PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ADRENAL. REPORTE DE NUESTRA CASUÍSTICA Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA urología general 875 4 Arch. Esp. Urol., 56, 8 (875-883), 2003 Patología quirúrgica adrenal. Reporte de nuestra casuística y revisión bibliográfica. EDISON DE LEÓN MORALES, OSCAR BIELSA GALI, OCTAVIO ARANGO TORO, NOELIA ALONSO GRACIA, DANIEL CAÑÍS SÁNCHEZ Y ANTONI GELABERT MAS. Servicio y Cátedra de Urología. Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España. Resumen.- OBJETIVOS: Desde una masa suprarrenal descubierta incidentalmente hasta el más típico y florido síndrome de Cushing, las masas suprarrenales tienen formas variables de presentación, esto despertó nuestro interés por valorar y describir nuestra casuística en los últimos 10 años, además, de una revisión de la literatura actual al respecto. MÉTODOS: Estudio retrospectivo y descriptivo de 22 pacientes afectos de masas suprarrenales, valorando las características clínicas, radiológicas, alteraciones funcionales y diagnóstico histológico, haciendo énfasis en la primera sospecha o hallazgo sugerente de patología adrenal. RESULTADOS: En nuestra serie los varones fueron más afectados que las mujeres Con relación 12/10 contra 10, la edad promedio fue de 51,2 años (33 - 71), en cuanto a la localización en 12 casos fue derecha y en 8 izquierda, en 2 casos se presentó enfermedad bilateral uno de ellos por adenoma bilateral y otro por metástasis de carcinoma renal de forma asincrónica. La morfología habitual en "Y" invertida observada en la TAC se perdió en 14 pacientes. El tamaño varió entre los siguientes intervalos 2 - 4 cms. 9 casos, 4 - 6 cms. 12 casos y 1 caso con un gigantesco quiste en hemiabdomen izquierdo. Correspondencia Edison de León Servicio de Urología Hospital del Mar Paseo Marítimo 25-29 08003 Barcelona. España. Trabajo recibido el 26 de abril de 2003. CONCLUSIONES: Los resultados de nuestra serie son similares a los de la literatura, las masas suprarrenales son poco frecuentes y a pesar de su baja incidencia tienen diversas formas clínicas e histológicas de presentación. Un 27% de ellas fueron incidentales lo cual representa un porcentaje importante en comparación con otras series. Un adecuado estudio clínico y funcional así como las características radiológicas serán las que nos indiquen la necesidad de realizar suprarrenalectomía o seguimiento. La mayoría de casos < 4 cms. (7 de 9) fueron metástasis de carcinoma renal o feocromocitomas. Con el desarrollo de nueva tecnología en estudios de imagen, así como al mayor uso de las mismas, la patología incidental se ha incrementado. El estudio funcional de las masas suprarrenales ha sufrido pocos cambios. El tratamiento quirúrgico de esta patología esta sufriendo cambios importantes con el advenimiento de la cirugía urológica laparoscópica. Palabras clave: Masas suprarrenales. Summary.- OBJECTIVES: Adrenal masses have different presentations, from an incidentally diagnosed mass to a blooming Cushing‘s syndrome, this stimulated our interest to evaluate and describe our case series over the last 10 years, besides to perform a bibliographic update. METHODS: Retrospective and descriptive study of 22 patients suffering from adrenal masses, evaluating their clinical and radiological characteristics, functional disturbances, and histological diagnosis, emphasizing the first suspicion or finding suggesting adrenal disease. RESULTS: Men were more often affected than women in this series, 12 men vs. 10 women. Mean age was 51.2 years (33-71). Regarding side, 10 cases were right, 8 left and 2 presented bilateral disease, one of them bilateral adenoma and the other asynchronous renal carcinoma 876 E. DE LEÓN MORALES, O. BIELSA GALI, O. ARANGO TORO Y COLS. metastasis. The inverted “Y” morphology usually observed on CT scan was lost in 14 patients. Size varied between the following ranges: 2-4 cm - 9 cases, 4-6 cm - 12 cases, and one case of a gigantic cyst within the left hemi-abdomen. CONCLUSIONS: Results in our series are similar to those in the literature, adrenal masses are uncommon and despite their low incidence they have different clinical and a histological forms of presentation. 