Aislamiento de pacientes en habitaciones individuales

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ARTICULO COMPLETO SETIEMBRE de 2005
Aislamiento de pacientes en habitaciones individuales
o cohorte a fin de reducir un brote de Stafilococo
aureus meticilino resistente (SAMR) : Estudio
prospectivo en dos centros
Jorge A Cepeda, Tony Whitehouse, Ben Cooper, Janeane Hails, Karen Jones, Felicia Kwaku, Lee Taylor,
Samantha Hayman, Barry Cookson, Steve Shaw, Chris Kibbler, Mervyn Singer, Geoffrey Bellingan, A Peter R
Wilson
www.thelancet.com Vol 365 January 22, 2005
Abstract
Las infecciones adquiridas en el hospital debidas a SAMR son comunes en las unidades
de terapia intensiva. La habitación individual o cohorte de los pacientes infectados o
colonizados es usada para reducir la diseminación pero su beneficio sobre otras
precauciones de contacto no es conocida.
Nosotros apuntamos a determinar la efectividad de mover versus no mover a los
pacientes infectados o colonizados en una unidad de cuidados intensivos a fin de
prevenir la transmisión del SAMR.
Métodos: Se llevo a cabo un estudio prospectivo durante un año en 2 unidades de
cuidados intensivos de hospitales universitarios. Al ingreso y semanalmente se
realizaba un screening para determinar la incidencia de la colonización. En los primeros
6 meses, los pacientes no fueron movidos salvo que tuvieran otros patógenos
multiresistentes. Se aplicaron precauciones Standard y el lavado de manos fue
favorecido y su cumplimento fue auditado.
Resultados: Las características de los pacientes y la adquisición de SAMR fueron
similares en los dos períodos. A través de un análisis de riesgo proporcional de Cox, el
modelo no mostró incremento de la transmisión durante la fase de no movimiento
(0.73 [95% IC 0,49-1,10],p=0,94). No hubo cambios en la transmisión de alguna cepa
en particular de SAMR ni en la frecuencia del lavado de manos en los 2 periodos
estudiados.
Conclusiones: El movilizar o colocar en cohorte a los pacientes con SAMR no redujo la
transmisión cruzada.
Debido a que aislar un paciente critico conlleva riesgos
potenciales, los autores de este estudio sugieren reevaluar las políticas de aislamiento
en las unidades de cuidados intensivos cuando el SAMR es endémico y la necesidad de
encontrar medidas más efectivas de prevenir la transmisión.
Introducción
Las infecciones adquiridas en el hospital (un quinto de las cuales son producidas por
SAMR) tienen un costo estimado por el servicio nacional de salud de Inglaterra en 1
billón de libras esterlinas por año.
La incidencia de SAMR es especialmente alta en las unidades de cuidados intensivos,
por ejemplo en Inglaterra uno de cada 6 pacientes, están colonizados o infectados con
este germen.
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Las guías nacionales, a fin de prevenir la diseminación del SAMR recomiendan
precauciones de contacto y aislamiento de los pacientes infectados o colonizados en
habitaciones individuales o por cohorte (grupo unido geográficamente con un staff a
cargo).
Si bien muchos reportes han sugerido los beneficios de estas medidas, tales estudios
no han sido bien diseñados, han sido predominantemente retrospectivos, faltos de un
apropiado análisis estadístico y generalmente más emprendidas a resolver brotes que
a dar soluciones en aquellas unidades de cuidados intensivos, donde el SAMR es de
alta endemicidad.
En dichos reportes los aislamientos fueron introducidos junto con un paquete de otras
medidas, incluyendo vigilancia, y lavado de manos por ejemplo.
El continuo aumento de la tasa de infección por SAMR, la endemicidad del SAMR en
muchos países y las diferencias en la toma de medidas (ej. 24% de las unidades de
cuidados intensivos en Inglaterra no aíslan los pacientes afectados) se suman al
continuo debate por la escasa evidencia conclusiva de las medidas de control.
Además, el potencial riesgo de aislar un paciente críticamente enfermo hace necesario
la realización de estudios definitivos sobre este tema. Este estudio evalúa el beneficio
del aislamiento de los pacientes con SAMR por sobre otras precauciones Standard.
