Uso de condón y percepción de riesgo en parejas serodiscordantes

USO DE CONDÓN Y PERCEPCIÓN DE RIESGO EN PAREJAS
SERODISCORDANTES DE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON
HOMBRES EN MÉXICO
Diana Nicte-Há Sansores Martínez
Resumen
Objetivo: Analizar la decisión del uso del condón cuando el individuo percibe riesgo de infectarse o infectar a su pareja por el
VIH/SIDA. Material y Métodos: Encuesta transversal de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que acuden a centros formales e
informales de reunión de HSH en la Ciudad de México realizada durante 2006-2007. Se construye un panel (n=4,165) con las últimas tres
parejas con las que el HSH ha tenido relaciones sexuales por vía anal. Se utilizan 4 variables de serodiscordancia o seroconcordancia
como aproximaciones de percepción de riesgo de infección por VIH/SIDA del individuo o de su pareja. Se utiliza un modelo probit con
efectos fijos a nivel individual para estimar la relación entre el uso de condón en cada encuentro sexual y la percepción de riesgo de
infección por esta enfermedad. Resultados: Se encontró que cuando el individuo se percibe en riesgo de ser infectado la probabilidad de
uso de condón se incrementa entre 6 y 9 puntos porcentuales más que si percibe riesgo de infectar a su pareja. Conclusión: Programas de
prevención de VIH que tengan en cuenta el comportamiento orientado a hacia el bienestar propio o hacia el bienestar de la pareja sexual
podrían incrementar el uso de condón en esta población.
Introducción
La prevalencia del Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH) en México en hombres que tienen
sexo
con
hombres
(HSH)
se
estima
aproximadamente en 13.5%1. Aunque el uso del
condón es considerado como uno de los métodos
más efectivos para prevenir ser infectado por una
enfermedad de transmisión sexual o por el VIH 2,
existe evidencia que muestra que las relaciones
sexuales sin protección entre hombres son el factor
de mayor riesgo para la infección de VIH en
México y otros países latinoamericanos3. Conocer
los determinantes de estos comportamientos de
riesgo permite diseñar estrategias de política
pública que focalicen los esfuerzos para reducirlos
y sean más efectivas en eliminar la potencial
expansión de la epidemia. Un aspecto importante
que puede explicar estos comportamientos es la
percepción de riesgo de infección por esta
enfermedad.
En este artículo analizaremos la percepción de
riesgo como la creencia o percepción del HSH
sobre su estado de infección de VIH y el de su
pareja. Si el HSH percibe que este estado
serológico con respecto al VIH es distinto entre él y
su pareja cuando tienen una relación con
penetración
anal
se
dice
que
percibe
serodiscordancia. El objetivo de esta investigación
es estudiar el uso del condón en el caso en que el
HSH perciba serodiscordancia. Cuando existe
serodiscordancia, existe un riesgo de ser infectado
o de infectar a la pareja. El objetivo específico es
conocer la probabilidad de usar condón cuando
aumenta la percepción de riesgo de infección del
individuo: se analizan dos casos i) la decisión de
protegerse dado que existe riesgo de infectar a su
pareja sexual, ii) la decisión de protegerse dado
que existe el riesgo infectarse él por esta
enfermedad. La hipótesis general es que la
percepción de riesgo es un elemento clave en la
decisión del individuo de tener un encuentro
sexual con o sin protección. Las
hipótesis
específicas caracterizan 2 tipos de comportamiento
que explican el uso de condón cuando el individuo
percibe serodiscordancia: si él se percibe infectado
pero no a su pareja, usará más condón para
protegerla de una posible infección por VIH (se
asume que el individuo tiene un comportamiento
filantrópico); mientras que cuando él se percibe no
infectado pero percibe infectada a su pareja, la
posibilidad de usar condón para protegerse
aumenta (se supone el individuo tiene un
comportamiento egoísta). Además, se presupone
que el comportamiento dominante en la elección
de los individuos está dado por la motivación
egoísta. Esta hipótesis se basa en los siguientes
razonamientos.
Primero,
los
individuos
frecuentemente hacen supuestos acerca del estado
de infección de sus parejas y aunque este proceso
puede ser complicado, se ha mostrado que puede
tener un gran impacto en las decisiones de
comportamiento sexual considerando que pueden
tener distintas preferencias por el riesgo
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Sansores Martínez, Diana N.
4,5,6.Segundo,
estos supuestos sobre sus parejas son
relevantes para asumir la serodiscordancia y
explicar las decisiones que ponen en riesgo a un
individuo o a su pareja de ser infectado por esta
enfermedad. Por un lado, cuando un individuo se
percibe infectado por el VIH y puede contagiar a su
pareja se podrían tener dos posibles escenarios de
comportamiento: uno egoísta donde el individuo
tiene un menor incentivo para prevenir el contagio
de su pareja percibida no infectada, dado que él ya
se percibe infectado; o que el miedo a infectar a
otros modifique las prácticas de transmisión. Por
otro lado, si el individuo cree que no está
infectado, los escenarios pueden ser: tratar de
prevenir ser contagiado y procurar el uso de
condón en sus encuentros sexuales, o tomar el
riesgo dado que no percibe ser responsable de
infectar a otros7,8. Tercero, algunos estudios
sugieren que los individuos se protegen
consistentemente, pero que se requiere de un
grado de altruismo para evitar la expansión de la
epidemia9.
Antecedentes
Desde sus inicios en 1981, la epidemia de
VIH/SIDA en América Latina se ha desarrollado
de manera distinta que en países de alta
prevalencia como África. La población más
afectada ha sido los hombres que tienen sexo con
hombres. Evidencia muestra que las relaciones
sexuales sin protección entre hombres son la vía de
contagio de mayor predominio para la infección de
VIH en estos países10. Específicamente en México
esta categoría representaba el 56.5% de todos los
casos que se conocían hasta 2008 y aunque la
prevalencia de esta infección en la población
adulta de 15 a 49 años de edad es relativamente
baja (0.3%)11.
Aunque no existe todavía una cura para esta
enfermedad, la prevención sigue siendo el área de
mayor apuesta para evitar que se expanda la
epidemia. El uso de condón es considerado uno de
los métodos más efectivos para este propósito2. Sin
embargo, el sexo anal sin protección continúa
siendo una práctica común entre los HSH.
