respuesta musculo-perineal a la compresion abdominal de la vejiga

R E S P U E S T A M U S C U L O - P E R I N E A L A LA C O M P R E S I O N
DE LA VEJIGA N E U R O G E N I C A
Dr. G u z m á n , J u a n M. - Dr. W i n d a u s , C a r l o s - Dr. L a s a l l e ,
Resumen
y
ABDOMINAL
Guillermo
conclusiones
En ausencia
de un vicio obstructivo
o estenótico
cérvico-uretral,
la maniobra
de compresión
abdominal
en
rogénicas
puede desarrollar
sobreactividad
relleja
en la musculatura
perineal
y aumento
desmesurado
de
ese nivel al libre curso de la orina.
Este fenómeno
se observa
en las que corresponden
a las de neurona
completas
y en las mixtas
paraliticas
o hipoactivas.
En las restantes
la sobreactividad
está ausente
o es
nitud.
En t r a b a j o s a n t e r i o r e s h e m o s s e ñ a l a d o el c o m p o r t a m i e n t o
d e la m u s c u l a t u r a p e r i n e a l a la c o m p r e s i ó n a b d o m i n a l y a
2
los e s f u e r z o s
- ( f i g . 1).
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Figura 1. La c o m p r e s i ó n a b d o m i n a l de la vejiga desarrolla hiperactividad refleja en la m u s c u l a t u r a perineal.
E. A.: esfínter del ano (del lado derecho).
E. U.: esfínter de la uretra (del lado Izquierdo).
Al m i s m o t i e m p o se ha r e f e r i d o q u e t o d o a u m e n t o d e la presión intravesical desarrolla f e n ó m e n o s u r o d i n á m i c o s caract e r í s t i c o s en la vía e x c r e t o r a alta si e r a n lo s u f i c i e n t e m e n t e
intensos y p r o l o n g a d o s . 4 )
las vejigas
neula resistencia
a
motora
superior
de escasa
mag-
La c o m p r e s i ó n a b d o m i n a l d e la v e j i g a es u n a t á c t i c a frec u e n t e m e n t e u t i l i z a d a e n el t r a t a m i e n t o d e las v e j i g a s neur o g é n i c a s p a r a p r o v o c a r o f a c i l i t a r su v a c i a m i e n t o . < 7 )
R e s u l t a i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r en c a d a c a s o en p a r t i c u l a r
c ó m o r e a c c i o n a la m u s c u l a t u r a p e r i n e a l a esta m a n i o b r a , a
f i n d e q u e la m i s m a no p r o v o q u e e l e v a c i ó n d e s m e s u r a d a de
la p r e s i ó n i n t r a c a v i t a r i a c a p a z d e d e t e r i o r a r la d i n á m i c a uretropiélica.<6)
Esta e l e v a c i ó n d e s m e s u r a d a d e la p r e s i ó n i n t r a v e s i c a l pued e c r e a r s e f á c i l m e n t e al a u m e n t a r la r e s i s t e n c i a u r e t r a l por
h l p e r a c t i v i d a d d e la m u s c u l a t u r a p e r i n e a l s e c u n d a r i a a la
m a n i o b r a (fig. 2).
N u e s t r a s o b s e r v a c i o n e s se b a s a n en el e s t u d i o d e 8 7 pac i e n t e s p o r t a d o r e s d e V e j i g a N e u r o g é n i c a y en los q u e el
reflujo vésico-ureteral había sido descartado con video-cine.
De los 8 7 p a c i e n t e s , 12 c o r r e s p o n d í a n a v e j i g a s n e u r o g é n i cas de t i p o agudo (shock m e d u l a r ) , 27 eran del tipo m i x t o
p a r a l í t i c o , 2 4 d e l t i p o m i x t o h i p e r a c t i v o , 1 4 por lesiones
c o m p l e t a s s u p r a c o n a l e s c r ó n i c a s (o d e n e u r o n a m o t o r a sup e r i o r c o m p l e t a ) y 1 0 d e t i p o n e u r o n a m o t o r a i n f e r i o r crónica c o m p l e t a (conales infraconales c o m p l e t a s ) .