Métodos
Pacientes
Se realizó un estudio prospectivo en tres unidades de cuidados intensivos, médicoquirúrgicas de dos hospitales universitarios de Londres, por un año desde junio del
2000, siguiendo un protocolo previamente determinado. Ingresaron al estudio los
pacientes que requirieron cuidados intensivos por al menos 48 horas.
Se obtuvo la aprobación del comité de ética de ambos hospitales.
Procedimientos
El hospital A tenía 18 camas y el hospital B tenía 10 camas, ambos contaban con 4
habitaciones individuales con presión negativa. El estudio tuvo dos fases, durante los
primeros tres y los últimos tres meses del estudio, los pacientes colonizados o
infectados fueron aislados (fase móvil) en la otra fase no se movilizaron los pacientes
salvo que tuvieran otro patógeno multirresistente o requirieran aislamiento de
protección por neutropenia por ejemplo ( fase no móvil).
Al final de cada fase los pacientes con SAMR fueron tratados como nuevas admisiones.
Se alentaron a los grupos a tomar las medidas de aislamiento recomendadas por
HICPAC en todas las fases del estudio, excepto, cuando no se movilizaron los
pacientes con SAMR en el período de 6 meses.
Se dispuso una cohorte de enfermeras para la atención de los pacientes con patógenos
multiresistentes y de los pacientes con SAMR durante la fase móvil.
Se calculó la incidencia de infección o colonización por SAMR por toma de muestras
(hisopado de nariz o ingle) a los pacientes a las 24 hs de admisión, semanalmente y al
alta y por tomas realizadas cuando estaban clínicamente indicadas.
Se definió colonización a la presencia de SAMR en nariz, ingle, esputo, u otros sitios
donde no se requirió tratamiento antibiótico específico.
Se definió infección a la presencia de SAMR en un aislamiento clínico que coincidió
dentro de los 5 días con un tratamiento antibiótico adecuado (glicopéptido o linezolid
por ej.)
Se consignaron otros posibles confundidores como datos demográficos, scores de
severidad, uso de antibióticos, uso de dispositivos, tiempo de permanencia en la
unidad, relación enfermera/paciente entre otros. Dos observadores independientes
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controlaron y consignaron el lavado de manos en al menos 4 meses de cada una de las
fases
usando
el
método
de
Pittet.
Estudio microbiológico
Se realizó de acuerdo a estándares internacionales. Todos los aislamientos fueron
inicialmente tipificados mediante un set internacional y aquellos aislamientos que
podían representar nuevas adquisiciones o reinfecciones fueron tipificados por
electroforesis.
Análisis estadístico
Se definieron los tiempos de adquisición del SAMR. Cualquier aislamiento de SAMR
encontrado después de las 48 hs de admisión fue definido como adquirido si el
paciente no lo tenia previamente documentado o si tenia al menos un cultivo previo
negativo durante el episodio
La adquisición fue asumida que ocurría en un punto medio entre el ultimo cultivo
negativo y el primero positivo
Para calcular la presión de colonización, aquellos pacientes que se desconocía que eran
positivos al momento de la admisión y en el primer aislamiento resultaban positivos,
eran asumidos como positivos desde la admisión.
Se utilizó un modelo de análisis de riesgo proporcional de Cox
Resultados
Las características de los pacientes fueron similares tanto en la fase de movimiento de
los mismos como en la otra fase. El screening a fin de determinar colonización y/o
infección por SAMR al momento de la admisión se realizó en un 80-87 % y al alta en
un 71-75%. La adquisición de SAMR fue similar y no hubo mayores cambios en la
incidencia y prevalencia de SAMR en las distintas fases del estudio.
Los médicos fueron estimulados a colocar a los pacientes aislados en los distintos
hospitales durante la fase de movimiento aún cuando la prevalencia de SAMR fuera
alta.
El modelo no ajustado, crudo, de Cox no mostró aumento de la transmisión durante la
fase de no movimiento de los pacientes comparada con la fase de movimiento. (0.73
[95% IC 0,49-1,10],p=0,94) para ambos hospitales en conjunto, como tampoco
mostró aumento analizando cada hospital individualmente.
Después de ajustar por los posibles confundidores, no hubo evidencias de incremento
de la transmisión en la fase de no movimiento, tanto para ambos hospitales en
conjunto (0.79 [95% IC 0,51-1,22],p=0,94) como para cada uno de ellos por separado
.