Los esfuerzos para la prevención de los gobiernos y
organizaciones no gubernamentales incluyen
intervenciones para incrementar el acceso a las
pruebas para determinar el estado de infección y a
los servicios de tratamiento, programas de
distribución de condones y campañas de
información. Esto supone que si los individuos
están mejor informados sobre los mecanismos de
transmisión, las tecnologías de prevención y su
estado de infección de VIH los hará disminuir sus
prácticas de riesgo; no obstante, la evidencia sobre
estas respuestas en el comportamiento es escasa y
requiere de una mejor comprensión sobre las
prácticas de los grupos a los que va dirigida7,12,13.
El estudio del comportamiento humano ha sido
objeto de muchas disciplinas, en especial nos
centraremos en la toma de decisión del individuo
para acceder a tener un encuentro sexual usando o
no condón en función de la percepción que él tenga
del riesgo de infección para él o para su pareja
sexual. El marco conceptual propuesto para
abordar este análisis es un modelo económico de
comportamiento.
En la teoría económica se plantea que las
preferencias sobre las diferentes opciones de
consumo son consistentes y definen el proceso de
elección de los individuos. Un supuesto sobre estas
preferencias es que se realizan sobre motivaciones
egoístas de comportamiento. Sin embargo, en
recientes estudios se ha incorporado al análisis la
posibilidad de que este proceso en cada paso, tenga
desviaciones de lo que la teoría estándar propone y
que las motivaciones pueden ser también
altruistas14,15. La distinción de este tipo de
comportamientos es relevante para el contexto del
comportamiento sexual de riesgo para la toma de
decisión en la práctica de sexo seguro de los
varones que tienen sexo con individuos de su
mismo sexo. Los estudios centrados en HSH
infectados con VIH, muestran de manera
consistente que es más probable que se asuman
responsables de proteger a la pareja que
consideran VIH negativa16,17,18,19. Aunque también
es posible encontrar individuos VIH positivos que
puedan no considerar relevante el bienestar de su
pareja y tengan comportamientos de riesgo, tal
como incrementar el número de parejas sexuales o
no adoptar medidas de protección. Se han
realizado estudios donde esta medida de altruismo
o egoísmo explica comportamientos riesgosos20.
En algunos casos, se concluye que el tipo de
motivación del individuo lleva a comportarse de
una u otra forma. La literatura es ambigua en este
sentido, ya que depende de las características
consideradas (por ejemplo: las personas con
múltiples parejas), los gustos (proporción de
personas egoístas), y la tecnología (como la
probabilidad de transmisión por contacto)21.
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Sansores Martínez, Diana N.
Además, no todos los individuos VIH positivos que
tienen encuentros sexuales con protección lo hacen
únicamente para proteger a otros, por ejemplo,
también puede ser que estén buscando su propio
beneficio al evitar reinfecciones de VIH o de otras
enfermedades de transmisión sexual.
Este estudio examina individuos que protegen a su
pareja cuando creen ser serodiscordantes y ellos
están infectados (riesgo a infectar) e individuos
que se protegen cuando creen que es la pareja
quien está infectada (riesgo de infectarse). El
altruismo o egoísmo es relevante aquí para
explicar en qué casos la práctica de riesgo es
menor, dado que deciden usar más condón.
En el problema de interés, la percepción de riesgo
puede considerarse un aspecto fundamental en la
decisión de los individuos, en este caso, de los
HSH, tanto para que éstos definan sus preferencias
sobre el riesgo que perciben y una vez definidas,
las incorporen en su proceso de elección. Un
aspecto metodológico es la manera en que se mide
esta percepción. En muchos estudios se hace de
acuerdo a la disposición de tener una relación
sexual sin protección y se aplican escalas de
medición7,16,22.
Dentro del marco de esta investigación, la
percepción de riesgo y el uso de condón se
estudiará tomando en cuenta el estatus de
infección del individuo con respecto a su pareja8.
Se asume que esta concordancia o discordancia del
estado de infección determinará implícitamente
que el individuo perciba riesgo de infección para él
o su pareja. Si él cree que está infectado y que su
pareja no lo está, percibe riesgo de infectarla. Si él
cree no estar infectado y que su pareja sí, la
percepción de riesgo corresponde a ser infectado
(Ver
Esquema
1).
Estudios
sobre
el
comportamiento sexual entre HSH VIH positivos
muestran que el comportamiento puede estar
influenciado por la percepción de riesgo, la
preferencia al riesgo y el tipo de relación, sea
estable o casual 8,23.
Conocer de qué manera la percepción de riesgo de
infección afecta el uso de condón permitirá:
caracterizar la población objetivo, HSH infectados
versus no infectados; asimismo como comprender
los mecanismos por los cuales se puede mejorar la
eficacia de los programas de prevención de VIH.
Marco conceptual de comportamiento
El comportamiento humano en la toma de decisión
es
abordado
por
múltiples
disciplinas.
Específicamente, para la economía y desde sus
inicios, este comportamiento ha sido su objeto de
estudio. Una definición simplista de la economía es
que es la asignación óptima de recursos escasos
para fines alternativos. Esta asignación está
presuponiendo una elección entre diferentes
opciones. Cualquier unidad económica, sea una
persona, una empresa o una institución pública,
puede ser estudiado a través de un agente
representativo, de tal forma que bajo ciertos
supuestos, comprender su comportamiento
ayudaría a explicar el comportamiento de
cualquier agente, sus elecciones y por tanto, del
funcionamiento de la economía en su conjunto.
Este marco de comportamiento presupone que los
individuos buscan maximizar una función de
utilidad cumpliendo con ciertos axiomas que dan
consistencia a sus elecciones. En sus fundamentos,
la economía explica que es la búsqueda de su
propio interés lo que hace que los individuos
generen el bienestar general, es decir, que hay
dentro de sus elecciones una actitud egoísta24. A lo
largo del desarrollo de esta disciplina se han
generado enfoques que amplían, formalizan o
critican estos principios15.
El enfoque que formaliza este comportamiento,
llamado teoría de la elección racional plantea que
el individuo cumple con ciertos axiomas (ejemplo
de ellos son completitud, transitividad, invarianza,
etc.) que dan coherencia y consistencia en el
tiempo a las preferencias que tienen sobre
diferentes opciones de consumo, representadas
por x. El cumplimiento de estos axiomas hacen que
el individuo se comporte de manera racional, esto
es, que maximice el valor esperado de una función
de utilidad sobre estas opciones de consumo: U(x),
definida por su conjunto de preferencias y
utilizando la información disponible.
La investigación en Economía y Psicología (o
también llamada Economía del comportamiento)
sugiere que estos supuestos no necesariamente se
cumplen.
