¿La artroscopia de muñeca

Méndez López, J. M.,
Unidad de mano y nervio periférico
MC-mutual, Barcelona
Hospital Universitari del Sagrat Cor
jmendezl@mc-mutual.com
1
Fractura radio distal
• La artroscopia de muñeca como técnica de ayuda en el
tratamiento de las fracturas del radio distal, se esta haciendo
cada vez mas frecuente, nos permite no solo evaluar la
reducción de la fractura y la presencia de lesiones asociadas,
si no que es útil para mejorar la reducción y tratar lesiones
asociadas.
It is pertinent to stress at this point that the arthroscope is just a tool to improve
reduction, and expertise in the management of distal radius fractures with the
classic techniques is more important than the arthroscopic part itself. The maxim
is, ”classics first and then innovation” – ignoring this will inevitably lead to
unwanted problems and bad results.
If you are yet not convinced that the scope is the tool, as a simple exercise I
recom- mend you to insert an arthroscope inside a joint with a fracture that
fluoroscopically seems to be reduced. Who knows? You may just change your
mind, and find this book useful. After all “seeing is believing,” as Marc Garcia-Elias
writes in the Foreword.
2
Fractura radio distal
• La artroscopia de muñeca nos permite
evaluar de forma mas precisa que el
fluoroscopio la correcta reducción de la
fractura.
– “The number of fracture lines and presence of step
and gap deformity can be adequately assessed using
clinical and fluoroscopic assessment. However, the
magnitude of step and gap deformity may be
underestimated.”
Edwards CC. Intra-articular distal radius
fractures: arthroscopic assessment of
radiographically assisted reduction. J Hand
Surg. 2001;26A:1036-41.
3
Fractura radio distal
• Mejores resultados funcionales
– “AA reduction and fixation of intraarticular distal radius fractures
permits a more thorough inspection
of the ulnar-sided components of
the injury. At follow-up evaluation,
patients who underwent AA
procedures had a greater degree of
supination, flexion, and extension
than patients undergoing FA
surgery.”
4
Cuando lo hacemos
• Indicaciones:
– Fractura intrarticulares.
– Extrarticulares con sospecha
lesión ligamentosa, RCD o
intracarpiana.
– No en abiertas.
– No en gran conminución.
– No si prevemos una síntesis
dorsal.
5
Nuestra experiencia:
• Hemos revisado 40
fracturas intrarticulares de
radio distal tratadas
mediante osteosíntesis
con placa volar en 37
casos y tornillos
canulados en 3 .
6
Nuestra experiencia:
• Técnica quirúrgica:
–
–
–
–
Anestesia por bloqueo axilar.
Isquemia preventiva.
Abordaje anterior del FCR.
Reducción y síntesis con
placa volar, control escopia,
fijacion proximal definitiva.
– Fijacion epifisaria
• Tornillos
• Bulones
• Aguja de K.
7
Nuestra experiencia:
• Técnica quirúrgica:
– Artroscopia de muñeca.
•
•
•
•
–
–
–
–
Torre de tracción AWT.
Artroscopia seca.
Revisión radiocarpiana.
Mediocarpiana.
Gestos artroscópicos.
Fijación definitiva.
Cierre de la herida.
Tiempo medio de la cirugía
de 67 minutos. (42 - 87)
8
Tecnica artroscopica
9
Resultados:
• Hemos evidenciado
lesiones del FTCC en
17/40,
– 3 reinserciones por
inestabilidad RCD.
– 4 suturas a capsula, por
lesiones periféricas.
– 5 desbridamientos lesiones
centrales.
– 5 no tratamiento, 2 lesiones
radiales, 3 periféricas
pequeñas.
10
Resultados:
•
Lesiones EL en 12/40:
– 3 completas asociadas a 2
fracturas de estiloides.
– 3 tipo III de Geissler,
– 3 tipo II.
– 4 tipo I.
– lesiones LP en 3/40.
11
Resultados:
• En 7 casos no se
estabilizaron los fragmentos
epifisarios antes de la
artroscopia
– 3 fracturas de estiloides.
