FORMULARIO PRELIMINAR DE SOLICITUD PROGRAMA DE TECNOLOGIAS PARA INCUSION FINANCIERA1 I. Datos Básicos de la Institución Solicitante Nombre de la institución: Descripción del propósito principal de la Institución y año de constitución legal: Información de la persona responsable de la solicitud: Nombre y posición en la institución: Dirección: Ciudad: Teléfono: Sitio web: Fax: Dirección electrónica: II. Datos Básicos de la Institución Solicitante Descripción del modelo de negocios: (máximo 1 página) Describir el modelo de negocios de la institución, alianzas con instituciones financiera, servicios que desarrolla, etc. ¿Cuáles son los resultados esperados? (número de personas que acceden a una cuenta de ahorro, numero de transacciones mensuales/ anuales a través del canal alternativo, número de personas que tienen acceso a un servicio financiero a través del canal alternativo, etc) Beneficiarios finales del proyecto: (1 párrafo) ¿Número de beneficiarios esperados? ¿Microempresarios? ¿En qué área se implementará el proyecto? (País, Ciudad, Municipio, Aldea(s)) Nota: Este formulario constituye una solicitud preliminar de financiamiento por lo cual contiene información básica de la institución solicitante y del proyecto. La información presentada en este documento será analizada conforme a los criterios básicos de elegibilidad del Programa. 1 III. Presupuesto: Categoría BID Contraparte Total Componente de Financiamiento Crédito Inversión de Capital Cooperación Técnica TOTAL ¿La propuesta presentada ha sido apoyada de alguna manera anteriormente por el Banco o está siendo apoyada financieramente por otros donantes? En caso afirmativo, especificar el número de identificación del proyecto, monto, fecha de aprobación y propósito.