Tema 80 LIQUEN AMILOIDEO Dr. L. Requena DEFINICIÓN El liquen amiloideo es una dermatosis pruriginosa que resulta del depósito de sustancia amiloide primariamente en la piel, sin que exista ningún depósito asociado en órganos internos. ETIOLOGÍA Parece ser que la sustancia amiloide en las amiloidosis cutáneas primarias localizadas deriva de la necrosis de queratinocitos epidérmicos de las capas basales de la epidermis, probablemente como resultado del rascado crónico. Si esto es así, las amiloidosis cutáneas primarias localizadas estarían etiopatogénicamente relacionadas con el liquen simple crónico y el prúrigo nodular. Esta opinión se basa en los hallazgos histopatológicos de liquen simple crónico en muchas de las biopsias de liquen amiloideo y en el hallazgo inmunohistoquímico de que la sustancia amiloide de la amiloidosis maculosa y el liquen amiloideo muestra positividad para citoqueratinas. CLÍNICA La mayoría de los autores consideran que el liquen amiloide es el resultado de la liquenificación de una amiloidosis maculosa. En otras palabras, las dos variantes clínicas más frecuentes de las amiloidosis cutáneas primarias localizadas, amiloidosis maculosa y liquen amiloideo, surgen como un proceso gradual, en el que el rascado provoca inicialmente una amiloidosis maculosa, y la persistencia del rascado liquenifica esta amiloidosis maculosa dando lugar a la aparición de un liquen amiloideo. De hecho, en algunos pacientes coexisten lesiones de amiloidosis maculosa y 326 liquen amiloideo, lo que constituye la denominada amiloidosis bifásica. El liquen amiloideo se caracteriza clínicamente por una erupción de pápulas pruriginosas y persistentes, que se localizan en zonas fácilmente accesibles para el rascado crónico, siendo la piel de la región pretibial (Figura 1) la localización preferente. De todas formas, también se han descrito ejemplos de liquen amiloideo en la cara de extensión de los muslos, antebrazos y parte alta de los brazos. Recientemente se ha descrito también un liquen amiloideo afectando exclusivamente al pabellón auricular y también existen formas con afectación exclusiva de las regiones sacra y anal. Cada lesión considerada individualmente es una pápula hemisférica o de superficie plana (Figura 2), con frecuencia hiperpigmentada y de superficie ligeramente descamativa. Estas pápulas pueden agruparse y confluir en gruesas placas, que recuerdan a placas de liquen plano hipertrófico o liquen simple crónico, intensamente pruriginosas y que provocan rascado perpetuando el proceso. El liquen amiloideo habitualmente se desarrolla en adultos, con igual incidencia en ambos sexos y persiste durante años con prurito intenso localizado en la región afectada. Inicialmente el proceso puede ser unilateral, pero a la larga las lesiones muestran una distribución bilateral y más o menos simétrica. Parece ser que el liquen amiloideo es más frecuente en determinados grupos étnicos, especialmente en chinos, individuos orientales y sudamericanos. Se han descrito familias con de liquen amiloideo y asociación de esta forma de amiloidosis cutánea primaria localizada con paquioniquia congénita, disqueratosis congénita, queratodermia palmo-plantar, síndrome de neoplasias endocrinas múltiples, esclerodermia, lupus eritematoso, dermatomiositis y cirrosis biliar primaria e infecciones por virus de Epstein-Barr y VIH, pero se trata de casos aislados y probablemente estas asociaciones Liquen amiloideo Figura 1. Pápulas liquenoides en la cara anterior de las piernas. Figura 2. Detalle de las lesiones donde se aprecia la superficie brillante de alguna de las pápulas. 327 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Epidermis ligeramente hiperplásica cubierta por una capa córnea hiperqueratósica. Figura 4. Las papilas dérmicas están ocupadas por un material amorfo eosinófilo, con abundantes grietas de retracción en su espesor. 