INSTANCIA ENGANCHE AGUA AUTORRELLENABLE

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AYUNTAMIENTO DE LA VILLA DE RIAZA
(SEGOVIA)
Plaza Mayor, 1. 40500 - Riaza. Tel. 921 550 016. / Fax. 921 551 032.
SOLICITUD DE ENGANCHE DE AGUA / SANEAMIENTO
D/Dª
con D.N.I
lugar a efecto de notificaciones en
de la localidad de
Código Postal
Teléfono
Provincia
E-Mail
EXPONE:
Que desea realizar en el inmueble sito en C/
Nº
portal
las siguientes actuaciones
piso
letra
de la localidad de
Bl.
(marquese la actuación que corresponda)
Nº
ENGANCHE DE AGUA
Por ejecución de Obra: Licencia de obra:
Si
Nueva construcción: Licencia 1ª ocupación:
Tramitación
Si
Tramitación
Aumento de Sección
Solicitando la siguiente acometida:
Hasta 1/2 de pulgada, ésta incluída: Tasa 25 € x
UDS =
€
De 1/2 de pulgada a 3/4, ésta incluída: Tasa 50 € x
UDS =
€
De 3/4 de pulgada a 1, ésta incluída: Tasa 100 € x
UDS =
€
A partir de 1 pulgada (25mm): Tasa 6,70 € / mm x
mm. de más =
Nº
ENGANCHE DE SANEAMIENTO
Tasa 63 € x
UDS =
€
€
DOMICILIACIÓN BANCARIA A EFECTOS DE COBRO DE CONSUMOS:
Nº C/C (20 dígitos)
Por ello SOLICITA que le sea concedida la presente licencia y se le practique la corre spondiente liquidación de la tasa.
En la Villa de Riaza a,
de
de
Fdo:
Sr. Alcalde del Ayuntamiento de Riaza.
DOCUMENTACIÓN A APORTAR: Fotocopia DNI, Boletín de Instalaciones Interiores de Suministro de Agua