Solicitud de accidentes personales individual Solicitud de Seguro, contra muerte accidental; pérdida de miembros y/o la vista, incapacidad y reembolso de gastos médicos. Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Datos del solicitante Nombre del asegurado Domicilio particular Calle y Número Colonia Ciudad / Estado C.P. Fecha de nacimiento Día Sexo Mes Año Moneda Femenino Masculino Vigencia Desde Día Mes Año Hasta Día Mes Año Beneficiarios Advertencia de beneficiarios: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad, como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguros le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada. Beneficiarios Parentesco (Para efectos de identificación) Datos del Seguro Coberturas Suma asegurada Muerte accidental Pérdidas orgánicas con escala (A) (B) Incapacidad total y parcial Reembolso de gastos médicos 1. ¿Cuál es su oficio o profesión? 2. ¿Qué actividad o labor desempeña en la actualidad? 3. Mencione el nombre o razón social de la empresa donde trabaja 4. Domicilio donde trabaja 220107ISZVRAPI 5. ¿Tiene algún otro seguro de accidentes personales en otra compañía? 6. ¿Ha presentado alguna vez solicitud de seguro de accidentes, enfermedades, incapacidad y cuya solicitud haya sido rechazada, pospuesta o retirada? Zurich Vida Compañía de Seguros, S.A. Blvd. Manuel Avila Camacho No. 126 Lomas de Chapultepec, 11000 México, D.F. Tel. 5284 1000 5284 1042 Fax: 5202 3467 Solicitud de accidentes personales individual Cuestionario médico 7. ¿Con qué frecuencia viaja? ¿Cuántas horas al año vuela? 8. ¿En aviones comerciales o particulares? ¿Con qué frecuencia maneja motocicleta? 9. ¿En sus labores o prácticas deportivas se pone en peligro su integridad física? 10. ¿Qué deportes practica? 11. ¿Ha padecido durante los últimos 5 años alguna enfermedad que haya ameritado hospitalización? 12. ¿Ha padecido durante los últimos 5 años alguna enfermedad que haya ameritado tratamiento médico de más de 15 días? 13. ¿Ha sufrido algún accidente cuyas consecuencias permanezcan hasta la actualidad? 14. ¿Ha sufrido alguna enfermedad cuyas consecuencias permanezcan hasta la actualidad? 15. ¿Padece actualmente alguna enfermedad o esta sujeto a algún tratamiento médico? 16. ¿Cuál es su estatura? cm. (Sin zapatos) 17. ¿Ha variado su peso en los últimos 12 meses? ¿Cuál es su peso? Aumento 18. ¿Ingiere bebidas alcohólicas? kg. Clase 19. ¿En caso de ser mujer está usted embarazada? kg. (Sin saco) Cantidad Disminución kg. Frecuencia ¿Qué mes cursa su embarazo? 20. ¿Han padecido sus padres o hermanos? Diabetes Cáncer Afecciones cardiovasculares De interés para el Proponente Se previene al solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el solicitante debe declarar todos los hechos importantes que se le pregunten para la apreciación del riesgo, que puedan influir en las condiciones convenidas, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho que se le pregunte, facultará a la aseguradora para considerar rescindido el contrato. Firmado en: a de de Firma del solicitante Datos del agente Nombre Clave 220107ISZVRAPI Firma del agente Este documento y la nota técnica que lo fundamenta, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36A y 38B de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros por oficio No. 06-367-I-1.1/1462. EXP. 732.2(S-170)/1de fecha 16 de febrero de 1996. Zurich Vida Compañía de Seguros, S.A. • Blvd. Manuel Avila Camacho No. 126 Lomas de Chapultepec, 11000 México, D.F. Tel. 5284 1000 5284 1042 Fax: 5202 3467