Dirección Gerencia IASS Vía Universitas, 36 50071 Zaragoza Tfno. 976 714 667 Fax 976 715 198 gerenciaiass@aragon.es SOLICITUD DE INFORME DE ESFUERZO DE INTEGRACIÓN DATOS DE IDENTIFICACIÓN PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE DNI NIE Pasap./otro N.º Fecha de nacimiento Día Mes Nacionalidad Teléfono fijo Teléfono móvil Año Domicilio a efectos de notificación N.º Bl. Esc Piso Puerta Correo electrónico Código postal Localidad Provincia Sexo Hombre Mujer MOTIVO DE LA SOLICITUD El informe de esfuerzo de integración NO será un requisito exigible para la renovación de residencia temporal o de la residencia temporal y trabajo. Dicho esfuerzo de integración se emitirá en los tres meses anteriores a la fecha de renovación de la autorización. Podrá ser valorado únicamente en los siguientes procedimientos: Renovación de autorización de residencia temporal no lucrativa. Renovación de autorización de residencia temporal por reagrupación familiar. Renovación de autorización de residencia temporal y trabajo cuenta ajena. Renovación de autorización de residencia temporal y trabajo cuenta propia. Fecha de caducidad o validez de la tarjeta que se pretende renovar: DOCUMENTACIÓN APORTADA Fotocopia T.I.E. (Tarjeta de identidad de Extranjero). Certificaciones de la participación en acciones formativas emitidas por entidades públicas o privadas acreditadas para impartir formación. Debe constar el nº de horas de la acción formativa, su contenido y el % de asistencia a la misma. Otros documentos que aporta. AUTORIZACIÓN Autorizo al órgano gestor de estos informes a la comprobación, constancia o verificación de la documentación acreditada en la Administración, órgano o entidad competente por medio electrónicos o en su caso por los medios que estén disponibles. SOLICITUD Se solicita que se tenga por presentado este escrito, así como la documentación que le acompaña, y previos los trámites administrativos oportunos, se emita el informe de esfuerzo de integración. ,a de de enero Fdo.: En lo relativo a la Protección de Datos de Carácter Personal, se procederá en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. (1/2 EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN)) Dirección Gerencia IASS Vía Universitas, 36 50071 Zaragoza Tfno. 976 714 667 Fax 976 715 198 gerenciaiass@aragon.es SOLICITUD DE INFORME DE ESFUERZO DE INTEGRACIÓN DATOS DE IDENTIFICACIÓN PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE DNI NIE Pasap./otro N.º Fecha de nacimiento Día Mes Nacionalidad Teléfono fijo Teléfono móvil Año Domicilio a efectos de notificación N.º Bl. Esc Piso Puerta Correo electrónico Código postal Localidad Provincia Sexo Hombre Mujer MOTIVO DE LA SOLICITUD El informe de esfuerzo de integración NO será un requisito exigible para la renovación de residencia temporal o de la residencia temporal y trabajo. Dicho esfuerzo de integración se emitirá en los tres meses anteriores a la fecha de renovación de la autorización. Podrá ser valorado únicamente en los siguientes procedimientos: Renovación de autorización de residencia temporal no lucrativa. Renovación de autorización de residencia temporal por reagrupación familiar. Renovación de autorización de residencia temporal y trabajo cuenta ajena. Renovación de autorización de residencia temporal y trabajo cuenta propia. Fecha de caducidad o validez de la tarjeta que se pretende renovar: DOCUMENTACIÓN APORTADA Fotocopia T.I.E. (Tarjeta de identidad de Extranjero). Certificaciones de la participación en acciones formativas emitidas por entidades públicas o privadas acreditadas para impartir formación. Debe constar el nº de horas de la acción formativa, su contenido y el % de asistencia a la misma. Otros documentos que aporta. AUTORIZACIÓN Autorizo al órgano gestor de estos informes a la comprobación, constancia o verificación de la documentación acreditada en la Administración, órgano o entidad competente por medio electrónicos o en su caso por los medios que estén disponibles. SOLICITUD Se solicita que se tenga por presentado este escrito, así como la documentación que le acompaña, y previos los trámites administrativos oportunos, se emita el informe de esfuerzo de integración. ,a de de enero Fdo.: En lo relativo a la Protección de Datos de Carácter Personal, se procederá en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. (2/2 EJEMPLAR PARA EL INTERESADO)