Los
experimentos
en
estas
investigaciones revelan que los individuos son
inconsistentes en el tiempo, expresan interés por el
bienestar de otros y muestran una actitud a tomar
riesgo dependiendo de algún nivel de referencia.
Las 3 desviaciones en la toma de decisión que
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Sansores Martínez, Diana N.
plantea este enfoque son: (i) preferencias no
estándar; (ii) creencias no estándar; y (iii) elección
no estándar14. En el problema particular de esta
investigación sería posible encontrar, en la
elección que el HSH enfrenta, algún tipo de
filantropía (preferencias no estándar), que
subestime o sobrestime la probabilidad de
contraer VIH (creencias no estándar), o que por la
excitación del momento del acto sexual no elija lo
que el proceso de elección de acuerdo a sus
preferencias predeciría (elección no estándar).
El objetivo de este estudio es investigar el uso del
condón en el caso en que el HSH perciba
serodiscordancia, es decir, cómo se relaciona con
la percepción de riesgo de ser infectado o de
infectar a su pareja. Existe evidencia que muestra
que los individuos que son VIH positivos
incrementan
la
probabilidad
de
tomar
responsabilidad de proteger a sus parejas que ellos
consideran no infectados 18, 17,18,19. Esto implicaría
la existencia de preferencias altruistas de los
individuos, pero también podemos considerar la
posibilidad de encontrar individuos que se
comporten de forma egoísta e incrementen sus
prácticas de riesgo16. Por tanto, la explicación de la
práctica de riesgo del individuo, va en más de una
dirección. En los HSH, nuestra población de
estudio, el tipo de preferencias pueden ser un
factor importante para predecir la adopción de
prácticas de riesgo cuando se enfrentan a distintos
escenarios
de
riesgo
de
infección.
Si
simplificáramos el problema al que se enfrenta el
individuo en este caso, de elegir un encuentro
sexual sin protección, desde el planteamiento de la
teoría racional estándar de comportamiento, se
esperaría que los individuos
tuvieran como
motivación el egoísmo. Sin embargo, si
consideramos que podría no ser ésta la única
motivación y que podemos encontrar individuos
altruistas, esperaríamos que el individuo
incorporara dentro de sus preferencias, el
bienestar de otros. Supongamos que el individuo i
maximiza su utilidad Ui y elige un nivel de
comportamiento de riesgo, en este caso, tener sexo
anal sin protección, c ∈ [0,1] y sea S los posibles
estados del mundo que afectan directamente la
utilidad.
Asumimos que estos estados son
construidos por
la percepción de estado de
infección por VIH propia o de la pareja o también
llamados serodiscordancia o seroconcordancia y se
refiere a que si el individuo percibe riesgo a
infectarse, de infectar a su pareja o no percibe
riesgo (ver Figura 1). La función que maximiza el
individuo, dado s ∈ S, estaría dada por Ui(c, s). Si
incorporamos la posibilidad de que al individuo le
importe el bienestar de su pareja, el bienestar del
individuo estaría dada por la siguiente función:
Ui(c, s) = (1-α) Wi(c, s)+ α Wj(c, s),
donde Wi(c, s) representa el bienestar de la
persona i del resultado c y s, en nuestro caso del
HSH entrevistado y Wj(c, s) el bienestar de la
persona j, su pareja. El término α ∈ [0,1]
representa qué tanto un individuo pondera dentro
de su utilidad el bienestar de otros, es decir, qué
tan egoísta es. Si α=0, el individuo es
completamente egoísta con respecto al bienestar
de su pareja; si α ∈ (0,1], entonces existe un grado
de altruismo y pondera el bienestar de su pareja en
su bienestar total, donde α=1 es un grado de total
altruismo.
En la muestra analizada, habrá individuos para los
que el bienestar de su pareja sea incorporada en
sus preferencias y busquen no infectarla si se creen
ellos VIH positivos que correspondería al escenario
en que α>0. Asimismo, encontramos individuos
que viendo que están en riesgo de infectarse, se
protejan y usen condón. La cuestión que nos
interesa inferir es qué comportamiento tiene
mayor probabilidad en estos individuos. En qué
circunstancia se esperaría que los individuos
disminuyan su comportamiento de riesgo e
incrementen el uso de condón.
Los supuestos en los que se basa esta investigación
sobre la percepción de riesgo y el estado de
serodiscordancia son: si existe serodiscordancia
positiva se supondrá que el entrevistado puede
tener una actitud altruista al percibir un riesgo de
infectar a su pareja; si existe serodiscordancia
negativa, se asume una posible actitud egoísta al
percibir un riesgo a ser infectado. Por tanto, la
forma de modelar empíricamente estos escenarios
será a través de analizar la relación entre el estado
de serodiscordancia (variable de aproximación de
la percepción de riesgo) y la decisión del uso de
condón (variable de aproximación de prácticas de
riesgo).
Materiales y Métodos
Datos
Encuesta realizada para el proyecto de
"Negociación para el uso de condón entre hombres
que tienen sexo con hombres en la Ciudad de
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Sansores Martínez, Diana N.
México", durante 2006-2007 por el Instituto
Nacional de Salud Pública. La encuesta tenía dos
objetivo principales:
–
Analizar el proceso de negociación del uso
de condón en una relación, identificando
la correlación con variables de capital
social y cultural, así como con las
características de las parejas sexuales, con
el fin de identificar factores y estrategias
que podrían incentivar el uso del
preservativo en entornos en los cuales
aún no se logra un nivel adecuado de
utilización de éste; y
–
Estimar el tamaño, características y
distribución de la población de HSH en la
Ciudad de México
Con ayuda de población local y otros informantes
clave se mapearon los sitios donde los HSH se
concentraban. Simultáneamente se estimó las
poblaciones de cada lugar. La población objetivo
fueron los HSH en la Ciudad de México, de 18 años
y más, que acudieron a sitios de reunión de HSH,
tanto formales como informales, entre ellos antros,
bares y saunas que atienden a este tipo de
población. A los entrevistados se les preguntó por
las tres últimas personas con las que mantuvieron
un encuentro sexual con penetración anal. La
muestra cuenta con 3,471 entrevistados. A partir
de esto se realizó un panel donde cada observación
representa la pareja con el que mantuvo este
encuentro. El tamaño de muestra de este panel es
de 4,165 encuentros sexuales que corresponde a
1,955 individuos entrevistados sobre el cual se
estimó el modelo probabilístico del uso de condón.
