Crystal Reports

CUESTIONARIO - MIEMBRO DE LA PAREJA RECIENTEMENTE INFECTADO
INSTRUCCIONES PARA EL PERSONAL DEL ESTUDIO:
Al recibir un resultado de prueba de VIH positiva, por favor, entregue
este cuestionario así como el de seguimiento periódicoal participante
del estudio para que losrellene . Una vez rellenado, se recogerá el
cuestionario en un sobre cerrado para su envío al Centro
Coordinador.
INSTRUCCIONES PARA LOS PARTICIPANTES EN EL
ESTUDIO:
Al recibir el resultado de una prueba de VIH positiva, le pedimos
que por favor rellene este cuestionario así como el de seguimiento
periódico. Por favor, devuélvaselos en un sobre cerrado al
1.1 NÚMERO DEL ESTUDIO
Fecha: ____-____-________
DD
MM
AAAA
a rellenar previamente por el personal del centro
1. IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO DE LA PAREJA VIH POSITIVO
1.2 Número del estudio del miembro de la
pareja VIH positivo
a rellenar previamente por el personal del centro - el personal debe confirmar el nombre de la pareja
con el paciente
2. VIH - Por favor, rellénelo en base al reciente diagnóstico de VIH en su pareja
2.1 ¿Cómo cree que se ha infectado con el
VIH?
(Puede marcar MÁS DE UNA casilla, si procede)
1
Sexo sin protección con mi pareja VIH positiva
2
Sexo con protección con mi pareja VIH positiva
3
Sexo con mi pareja y se rompió el preservativo
4
Sexo sin protección con otra pareja
5
Sexo con protección con otra pareja
6
Compartiendo agujas con mi pareja VIH positiva
7
Compartiendo agujas con otros
8
No sé
9
Otros (por favor, especifique) _______________________________
2.2 Comentarios (si lo desea)
Version 1.0
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