Los análisis de sensibilidad produjeron similares resultados independientemente de que
la adquisición del SAMR fuera asumida que ocurría el día después del ultimo cultivo
negativo o el día previo al primer cultivo positivo.
La frecuencia con que los pacientes fueron nuevamente colonizados o infectados luego
de las 48 horas de admisión fue del 12 % en ambos hospitales durante la fase móvil
comparada con 10% cuando no eran movidos.
El número de pacientes fallecidos que habían recibido tratamiento por SAMR fue similar
en ambas fases.
La frecuencia de lavado de manos y el uso de precauciones Standard permanecieron
estables en ambos hospitales durante el periodo de estudio.
Discusión
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Contraria a la expectativa de muchos expertos no se evidenció en este estudio que el
aislamiento de pacientes en habitaciones individuales o cohorte estuviera asociado con
una reducción de la infección cruzada.
Los hallazgos fueron similares en los dos hospitales.
Ambos hospitales presentan una alta prevalencia de SAMR (similar a otras unidades de
Inglaterra con 37% de hemocultivos positivos) y a otros países donde el SAMR es
endémico.
Los reportes previos apoyando la política de aislamiento han sido no controlados,
retrospectivos y generalmente formando parte de un paquete de medidas y no
designados específicamente a demostrar los beneficios del aislamiento en habitación
individual o cohorte.
Por otro lado los pacientes aislados, aun críticamente enfermos son visitados la mitad
de las veces que los no aislados (5.3 vs 10.9 visitas por hora) y tiene más eventos
adversos (31 vs. 15 eventos por 1000 días paciente).
Se tomaron extensas medidas a fin de detectar posibles confundidores que podrían
enmascarar los beneficios del aislamiento. No hubo cambios temporales en las medidas
de control de infecciones, tampoco hubo diferencias entre los portadores de SAMR
entre el staff, ni en la contaminación del ambiente con SAMR o SAMS u otros
patógenos (datos no reportados).
La tasa de la falta de adherencia al lavado de manos tuvo una mediana 31%,
comparable con otros estudios.
En una unidad de cuidados intensivos, las manos requieren una frecuencia de lavado
de 20-30 veces por hora, lo que hace que la falta de adherencia sea inevitable. La
política de la unidad requirió un lavado de manos independiente del estado de
portación o infección de los pacientes con SAMR.
La tasa de adquisición refleja una alta prevalencia de SAMR en unidades de cuidados
intensivos de Inglaterra comparada con otros países.
Este estudio no está dirigido a las practicas que se toman en salas generales, futuros
estudios son necesarios para clarificar la mejor práctica en estos lugares. En términos
de generalizarlo a otras unidades de cuidados intensivos, muchos factores deben ser
tenidos en cuenta, tales como tipo de unidad, relación enfermera-paciente,
endemicidad de SAMR y adherencia a las medidas de control de infecciones.
Si como muchos creen lo predominante es el modo de transmisión, una cohorte de
pacientes debería tener un profundo efecto, aún sin el uso de habitaciones
individuales.
Los resultados podrían ser diferentes si la adherencia al lavado de manos fuera mayor
de la que obtuvimos, lo cual es difícil de lograr debido a la alta necesidad del lavado en
unidades críticas. Hay estudios que muestran que el uso de guantes disminuye la
adherencia al lavado de manos.
Sin embargo, aquellas unidades de cuidados intensivos que crean que pueden
mantener altos niveles de adherencia al lavado de manos, podrían determinar la
validez de nuestros hallazgos antes de cambiar la práctica.
En conclusión, los hallazgos de este estudio cambian la visión previa de que colocar
pacientes colonizados o infectados con SAMR en habitaciones individuales o cohorte
disminuye la transmisión del germen, sobre el uso de precauciones standard en un
medio ambiente en el cual es endémico.
Los autores reducen el movimiento de camas, permitiendo un mejor uso de los
recursos y disminuyendo así el riesgo del aislamiento en si mismo. Se usó un diseño
prospectivo, interrumpido por distintas series a lo largo del tiempo en sólo dos
hospitales.
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Idealmente, nuestros hallazgos deberían ser confirmados en un estudio randomizado
en muchos centros. Si bien esto podría ser costoso, los autores esperan que sus
hallazgos estimulen a que este estudio tenga lugar.