Variables:
Variables independientes principales (s):
Se construyen cuatro variables dicotómicas de
serodiscordancia o seroconcordancia que indican
la percepción de riesgo de infección por VIH/SIDA
(s). Estas variables se basan en 2 preguntas sobre
el estado de infección. Para construir la posible
percepción de riesgo de infección del entrevistado
se utiliza la pregunta “¿Actualmente vives con el
VIH/SIDA?”. Se toma como percepción pues la
respuesta no está basada en la realización de una
prueba para constatar el estado de infección o que
el entrevistado haga saber que conoce realmente
este estado. La pregunta que se utiliza para
construir el estado de infección de la pareja es:
“¿Crees que la persona con la que tuviste
relaciones
sexuales
con
penetración
la
última/penúltima/antepenúltima vez haya tenido
VIH/SIDA?”. Con estas dos preguntas se
construyen las cuatro variables dicotómicas –dado
que no se permite otra respuesta que no sea sí o
no- de serodiscordancia o seroconcordancia
(percepción de riesgos). De forma que tenemos:
1.
Serodiscordancia positiva o percepción
de riesgo a infectar: entrevistado percibe
que él se encuentra infectado y su pareja
no (1,0).
2.
Serodiscordancia negativa o percepción
de riesgo de infectarse: percibe sólo a su
pareja infectada (0,1).
3.
Seroconcordancia positiva o percepción
de no riesgo: percibe que ambos se
encuentran infectados (1,1).
4.
Seroconcordancia negativa o percepción
de no riesgo: percibe que ambos no están
infectados (0,0).
Variable dependiente:
Variables de control (v):
Uso de condón (c). La variable dependiente de
interés será evaluada con la pregunta de si el
individuo usó condón con la persona que tuvo
relaciones sexuales con penetración anal la última,
penúltima y antepenúltima vez. Las respuestas
fueron presentadas en cuatro modalidades que
consideran si el individuo, su pareja, ambos o
ninguno usaron condón en el encuentro sexual,
pero se han agrupado en dos, el uso y no uso de
condón en la relación, por lo que se tiene una
variable dependiente dicotómica para cada caso.
Edad del entrevistado. Años cumplidos reportados
por el entrevistado.
Escolaridad para el entrevistado. Años de
escolaridad calculada a partir del nivel de estudios
reportado y el grado último alcanzado.
Ocupación.
Se
consideran
4
categorías:
desempleado, estudiante, ocupado y trabajo
sexual. Ocupado agrupa el trabajo no sexual,
negocio propio y otra ocupación.
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Sansores Martínez, Diana N.
Puede insistir en el UC con parejas. Se le pregunta
“¿puedes insistir en el uso de condón con tus
compañeros sexuales?”. Variable con 5 categorías
que van de menor a mayor poder de insistir:
nunca, casi nunca, algunas veces, casi siempre,
siempre. Se agrupan en 2: poder insistir al menos
algunas veces, casi siempre o siempre (=1); y
nunca o casi nunca (=0) poder insistir en el uso de
condón con compañeros sexuales.
Complexión física del entrevistado. Pregunta:
“¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor tu
complexión física?”. La respuesta incluye 6
categorías: muy delgado, delgado, atlético,
musculoso, pasado de peso y obeso.
Número de relaciones último mes. Pregunta:
“¿Con cuántos hombres has tenido relaciones
sexuales con penetración anal durante el último
mes?”. La respuesta es un dato que tiene como
límite 30 relaciones.
Rol sexual. Pregunta: “¿Qué rol sexual tuviste con
la persona con la que tuviste relaciones sexuales
con
penetración
la
última/penúltima/antepenúltima vez?”. Variable
con 3 categorías: Pasivo si es penetrado analmente,
Activo el que penetra y una categoría Inter, que
incluye ambos roles.
Nivel de belleza del entrevistado y su pareja de su
pareja. Se le pregunta: “Si te pidieran comparar
qué tan atractivo (eres/era la persona con la que
tuviste relaciones sexuales con penetración la
última/penúltima/antepenúltima
vez)
con
respecto a los hombres que tienen sexo con
hombres que conoces, ¿en qué posición (te/lo)
colocarías en esta escalera”. El entrevistado se
coloca a él o su pareja en una escala que va de 1 a
10, donde 1 es “muy feo” y 10 “muy guapo”.
Nivel de riqueza de su pareja. Se le pregunta:
“Imagina a los habitantes de la Ciudad de México
en esta escalera, en la parte más alta están las
personas con mayores recursos o mejor posición
económica, y en la parte más baja las personas de
menos recursos o posición económica más baja,
¿en qué parte de la escalera ubicarías a la persona
con la que tuviste relaciones sexuales con
penetración la (última/penúltima/antepenúltima)
vez?”. El entrevistado se coloca a su pareja en una
escala que va de 1 a 10, donde 1 es “muy pobre” y
10 “muy rico”.
Pareja casual. Variable dicotómica donde se
clasifica casual en el caso que el individuo reporta
si acababa de conocer a su pareja y no casual en
caso contrario.
Uso de Alcohol. Pregunta: “¿Estaban borrachos
cuando tuvieron sexo tú y la otra persona con la
que tuviste relaciones sexuales con penetración la
(última/penúltima/antepenúltima)
vez?”.
Respuesta construida a partir de 3 clasificaciones:
si ninguno lo estaba (=0), si la pareja o el
entrevistado lo estaban (=1), y si ambos estaban
borrachos (=2).
Uso de Drogas. Pregunta: “¿Habían ingerido
drogas (marihuana, éxtasis, coca) cuando tuvieron
sexo tú y la otra persona con la que tuviste
relaciones
sexuales
con
penetración
la
(última/penúltima/antepenúltima)
vez?”.
Se
construyen 3 categorías que incluyen si ninguno
usó drogas (=0), si la pareja o el entrevistado usó
(=1), y si ambos usaron (=2). Las drogas que se
mencionan en la entrevista son: marihuana,
éxtasis y cocaína.
Pago en la relación. Variable dicotómica
construida a partir de 3 categorías en la respuesta.
Si alguien paga por tener sexo, ya sea el
entrevistado o su pareja (=1) o si nadie lo hace
(=0).
