TASA FISCAL SOBRE EL JUEGO DEPARTAMENTO TERRITORIAL DE LA CONSELLERÍA DE FACENDA DE CONSELLERÍA DE FACENDA MÁQUINAS O APARATOS AUTOMÁTICOS Dirección General de Tributos PERIODO DECLARANTE EMPRESA OPERADORA CARÁCTER DECLARACIÓN PERÍODO 1 T Nº Registro Operadora Nombre de la vía Pública Núm. Ayuntamiento DATOS EJERCICIO Apellidos y Nombre o Razón Social Calle/Plaza/Avda. 045 EUROS DECLARACIÓN - LIQUIDACIÓN N.I.F. Modelo Código Esc. Puerta Teléfono Piso Provincia Cod. Postal ALTA - MANTEMENTO - MODIFICACIÓN Máquina autorizada en años anteriores_________________________ 01 Máquina de nueva autorización________________________________02 Modificación del precio máximo autorizado por la partida____________03 Alta de máquinas procedentes de suspensión provisional___________04 Tipo: "A especial" 10 "B" 11 Tipo: "B especial" 12 "C" 13 Tipo: "Otros" 14 NUM JUGADORES 16 PRECIO POR PARTIDA 15 Valor no superior a 40€ Cuota tributaria devengada en el ejercicio__________________________________________________________________________ 22 Pago/s trimestral/es a ingresar____________________________________________________________________________ 24 25 Diferencia por modificación del precio máximo autorizado para la partida correspondiente en el año en curso________________________ Diferencia por modificación del precio máximo autorizado para la partida correspondiente a el/los trimestre/s vencido/s______________ 26 TOTAL A INGRESAR____________________________________________________________________________ 27 Ingreso efectuado a favor del TESOURO GALEGO, cuenta restringida del Departamento Territorial de la Consellería de Facenda de INGRESO por declaraciones-liquidaciones.Autoliquidaciones E.C. En Efectivo Caja DH E.C. Cargo en Cuenta Pago Telemático IMPORTE: Pago Presencial I D O M I C I L I A C I O N D E PA G O S F R A C C I O N A D O S CARÁCTER DECLARACION 17 Num de autorización de explotación_________________________________________________________________ Si desea domiciliar el resto de los pagos fraccionados correspondientes al año en que se refiere la declaración-liquidación, marque con una "x" el cuadro sombreado y cubre los demás datos solicitados en este apartado, que servirá como orden de cargo en cuenta de los sucesivos pagos fraccionados. Sí domicilia los pagos fraccionados subsiguientes iguales del mismo ejercicio Ingreso efectuado a favor del TESOURO GALEGO, cuenta restringida del Departamento Territorial de la Consellería de Facenda de Autoliquidaciones. Importe de cada uno de los pagos fraccionados pendientes de ingreso CÓDIGO CUENTA CLIENTE Entidad Oficina D.C. por declaraciones-liquidaciones. 28 NUM. DE CUENTA Cuenta en la que se domicilian los pagos fraccionados subsiguientes Entidad Oficina D.C. NUM. DE CUENTA. FIRMA Aplazamiento/fraccionamiento Fecha de ingreso: N.R.C SELLO La veracidad del contenido de este documento podra comprobarla en la dirección www.conselleriadefacenda.es (Oficina Virtual Tributaria) Código Seguro de Verificación: Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada. Ejemplar para el interesado