328 Liquen amiloideo no son más que coincidencias en personas con especial propensión al rascado crónico. HISTOPATOLOGÍA En el liquen amiloideo los depósitos de sustancia amiloide son más abundantes y evidentes que en la amiloidosis maculosa. Estos depósitos están situados en la dermis papilar (Figura 3) y la sustancia amiloide aparece como un material de coloración rosada, amorfo o globular, de apariencia hialina homogénea y con frecuentes grietas de retracción en su espesor (Figura 4). Habitualmente se observan también melanófagos salpicados e inmersos en la masa de sustancia amiloide y el depósito determina un ensanchamiento de la papila dérmica afectada, con desplazamiento lateral de las crestas epidérmicas. La epidermis que cubre el depósito de la dermis papilar y la de la piel adyacente muestra grados variables de hiperplasia, con hiperqueratosis compacta, focos de hipergranulosis, algún queratinocito apoptótico salpicado y acantosis irregular. En las papilas dérmicas vecinas suelen observarse fibras de colágeno más gruesas y eosinófilas de lo normal y dispuestas en estrías verticales, como signo histopatológico de rascado crónico. En la vecindad de los depósitos de amiloide se suele observar un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario de disposición perivascular superficial, aunque a diferencia de la amiloidosis nodular no se observan depósitos de sustancia amiloide en las paredes de los vasos. Las tinciones especiales demuestran que la amiloide se tiñe de rojo- anaranjado con rojo Congo, mientras que adquiere una coloración verde manzana birrefringente cuando se observa la tinción de rojo Congo con luz polarizada, y produce una fluorescencia verde con tioflavina T. Las tinciones con cristal violeta o violeta de metilo muestran metacromasia de la sustancia amiloide. Sin embargo, la mayoría de las veces en el liquen amiloideo no son necesarias estas tinciones, ya que los depósitos de amiloide son lo suficientemente intensos como para observarlos con facilidad con hematoxilina eosina. Como ya hemos indicado, la sustancia amiloide de la amiloidosis maculosa y liquen amiloideo muestra inmunorreactividad para citoqueratinas, lo que indica su origen a partir de los queratinocitos epidérmicos, pero, en contraste con la sustancia amiloide de la amiloidosis nodular, las inmunotinciones para cadenas ligeras de inmunoglobulinas resultan negativas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El liquen amiloideo debe diferenciarse del liquen plano hipertrófico y de la liquenificación. En el liquen plano hipertrófico suelen existir las típicas pápulas poligonales violáceas y de superficie brillante en otras áreas corporales, lo que facilita el diagnóstico. En caso de duda la biopsia de una pápula de liquen plano hipertrófico muestra los hallazgos típicos del liquen plano con una hiperplasia epidérmica irregular y no se observa depósitos de amiloide en la dermis papilar. El liquen simple crónico y el liquen amiloideo son dos procesos etiopatogénicamente relacionados y por ello comparten muchas características clínicas e histopatológicas. Sin embargo, aunque en las biopsias de liquen amiloideo es frecuente observar hallazgos histopatológicos de liquen simple crónico, en las biopsias del liquen simple crónico puro no se observan depósitos de sustancia amiloide en la dermis papilar. Otros procesos que pueden plantear también un diagnóstico diferencial son el prúrigo nodular, que no es más que la forma más exagerada del liquen simple crónico, la mucinosis papular, el penfigoide nodular y la epidermolisis ampollosa pretibial pruriginosa. En todos estos casos, es necesario el estudio histopatológico para poder establecer el diagnóstico con seguridad. TRATAMIENTO El tratamiento del liquen amiloideo va encaminado a aliviar los síntomas, pero generalmente no consigue eliminar los depósitos de sustancia amiloide de la dermis papilar. Es fundamental convencer al paciente de que evite el rascado, porque en caso contrario es imposible romper el círculo vicioso de rascado-liquenificación-depósito de sustancia amiloide. Los corticoides tópicos potentes, especialmente en cura oclusiva, son muy útiles para aliviar la sintomatología y aplanar las lesiones. También han demostrado ser eficaces las soluciones de dimetil sulfóxido, aunque los beneficios de este producto son más pasajeros que los de los corticoides. Algunos pacientes han mostrado una respuesta favorable con PUVA o radiación ultravioleta B. Finalmente, el acitretin por vía oral, a dosis de 0,5 mg/kg de peso/día, también es eficaz disminuyendo el prurito y aplanando las lesiones. 329