Metodología
La variable dependiente y las independientes
principales en nuestro análisis son categóricas. Se
propone un análisis a partir de un modelo
probabilístico general:
Prob (cti) = αti + β1 (sti) + β2 (vti)+ eti
Donde c es el uso de condón en la relación t del
individuo i, s representa las 4 variables de
percepción de riesgo creadas como variables
dependientes, y v representa las variables de
control descritas anteriormente. El modelo se
estima utilizando el paquete estadístico Stata 11
especificando un modelo probit con efectos fijos a
nivel individual para controlar correlación de las
observaciones. Se toma una variable de referencia
para las variables categóricas. En el caso de las
dependientes, la referencia es la percepción de
riesgo de infectar a su pareja, es decir, cuando hay
serodiscordancia positiva (1,0). Los coeficientes
(b1 y b2) expresan la relación entre cada variable y
el uso de condón. Sin embargo, los resultados que
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Sansores Martínez, Diana N.
presentamos corresponden a la estimación de los
efectos marginales del modelo probabilístico
general, es decir, cambios en la probabilidad del
uso
de
condón
(ct)
cuando
cambian
marginalmente las variables significativas (st y vt).
En caso de que exista una variable de referencia, es
el cambio en la probabilidad de uso de condón
entre la variable especificada y su referencia. Para
las variables de control la referencias son las
categorías “Desempleado” para Ocupación,
“Obeso” para Complexión física y “Pasivo” para
Rol sexual.
Resultados
Características de la muestra
La Tabla 1 muestra la media y las desviaciones
estándar de las variables para la caracterización de
los HSH en la muestra. Se observa que en
promedio estos individuos tienen 26 años de edad
y 15 años de estudio; 68% tiene un tipo de
ocupación (excluyendo trabajo sexual), negocio
propio u otro y sólo 1.1% es un trabajador sexual;
en una escala que va de 1 a 10, la riqueza y la
belleza en promedio reportan un nivel de 7 y 8,
respectivamente; la mayor proporción que los
entrevistados reportan en algunas características
son: que el jefe de su hogar tiene un nivel superior
de educación (46%), son delgados (57%), tuvieron
un rol sexual Inter (43%). En promedio tuvieron 3
relaciones sexuales vía anal el último mes, 32% se
percibe que está infectado con el VIH/SIDA, 34%
no se ha hecho una prueba de VIH, y más de la
mitad conoce a alguien infectado o que haya
muerto por VIH/SIDA.
Para las características de riqueza y la belleza de su
pareja (Tabla 2), en promedio los entrevistados la
ubican en el nivel de 8 para ambas, en la escala de
1 a 10. Las mayores proporciones obtenidas en las
siguientes características son: 49% ubica a su
pareja con un nivel superior de estudios, 44%
percibe a su pareja delgada, 94% reporta que es el
entrevistado quien sugiere el uso de condón; 96%
percibió a su pareja no infectada por el VIH/SIDA,
42% tuvo un rol sexual activo en la relación, 43%
de las parejas eran casuales; 82 y 91% dice,
respectivamente, que él ni su pareja estaban
alcoholizados o drogados durante la relación y,
5% de las relaciones fueron realizadas a cambio de
un pago.
Análisis de variables principales (Uso de
condón y percepción de riesgos de infección de
VIH)
Dentro de las variables sobre la percepción de
riesgo de infección por VIH con cada pareja sexual,
es
decir,
de
seroconcordancias
o
serodiscordancias, el riesgo percibido más alto fue
el de infectar a la pareja, dado que el entrevistado
era serodiscordante positivo (1,0) con 30% de las
relaciones analizadas (Tabla 3). En cuanto a la
prevalencia del uso de condón, la variable
dependiente en nuestro análisis (Tabla 4), se
estima en 85.3% (58/68) entre los individuos que
perciben no estar infectados y es mayor a la de
81.3% (26/32) de los que perciben sí estarlo. Del
34% de los individuos que no se han realizado una
prueba de VIH alguna vez, se perciben infectados
el 19%, y 15% no se percibe infectado.
La Tabla 5 reporta las estimaciones de los efectos
marginales de los modelos probit con efectos fijos
sobre las características del individuo, estimados
para el panel de datos construido con las 3 últimas
relaciones sexuales. La columna (1) muestra los
efectos marginales para el modelo estimado con
toda la muestra. La columna (2) es la estimación
hecha sólo para los individuos que tienen un rol
activo o inter en la relación. Finalmente, la
columna (3) muestra la estimación tomando en
cuenta únicamente los HSH que son Activos o
Inter y que no se han realizado una prueba de VIH.
Estos tres modelos indican que la probabilidad de
uso de condón se incrementa de 6 a 9 puntos
porcentuales (pp) cuando el individuo se percibe
en riesgo de ser infectado que cuando cree que
puede infectar a su pareja.
Las variables de control incluidas sobre
determinantes de uso de condón, son congruentes
con la literatura8,25,26 y algunas que no se
encontraron en la literatura como complexión y
escala de belleza serán exploradas. La probabilidad
de uso de condón se incrementa: 0.2 pp con la
edad; 8 y 9 pp si el HSH es estudiante o tiene una
ocupación no sexual, versus los desempleados,
respectivamente; 9pp si en lugar de ser obeso es
delgado y 8pp si es atlético versus ser obeso; 5pp si
tiene un rol activo en la relación; 2pp a medida que
aumenta la escala de riqueza en que ubica a su
pareja; 7pp si la pareja es casual y 6pp si alguno
realiza un pago en la relación. La probabilidad en
cambio, disminuye en: 7pp si el entrevistado
considera que puede insistir en el uso de condón
con sus parejas sexuales; 2pp si considera más
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Sansores Martínez, Diana N.
guapo a su pareja; y 2pp a medida que ambos usan
alcohol.
Discusión y Conclusiones
El análisis descrito en este documento examina la
relación entre la percepción de riesgo de infección
en el encuentro sexual y la práctica de riesgo
medido como el uso o no de condón en una
muestra de hombres que tienen sexo con hombres
que acude a centros de reunión de HSH en la
Ciudad de México. El estudio utiliza preguntas
sobre el posible estado de infección del HSH
entrevistado y de sus tres últimas parejas con
quienes tuvo relaciones sexuales por vía anal. Bajo
el supuesto que la prevalencia de VIH en esta
muestra estuviera dada por el porcentaje de
individuos infectados que reporta haberse hecho
una prueba, es decir, 13%, este resultado se
aproximaría a la prevalencia estimada para esta
población en México. Los individuos tienden a
percibirse infectados con mayores probabilidades
si no se han hecho una prueba (32% de los que no
se la han realizado se consideran infectados).
Existen importantes determinantes del uso de
condón, sin embargo, el análisis de este estudio se
centra en analizar el rol que podría estar jugando
la motivación de egoísmo o altruismo en la toma
de decisión de realizar esta práctica de riesgo –no
usar condón. Se ha supuesto que si un individuo
que se percibe infectado podría usar condón con el
objetivo final de proteger a su pareja y corresponde
a un comportamiento altruista, pero si él se
percibe no infectado y a su pareja sí, el individuo
podría estar usando condón siguiendo un
comportamiento dado por una motivación egoísta.