C U A D R O
I
Número de p a c i e n t e s utilizados en la observación del
c o m p o r t a m i e n t o de la m u s c u l a t u r a perineal a la compresión
a b d o m i n a l de la vejiga
Vejiga
neurogénica
Mixta
paralítica
Mixta
hiperactiva
de
shock
12
27
24
De n e u r o n a
motora
superior
14
De n e u r o n a
motora
inferior
10
100
iranHg
D u r a n t e el p e r í o d o d e s h o c k m e d u l a r c o n v e j i g a p a r a l í t i c a
a g u d a , la c o m p r e s i ó n a b d o m i n a l d e la v e j i g a en r e p l e c i ó n
n o d e s a r r o l l a n i n g u n a a c t i v i d a d b i o e l é c t r i c a e n los m ú s c u los p e r i n e a l e s .
100^
Figura 2. La c o m p r e s i ó n a b d o m i n a l de la vejiga desarrolla h¡peractividad refleja del esfínter del ano. (Paciente con lesión
completa de neurona motora superior.)
A: actividad bioeléctrica del esfínter del ano.
B: registro de la presión intravesical.
XVI
VIII
IX
Mar
6
Congreso Argentino de Urología
Congreso de la Confederación Argentina de Urología
Jornadas Rloplatenses de Urología
del Plata, d i c i e m b r e de 1977
Figura 3. Registro e l e c t r o m i o g r á f i c o del esfínter del ano durante la c o m p r e s i ó n a b d o m i n a l en vejiga paralítica aguda (shock
medular).
En estas c i r c u n s t a n c i a s la r e s i s t e n c i a al l i b r e c u r s o d e la
orina se e n c u e n t r a a n i v e l d e l c u e l l o v e s i c a l y s e c u n d a r i a m e n t e por los t e j i d o s c o n j u n t i v o - e l á s t i c o s q u e r o d e a n al resto d e la u r e t r a .
En las lesiones c o m p l e t a s d e n e u r o n a
no m e d u l a r o cola d e c a b a l l o ) d e t i p o
sión a b d o m i n a l s o b r e el h i p o g a s t r i o n o
ninguna sobreactividad bioeléctrica que
terístico registro de tipo f i b r i l a t o r i o de
m o t o r a i n f e r i o r (coc r ó n i c o , la c o m p r e desarrolla t a m p o c o
m o d i f i q u e el c a r a c base.
A q u í t a m b i é n el a u m e n t o d e la r e s i s t e n c i a d e l t r a c t o d e salida está f u n d a m e n t a l m e n t e u b i c a d o a nivel d e l c u e l l o vesical y s e c u n d a r i a m e n t e e n la u r e t r a , p e r o e n e s t o s c a s o s
c r ó n i c o s , n o s o l a m e n t e por el t e j i d o c o n j u n t i v o e l á s t i c o q u e
la r o d e a , s i n o , c o m o lo h e m o s o b s e r v a d o e n los c a s o s d e
m u c h o s a ñ o s d e e v o l u c i ó n , por la e s c l e r o s i s d e d e n e r v a c i ó n
q u e se u b i c a e n la m u s c u l a t u r a p e r i n e a l , e n e s p e c i a l e s f í n t e r d e la u r e t r a y e s f í n t e r d e l a n o ( f i g . 4 ) .
Figura 5. Sobreactividad del m ú s c u l o esfínter del ano a la compresión a b d o m i n a l de la vejiga en un caso de lesión supraconal
c o m p l e t a (neurona motora superior c o m p l e t a c r ó n i c a ) .
En las v e j i g a s d e t i p o m i x t o p a r a l í t i c o , el c o m p o r t a m i e n t o
d e la m u s c u l a t u r a p e r i n e a l es s i m i l a r a las d e n e u r o n a m o tora superior.
En ellas t a n t o el e s f u e r z o m i c c i o n a l c o m o
la c o m p r e s i ó n a b d o m i n a l d e la v e j i g a d e s a r r o l l a hipe'racti. v i d a d r e a c t i v a en los m ú s c u l o s d e l p e r i n e o . En este t i p o la
r e s i s t e n c i a d e l t r a c t o d e s a l i d a se e n c u e n t r a e n el c u e l l o
v e s i c a l y el s i s t e m a e s f i n t e r i a n o p e r i n e a l ( f i g s . 6 y 7 ) .
