cirugía del divertículo uretral en la mujer

CIRUGÍA DEL DIVERTÍCULO
URETRAL EN LA MUJER
Pueden ser congénitos, pero lo más frecuente es que sean adquiridos por abscesificación de una glándula periuretral
que se abre a la luz uretral. La cirugía se
indica si el divertículo es sintomático o
de tamaño significativo. En caso de abscesificación se debe tratar primero con
antibióticos y si no se resuelve se drena
vía transvaginal. La diverticulectomía
se realiza en un segundo tiempo.
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•Profilaxis tromboembólica: Previene
el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%)
-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20
mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía
un total de 7-10 días
-Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10
días acompañado de deambulación precoz.
•Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina
(TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la
cirugía seguido de otra dosis a las 24 h.
•Lavado con povidona iodada (BETADINE
VAGINAL®) la noche previa y la mañana de la intervención.
•Rasurado de área genital.
356
POSICIÓN, MANIOBRAS
PRELIMINARES Y VÍA DE
ACCESO
•Posición: Litotomía.
•Maniobras preliminares:
-Preparación del campo operatorio vaginal con aislamiento de
la zona perianal, apertura de los
labios mayores con 2 puntos de
seda (SEDA®/MERSILK®) del 0 y
valva lastrada en pared vaginal
posterior. También puede utilizarse el anillo retractor de Scott.
-Cistouretroscopia para confirmar
el orificio del divertículo.
-Colocación de un catéter uretral
14 Ch.
•Vía de acceso:
-Infiltración con suero fisiológico
en pared vaginal anterior.
-Incisión en “U” invertida alrededor del divertículo (Fig. 1): se va
disecando el colgajo siempre muy
pegado a la pared vaginal para no
penetrar en la fascia periuretral
(hay que conservarla para que
constituya el 2º plano de sutura).
-Apertura transversal de la fascia
periuretral sobre el divertículo
(Fig. 2). La fascia se va separando con tijeras por encima y por
debajo del divertículo para ir exponiéndolo sin abrirlo.
-Se colocan suturas de tracción
en los bordes superior e inferior
de la fascia periuretral (Fig. 3).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
CIRUGÍA DEL DIVERTÍCULO URETRAL EN LA MUJER
Figura 1
Figura 2
Figura 3
357
TÉCNICA QUIRÚRGICA
(SUTURA EN 3 PLANOS
SIN SUPERPOSICIÓN)
•Disección del cuello del divertículo:
Disección de los bordes del divertículo hasta definir bien su cuello. Si hay
dificultades para identificarlo se coloca una sonda pediátrica mediante uretroscopia para permitir su palpación
vía vaginal (Fig. 4).
•Escisión del divertículo: Se incluye el
cuello e incluso la pared uretral adyacente. En divertículos multiloculares
hay que asegurarse de la completa resección de todas las cavidades y cuellos para evitar recurrencias.
•Cierre en 3 planos sin superposición
(Fig. 5):
-1º plano uretral: cierre en sentido longitudinal con sutura continua de ác. poliglicólico (DEXON®) o
poliglactin (VICRYL®) de 4/0 asegurándose de incluir todo el espesor de la pared uretral y de que
sea absolutamente estanca.
-2º plano fascial: cierre en sentido transversal con sutura continua de DEXON®/VICRYL® de 3/0
sin dejar espacios muertos entre
la uretra y la fascia periuretral.
-3º plano vaginal: cierre de la incisión en “U” con sutura continua
de DEXON®/VICRYL® de 2/0.
•Maniobras finales: Se deja una compresa vaginal con povidona iodada (BETADINE VAGINAL®) que se retira a las
24 h.
358
•En caso de divertículos recurrentes o si
hay fibrosis importante por antecedente de radioterapia o cirugías previas o
la fascia periuretral es débil o ausente, está indicada la interposición de
un colgajo de Martius (grasa del labio
mayor) entre la uretra y la pared vaginal. Para levantar el colgajo se hace
una incisión cutánea paralela a uno de
los labios mayores, se diseca la grasa,
se moviliza de forma que cubra la uretra
y se fija con puntos sueltos de DEXON®/
VICRYL® de 2/0 (Fig. 6).
•En caso de incontinencia de esfuerzo
asociada se desaconseja colocar un
cabestrillo en el mismo acto quirúrgico y se pospone 3 meses después de
la cirugía del divertículo. Una suspensión con aguja de Raz sí puede realizarse en el mismo acto.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
•Inicio de tolerancia a las 6 h de la cirugía y deambulación precoz.
•A los 10 días se retira la sonda previo
relleno vesical de contraste y se hace
una cistouretrografía miccional. Si no
hay fuga se retira definitivamente el
catéter uretral y se controla que el residuo postmiccional sea menor de 100
cc. Si hay fuga (50% de los casos) se
recoloca la sonda vesical y se repite la
cistouretrografía a los 10 días.
BIBLIOGRAFÍA
1.Carey JM et al. Female urethral diverticulum. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE.
Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 369-375.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
CIRUGÍA DEL DIVERTÍCULO URETRAL EN LA MUJER
Figura 4
Figura 5
Figura 6
359