Aunque esto representa una importante limitante
dado que no necesariamente se cumple para todos
los casos analizados y se tiene una baja
variabilidad de parejas infectadas (sólo 4% de las
parejas son percibidas infectadas), los resultados
muestran que sí existe una mayor probabilidad de
reducir la práctica de riesgo cuando el que pudiera
estar en riesgo es el individuo entrevistado. La
reducción de su práctica de riesgo es mayor de 6 a
9 puntos porcentuales cuando percibe riesgo para
él que cuando percibe riesgo para su pareja. Es
decir, el comportamiento con mayor probabilidad
en estos individuos es el que se define bajo una
motivación egoísta y la predicción de la teoría
racional de comportamiento se cumpliría para la
probabilidad de uso de condón. Esto sugiere que
aún cuando la encuesta no fue hecha para
responder este cuestionamiento (por lo que se
usan variables de aproximación) se pueden diseñar
preguntas más precisas para analizar las
motivaciones de las prácticas de riesgo.
Adicionalmente se ha supuesto que si se hicieran
una prueba sabrían su seropositividad. La
limitante que se deriva de esto es que no podemos
identificar entre saber y creer su estado de
infección. Otro supuesto es que la percepción tanto
del riesgo de infección y como de la severidad de la
enfermedad tienen un efecto similar en la
probabilidad del uso de condón. Esto implica que
el cambio en la probabilidad estudiada se asigna
completamente a la percepción de riesgo y es una
limitación dada por la falta de variables que
permitan distinguir separadamente ambos efectos.
Los resultados no son extrapolables a toda la
población de HSH de la Ciudad de México ni del
país. Éstos sólo pueden ser aplicados a población
con un nivel educativo alto, que se identifican
como hombres que tienen sexo con hombres y
asisten a sitios formales e informales de reunión.
Sin embargo, de los resultados mostrados en este
estudio se desprenden distintas posibilidades de
acción para la prevención en grupos de alto riesgo.
Por un lado, sugieren que el diseño de
intervenciones de prevención que tengan en cuenta
el posible comportamiento principalmente egoísta
de algunos individuos ayudaría a incrementar el
uso de condón en esta población. Por otro lado,
sugieren que proporcionarles información de que
deben protegerse no basta. Dado que se tienen
distintos perfiles de comportamiento en esta
población, los mensajes deben tomar en cuenta
esto y ser más específicos: apelar a sus
sentimientos más egoístas o altruistas, de manera
que promuevan el cambio del comportamiento que
los ponen en riesgo a ellos o a sus parejas y con
ello, mejorar la eficacia de los programas de
prevención de VIH.
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Sansores Martínez, Diana N.
Tabla 1. Características del HSH entrevistado
Variables
Media ± Desv.
Est. / %
N= 1,955
Características socioeconómicas
Edad
Escolaridad (Años de estudio)
Ocupación
Desempleado
Estudiante
Ocupado (Trabajo no sexual/Negocio propio / Otro)
Trabajo Sexual
Escala de riqueza (1-10)
Nivel de estudios del Jefe de Hogar
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Superior
Posgrado
Poder de negociación
Complexión física
Muy Delgado
Delgado
Atlético
Musculoso
Pasado de peso
Obeso
Escala de belleza autopercibida (1-10)
Puede insistir en UC con parejas
Nunca
Casi nunca
Algunas veces
Casi siempre
Siempre
Facilidad para conseguir pareja
Muy difícil
Difícil
Fácil
Muy fácil
26 ± 7
15 ± 3
4.9
26.2
67.9
1.1
7.2 ± 1.5
5.3
8.0
34.5
45.7
6.6
7.6
57.3
14.6
2.6
16.6
1.4
7.7 ± 1.5
0.7
81.9
11.3
5.1
0.9
28.9
37.6
8.6
24.9
Fuente: Elaboración propia utilizando la base "Negociación para el uso de condón entre hombres que tienen sexo con hombres en la Ciudad de México", 2006-2007.
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Sansores Martínez, Diana N.
Tabla 1 cont'. Características del HSH entrevistado
Variables
Media ± Desv.
Est. / %
N= 1,955
Sexualidad
Rol sexual en el último año
Activo
Inter (Activo y Pasivo)
Pasivo
No. relaciones sexuales anales último mes
Ha tenido al menos 1 relación sexual sin consentimiento
VIH/SIDA
Percepción de su estado de infección por VIH
No infectados
Infectados
Prueba de VIH
No se han hecho la prueba
Se han hecho la prueba
Conoce a alguien infectado por VIH/SIDA
Sí conoce infectado VIH
No conoce infectado VIH
Conoce a alguien que ha muerto por VIH/SIDA
Sí conoce alguien muerto por VIH/SIDA
No conoce alguien muerto por VIH/SIDA
36.3
43.2
20.6
3 ± 4
90.7
68.4
31.6
33.6
66.4
50.6
49.4
52.9
47.1
Fuente: Elaboración propia utilizando la base "Negociación para el uso de condón entre hombres que tienen sexo con hombres en la Ciudad de México", 2006-2007.
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Sansores Martínez, Diana N.
Tabla 2. Características de las tres últimas parejas sexuales con las que el HSH entrevistado
tuvo un encuentro por vía anal y de la relación.
Variables
N= 1,955
Características socioeconómicas
Escala de riqueza (1-10)
Nivel de estudios
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Superior
Posgrado
Poder de negociación
Complexión física
Muy Delgado
Delgado
Atlético
Musculoso
Pasado de peso
Obeso
Escala de belleza de su pareja (1-10)
Quien sugiere uso de condón en la relación
HSH entrevistado sugiere el uso del condón
La pareja o ambos sugieren el uso del condón
VIH/SIDA
Percepción de estado de infección de la pareja por VIH
No infectados
Infectados
Características de la relación
Rol sexual
Activo (=1)
Inter (=2)
Pasivo (=3)
Pareja Casual (Casual=1)
Uso de Alcohol
Ninguno (=0)
Alguno (=1)
Ambos (=2)
Uso de Drogas
Ninguno (=0)
Alguno (=1)
Ambos (=2)
Pago en la relación (Alguien paga=1)
Media ± Desv.
Est. / %
7.5 ± 1.7
3.1
7.2
33.2
49.3
7.2
9.6
43.6
28.4
7.7
9.9
0.8
8 ± 1.5
39.9
60.1
96
4
42
26
32
43.2
82.2
7.4
10.4
90.6
5.7
3.7
5.2
Fuente: Elaboración propia utilizando la base "Negociación para el uso de condón entre hombres que tienen sexo con hombres en la Ciudad de México", 2006-2007.