– 1 fractura sagital
– 3 hundimientos tipo Diepunch.
12
Resultados:
• Fue necesario modificar la
reducción obtenida mediante
control fluoroscopico, tras la
artroscopia en 7 casos.
13
Discusión:
• El tiempo medio de la cirugía fue de
66 minutos (42-87).
• Desventajas:
– Tiempo prolongado de cirugía.
– Mas recursos (fluoroscopio, torre de
artroscopia)
– Experiencia del cirujano
– Extravasación y síndrome
compartimental.
• Ventajas:
–
–
–
–
–
Visión directa de la articulación.
Valoración de lesiones acompañantes.
Descartar tornillos intrarticulares
Lavado del hematoma
Artroscopia seca evita extravasación
14
Discusión:
• Lesiones acompañantes.
– 17/40 FTCC.
– 12/40 EL.
– 3/40 LP.
15
Lesion EL y RSC
16
Escafoides
• La osteosintesis es
recomendada para las
fracturas inestables.
• A partir de los 90’s se
inicio la sintesis
percutanea.
17
Escafoides
 Whipple introdujo la
artroscopia en estas
lesiones en 1995.
 Control de la reducción
desde la medio carpiana.
 Síntesis retrograda desde
el tubérculo con control
escopico.
 Síntesis anterógrada desde
portal 3-4.
Whipple T.: The role of arthroscopy in
The treatment of intaarticular wrist
fractures. Hand Clin.11, 13-18, 1995.
18
Escafoides
19
Escafoides
Nos permite evaluar
lesiones asocidas:
 lesiones condrales.
 Lesiones EL

FTCC
82% de los casos, 53%
escafolunar, 35 % FTCC y
35% lesiones condrales , asi
como alguna lesion LP
20
Escafoides
21
Escafoides
Visión medio carpiana de la reducción
22
Escafoides
23
Fractura polo proximal
• Sintesis desde el
portal 3-4.
• Flexión 20-30 º de
muñeca.
24
Fractura polo proximal
• Visión radio
carpiana
• Localización punto
entrada con
abbocath 14.
25
Fractura polo proximal
• Visión
mediocarpiana
26
Transescafoperilunar
• Publicaciones cada
vez más frecuentes
27
Transescafoperilunar
• Publicaciones cada
vez más frecuentes
28
retraso consolidación
escafoides
Retraso de consolidación o pseudoartrosis sin deformidad severa
29
retraso consolidación
escafoides
Retraso de consolidacion o pseudoartrosis sin deformidad severa
30
retraso consolidación
escafoides
31
retraso consolidación
escafoides
32
Secuelas de fracturas
•
•
•
•
Artrolisis.
Osteotomías.
Estiloidectomias
Artrodesis.
– Radioescafolunar.
– 4 esquinas.
• Inestabilidad RCD.
33
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
36
Caso clínico
37
Caso clínico
38
Fractura hundimiento base F1
Fractura hundimiento base F1
Hundimiento central
Mas cortes
Reduccion bajo control
endoscopico
Tracción horizontal
Portales postero-laterales
Vision antes de reduccion
Hundimiento central
Cartilago sano
Reduccion por impactacion
K romo
Pequeño escalón
Reduccion por impactacion
Mas impactacion
Reducción que parece
correcta
Sintesis percutanea
Tornillos canulados
Reducción que parece
correcta
Conclusión:
• La artroscopia de muñeca nos permite evaluar la correcta
reducción de las fracturas articulares, las lesiones
ligamentosas acompañantes.
• Se han tratado algunas lesiones ligamentosas.
• Podemos mejorar la reducción obtenida con control
fluoroscopico.
46
Conclusión:
• Creemos que nos es muy útil para evaluar aquellas
fracturas que pueden movilizarse de forma precoz y
retrasando la movilización en aquellas que presenta
lesiones acompañantes aunque no actuemos
directamente sobre ellas.
• Control de la síntesis.
47