ___

¿Obedece las órdenes que se le dan?
Siempre ____ Casi siempre ___ Algunas veces ___ Casi nunca ____ Nunca ____
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Presenta comportamientos como:
SI

Morderse las uñas

Chuparse el dedo

Jugar con el pelo

Chuparse la ropa

Jugar con la ropa

Tics

Cambia constantemente de actividad

Se mueve frecuentemente de un lado a otro
NO
Por favor haga una breve descripción:
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Espacio para otras observaciones y comentarios:
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Firma de los padres o acudientes: ___________________________________________
Fecha: _____________________
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