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Sansores Martínez, Diana N.
Tabla 3. Variables sobre la percepción de riesgo de infección por VIH con cada pareja sexual
(seroconcordancias o serodiscordancias).
Variables
%
N= 1,955
Tipo de estado de infección PERCIBIDO con la pareja
Percepción de no riesgo: ambos VIH positivos (1,1)
Percepción de no riesgo: ambos VIH negativos (0,0)
Percepción de riesgo a infectar: entrevistado VIH positivo (1,0)
Percepción de riesgo de infectarse: pareja VIH positiva (0,1)
2
66
30
2
Fuente: Elaboración propia utilizando la base "Negociación para el uso de condón entre hombres que tienen sexo con hombres en la Ciudad de México", 2006-2007.
Tabla 4. Percepción de estado de infección propia, Prueba de VIH y Uso de condón en cada
relación
N= 1,955
Percibe estar infectado de VIH
Se han hecho
una prueba de
VIH
Infectados
No
15%
19%
34%
Sí
54%
13%
66%
69%
31%
100%
Total
Uso de condón
en la relación
Total
Total
No infectado
No
10%
5%
15%
Sí
58%
26%
85%
68%
32%
100%
Fuente: Elaboración propia utilizando la base "Negociación para el uso de condón entre hombres que tienen sexo con hombres en la Ciudad de México", 2006-2007.
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Sansores Martínez, Diana N.
Tabla 5. Probabilidad de uso de Condón y Percepción de riesgo de infección de VIH para las 3
últimas relaciones sexuales
Especificaciones para muestras específicas
Activos o Inters
Activos o Inters
Sin Prueba
(1)
(2)
(3)
General
VARIABLES INDEPENDIENTES DE PERCEP. DE RIESGO
(Referencia: Percepción de riesgo a infectar: entrevistado infectado (1,0) )
Percepción de riesgo de infectarse: pareja infectada (0,1)
0.059*
[0.033]
0.002
[0.041]
0.017
0.077***
[0.027]
0.02
[0.046]
0.012
0.088**
[0.040]
-0.023
[0.078]
[0.014]
[0.016]
[0.025]
0.002*
[0.001]
0.001
[0.002]
0.002
[0.001]
0.001
[0.003]
0.004**
[0.002]
0.004
[0.005]
0.083***
[0.021]
0.090***
[0.028]
0.047
[0.047]
0.090***
[0.020]
0.117***
[0.034]
0.085**
[0.038]
0.055
[0.047]
0.082
[0.061]
0.06
[0.079]
-0.073***
[0.010]
-0.085***
[0.011]
-0.081***
[0.017]
0.088***
[0.028]
0.065
[0.047]
0.077**
[0.033]
0.065
[0.042]
0.036
0.041
[0.044]
0
[0.052]
0.015
[0.051]
0.015
[0.062]
-0.032
-0.006
[0.101]
-0.07
[0.090]
0.037
[0.081]
-0.073
[0.144]
-0.159
[0.041]
[0.060]
[0.139]
0.001
[0.002]
0.002
[0.002]
0
[0.004]
0.018***
[0.004]
-0.013***
[0.004]
0.065***
[0.012]
-0.020**
[0.009]
0.016***
[0.004]
-0.018***
[0.006]
0.078***
[0.014]
-0.024**
[0.010]
0.006
[0.008]
-0.011
[0.009]
0.050**
[0.023]
-0.008
[0.019]
0.015
[0.015]
0.015
[0.017]
0.021
[0.034]
0.060***
0.066***
0.048
[0.022]
[0.023]
[0.042]
Pseudo R2
0.063
0.083
0.112
Prueba de Bondad de Ajuste Pearson o Hosmer-Lemeshow (Prob > Chi2)†
Observaciones
0.313
4165
0.197
2757
0.280
904
Percepción de no riesgo: ambos infectados (1,1)
Percepción de no riesgo: ninguno infectado (0,0)
-0.046*
COVARIABLES
Características del HSH ENTREVIS TADO
Edad
Escolaridad (Años)
Ocupación (referencia: Desempleado)
Estudiante
Ocupado
Trabajo Sexual
Poder de negociación (referencia: nunca o casi nunca)
Puede insistir en UC con parejas algunas veces, casi siempre o siempre
Complexión física (referencia: Obeso)
Muy delgado
Delgado
Atlético
Musculoso
Sobrepeso
S exualidad
No. relaciones sexuales anales último mes
Actividad sexual (referencia: "Pasivo")
Activo
Inter (Activo y Pasivo)
Características de la PAREJA y de la RELACIÓN S EXUAL
Escala de riqueza (1-10)
Escala de belleza de su pareja (1-10)
Pareja Casual (Casual==1)
Uso de Alcohol (Ninguno usó a Ambos)
Uso de Drogas (Ninguno usó a Ambos)
Pago en la relación (Alguien paga==1)
0.047***
[0.013]
0.01
[0.014]
Fuente: Elaboración propia. Base "Negociación para el uso de condón entre hombres que tienen sexo con hombres en la Ciudad de México", 2006-2007.
Notas: Modelo Probit con efectos fijos a nivel individual para explicar variable dicotómica de Uso de Condón (==1) donde los coeficientes se leen como
el cambio en la probabilidad de uso de condón. Cada columna representa un modelo especificado sobre la muestra que se indica. El modelo (1) es el que
contiene toda la muestra, el (2) y (3) son los que contienen las submuestras que se indican por el nombre de la columna. Errores estándar robustos en
paréntesis. Nivel de significancia: *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.10. † Prob > 0.05 significa que rechazo Ho y el modelo predice adecuadamente.
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Sansores Martínez, Diana N.
Esquema 1. Modelo de uso de condón y percepción de riesgo
Percepción de estado
de infección de la
PAREJA
Percepción de Riesgo (s)
VIH +
Altruismo o
Egoísmo
Sí
(1,1)
VIH +
Percepción
de estado
PROPIO de
infección
No Percibe riesgo Seroconcordante
positivo
Uso de condón (c)
VIH -
Percibe riesgo a infectar
(Serodiscordante positivo)
No
(1,0)
¿=, > ó <?
VIH +
Percibe riesgo de infectarse
(Serodiscordante negativo)
(0,1)
VIH VIH -
No Percibe riesgo
(Seroconcordante negativo)
Sí
No
(0,0)
Fuente: Elaboración propia
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Sansores Martínez, Diana N.