Figura 6. Hiperactividad refleja del esfínter del ano a la compresión a b d o m i n a l de la vejiga en un caso de vejiga neurogénica mixta paralítica.
Figura 4. Fibrilación de denervación del esfínter del ano en
una lesión c r ó n i c a de neurona motora inferior c o m p l e t a .
A: f i b r i l a c i ó n de denervación de 8 meses de evolución.
B: f i b r i l a c i ó n de denervación de 3 años de evolución.
Los c o m p o n e n t e s fibrilatorios están m u y d i s m i n u i d o s por fibrosis del m ú s c u l o (fibrosis de denervación).
Figura 7. Hiperactividad del esfínter del ano d u r a n t e el esfuerzo miccional en un caso de vejiga neurogénica mixta paralítica.
En ambos registros no se e n c u e n t r a n i n g u n a m o d i f i c a c i ó n a la
compresión manual de la vejiga.
En las l e s i o n e s s u p r a c o n a l e s c r ó n i c a s c o m p l e t a s ( t i p o n e u rona m o t o r a s u p e r i o r ) , la r e s p u e s t a b i o e l é c t r i c a p e r i n e a l es
i n t e n s a e i n m e d i a t a a la c o m p r e s i ó n a b d o m i n a l .
La c o n t r a c c i ó n d e los m ú s c u l o s d e l p e r i n e o p e r s i s t e m i e n t r a s se
m a n t i e n e la c o m p r e s i ó n , d e c r e c i e n d o l e n t a m e n t e m u c h o
más tarde que en sujetos n o r m a l e s (fig. 5).
En las v e j i g a s d e l t i p o m i x t o h i p e r a c t i v o , el c o m p o r t a m i e n t o
d e la m u s c u l a t u r a p e r i n e a l es s i m i l a r a las d e n e u r o n a m o tora inferior c o m p l e t a . Existen parálisis esfinteriana y fibril a c i ó n d e d e n e r v a c i ó n o s i l e n c i o m u s c u l a r por f i b r o s i s en
t o d o s los m ú s c u l o s d e l piso p e r i n e a l .
En e s t e t i p o la res i s t e n c i a d e s a l i d a se e n c u e n t r a a n i v e l d e l c u e l l o v e s i c a l y,
s e c u n d a r i a m e n t e , por el t e j i d o c o n j u n t i v o y e s c l e r o s o q u e
p u e d e r o d e a r a la u r e t r a e s f i n t e r i a n a .
Bibliografía
1. Guzmán, J. M.; Miguel, A.; Ruiz, R. A.: "Electromiografía de los
músculos b u l b o c a v e r n o s o s y esfínter del ano". Rev. Arg. de
Urol. y Nefrol., 40:408, 1971.
2. Guzmán, J. M.: "Fisiopatologia de las vejigas neurogénicas". Actas X Congreso Panamericano de Urología. Caracas, Venezuela,
1967.
3. Share, L.: "Effect of increased ureteral pressure on renal function". Amer. J. Physiol., 168:97, 1952.
4. Kiil, F.: "The function of the ureter and renal pelvis". W. B.
Saunders Co., Filadelfia, 1952.
5. Guzmán, J. M.; Windaus, C.: "Exploración de las respuestas del
cono medular en sujetos normales". Actas VIII Jornadas Rioplatenses de Urología y II Congreso Uruguayo de Urología y Nefrología, diciembre 1975. Uruguay (en prensa).
6. Guzmán, J. M.; Windaus, C.: "Respuesta del cono medular en las
lesiones completas de la médula". Actas VIII Jornadas Rioplatenses de Urología y II Congreso Uruguayo de Urología y Nefrología, diciembre 1975. Uruguay (en prensa).
7. Guzmán, J. M.: "Vejiga neurogénica (conceptos básicos de su fisiopatologia, diagnóstico y t r a t a m i e n t o ) " . E.C.T.A. Ediciones
Científico-Técnicas Americanas. Ed. Buenos Aires, 1974.
7