Bibliografía
1
CENSIDA. 2005. Prevalencia y vigilancia de comportamiento en VIH/SIDA en: HSH, MTSC, HTSC y UDI, 2003.
México: Secretaría de Salud.
2
CDC. 2010, Fact sheet for public health personnel: male latex condoms and sexually transmitted diseases [Página web].
http://www.cdc.gov/hiv/pubs/facts/condoms.htm
3
Cáceres, C. F. 2002. HIV among gay and other men who have sex with men in Latin America and the Caribbean: A
hidden epidemic? AIDS, 16 (Suplemento), S23–S33.
4
Parsons, Jeffrey T, Severino, Joseph, Nanin, Jose, Punzalan, Joseph C., von Sternberg, Kirk, Missildine, Whitney, y
Frost, David. Abril 2006. Positive, Negative, Unknown: Assumptions of HIV status among HIV-Positive Men Who Have
Sex With Men. AIDS Education Prevention. 18(2): 139-149.
5
Gertler, Paul, Shah, Manisha y Bertozzi, Stefano M., 2005. Risky Business: The Market for Unprotected Commercial
Sex. Journal of Political Economy. 113(3).
6
Rietmeijer CA, Lloyd LV, McLean C. 2007. Discussing HIV Serostatus With Prospective Sex Partners: A Potential HIV
Prevention Strategy Among High-Risk Men Who Have Sex With Men. Sexually Transmitted Diseases;34(4):215–219.
7
de Paula, Aureo, Shapira, Gil, y Todd, Petra. 2008. "How Beliefs about HIV Status Affect Risky Behaviors: Evidence
from Malawi", PIER Working Paper Archive 08-035, Penn Institute for Economic Research, Department of Economics,
University of Pennsylvania.
8
Belcher, Lisa, Sternberg, Maya R., Wolitski, Richard J., Halkitis, Perry, Hoff, Colleen y el Seropositive Urban Men’s
Study Team. 2005. Condom Use and Perceived Risk of HIV Transmission Among Sexually Active Hiv-Positive Men
Who Have Sex With Men. AIDS Education and Prevention, 17(1): 79–89.
9
Philipson, Tomas, 2000. "Economic epidemiology and infectious diseases," Handbook of Health Economics, in: A. J.
Culyer & J. P. Newhouse (editorial.), Handbook of Health Economics, Edición 1, Volumen 1, Capítulo 33, 1761-1799
Elsevier.
10
Kendall, Tamil, Herrera, Cristina, Caballero, Marta and Campero, Lourdes. Sep-Oct 2007. HIV prevention and men
who have sex with women and men in México: Findings from a qualitative study with HIV-positive men, Culture, Health
& Sexuality, 9(5): 459-472.
11
UNAIDS. 2008. Report on the global AIDS epidemic.
12
Thornton, R. Diciembre 2008.The Demand for and Impact of Learning HIV Status: Evidence from a Field Experiment,
American Economic Review, v. 98( 5): 1829-63.
13
Delavande, A. and H. P. Kohler. 2008. HIV Testing and Infection Expectations in Malawi, University of Pennsylvania
Working Paper.
14
Della Vigna, Stefano. Psychology and Economics: Evidence from the Field. Journal of Economic Literature. June 2009,
v. 47(2): 315-72.
15
Rabin, Mathew. Marzo 1998. Psychology and Economics. Journal of Economic Literature. 36(1): 11-46.
16
Hong, Daniel S, Goldstein, Risë B, Rotheram-Borus, Mary Jane, Wong F. Lennie, Gore-Felton, Cheryl, y el NIMH
Healthy Living Trial Group. Abril 2006. Perceived Partner Serostatus, Attribution of responsibility for prevention of HIV
transmission, and sexual risk behavior with "MAIN" partner among adults living with HIV, AIDS Educ Prev. 18(2):15062.
17
Golden, M.R., Brewer, D.D., Kurth, A., Holmes, K. K., y Handsfield, H. H. 2004. Importance of sex partner HIV status
in HIV risk assessment among men who have sex with men. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 36,
734–742.
18
Lansky, A., Nakashima, A. K.,y Jones, J. L. 2000. Risk behaviors related to heterosexual transmission from HIVinfected persons. Supplement to HIV/AIDS Surveillance Study Group. Sexually Transmitted Diseases, 27, 483–489.
19
Weinhardt, L. S., Kelly, J. A., Brondino, M. J., Rotheram–Borus, M. J., Kirshenbaum, S. B., Chesney, M. A., et al.
(2004). HIV transmission risk behavior among men and women living with HIV in four U.S. cities. Journal of Acquired
Immune Deficiency Syndromes, 36: 1057–1066.
20
O’Dell BL, Rosser BR, Miner MH, Jacoby SM. 2008. HIV prevention altruism and sexual risk behavior in HIVpositive men who have sex with men. AIDS and Behavior. 12: 713–720.
21
Mechoulan, S. 2004. HIV Testing: A Trojan Horse?. Topics in Economic Analysis & Policy, 4(1), Art. 18.
22
Parsons, J.T., Severino, J., Nanin, J., Punzalan, J.C., von Sternberg, K., Missildine, W. y Frost, D. Abril 2006. Positive,
negative, unknown: assumptions of HIV status among HIV-positive men who have sex with men. AIDS Educ Prev.
18(2):139-49.
23
Van Kesteren, Nicole M.C., Hospers, Harm J. y Kok, Gerjo. 2007. Sexual Risk behavior among HIV-positive men who
have sex with men: A literature review. Patient Education and Counseling. 65: 5-20.
24
Smith, Adam. 1776. Investigación sobre la Naturaleza y Riqueza de las Naciones. México, Editorial: Fondo de Cultura
Económica, 1994.
Página 15
Sansores Martínez, Diana N.
25
Koblin, B.A., Chesney, M.A., Husnik, M..J, Bozeman, S., Celum, C.L., Buchbinder, S., Mayer, K., McKirnan, D.,
Judson, F.N., Huang, Y. y Coates, T.J. Junio 2003. EXPLORE Study Team. High-risk behaviors among men who have
sex with men in 6 US cities: baseline data from the EXPLORE Study. American Journal of Public Health. 93(6): 926-32.
26
Mendoza-Pérez, Juan C. y Ortiz-Hernández, Luis. 2009. Factores asociados con el uso inconsistente de condón en
hombres que tienen sexo con hombres de Ciudad Juárez. Rev. Salud Pública. 11 (5): 700-712.
Página 16