27% of them were incidental, which represents a significant percentage in comparison with other series. Adequate clinical and functional studies as well as their radiological characteristics will set the indication for adrenalectomy or follow-up. Most cases < 4 cm (7/9) were renal carcinoma metastasis or pheochromocytoma. Incidentally diagnosed cases have increased with the development of new imaging technologies as well as with more frequent use of them. The functional study of adrenal masses has suffered little change. Surgical treatment of these pathologies is suffering important changes with the advent of laparoscopic urologic surgery. Keywords: Adrenal masses. intervenidos en los últimos 10 años, además de una revisión de la literatura sobre el manejo de dicha patología. MATERIAL Y MÉTODO Estudio retrospectivo y descriptivo de pacientes afectos de masas suprarrenales intervenidos en nuestro servicio desde Enero de 1991 hasta Diciembre del 2001. Se revisó la historia clínica de todos los pacientes valorando la presencia o no de signos y síntomas de patología adrenal, estudio funcional, las características radiológicas de las mismas y el diagnóstico histológico, se hizo énfasis en el primer hallazgo que sugirió patología adrenal. En su mayoría los pacientes fueron remitidos de otro servicio, cuando no fueron remitidos por endocrinología, se remitieron a ese servicio para el estudio funcional. Cuando el diagnóstico se realizó por algún método radiológico en el estudio de otra patología o screening se considero como incidental. INTRODUCCIÓN Los tumores de las glándulas suprarrenales pueden originar síndromes endocrinos clásicos como el síndrome de Cushig, hiperaldosteronismo y feocromocitoma, sin embargo, en otras ocasiones pueden estar presentes sin ninguna sospecha clínica siendo diagnosticadas muchas veces como un hallazgo incidental. Las primeras descripciones sobre la glándula suprarrenal se deben a Leonardo Da Vinci en 1510, hacia 1629 Riolano las definió como "cápsulas Suprarrenales" dada su morfología en los hallazgos de autopsias. Posteriormente Winslow las definió como "Glándulas Suprarrenales". En 1889 Thorton practicó la primera suprarrenalectomía juntoaunanefrectomíaizquierdaporuntumorvirilizante (1, 2). Desde entonces, tanto su diagnóstico, manejo endocrinológico, y tratamiento quirúrgico han sufrido cambios importantes. Además, con la extensión del uso de la ecografía, la tomografía y la resonancia magnética en la práctica diaria surge un nuevo término llamado "incidentaloma" (descubrimiento incidental de una masa suprarrenal) pudiendo alcanzar una frecuencia que va desde el 0,4 ó 0,7% (en series con criterios más estrictos) hasta el 3,4% de las TAC abdominales realizadas (6-8). A continuación presentamos nuestra serie de 22 pacientes RESULTADOS Fueron intervenidos un total de 22 pacientes, de los cuales 12 fueron varones y 10 mujeres, la edad promedio fue de 51.2 años (intervalo de 33 a 71 años), en 12 casos la localización fue derecha, en 8 izquierda y 2 pacientes presentaron enfermedad bilateral uno de ellos afectado por adenoma bilateral y otro por metástasis de carcinoma renal ipsilateral sincrónico y contra lateral asincrónico. Radiológicamente la morfología habitual de "Y" invertida observada en la TAC se perdió en 14 pacientes, se practico ecografía y TAC a todos los pacientes siendo la primera útil solamente para determinación del tamaño cuando este superó los 2 cms. ya que las masas menores a este no fueron detectadas por esta técnica, además, en cuanto al análisis de malignidad o no de las masas la ecografía mostró poco valor, siendo la TAC mejor método para este fin. En cuanto al tamaño varió entre los siguientes intervalos: de 2 a 5 cms. 9 casos, de 4 a 6 cms. 12 casos y 1 caso con un tamaño de 20 cms. que correspondió a un gigantesco quiste que ocupaba el hemiabdomen izquierdo, desplazando el riñón hacia la línea media. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ADRENAL. REPORTE DE NUESTRA CASUÍSTICA Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA En cuanto a la forma de presentación (primer hallazgo o sospecha de patología adrenal) 1 paciente presentó hipertensión arterial (HTA) con crisis paroxísticas, 3 presentaron HTA de difícil control, 2 pacientes presentaron un típico síndrome de Cushing, 2 presentaron como único síntoma cefalea intensa, un caso presentó síndrome depresivo más osteoporosis, otro afecto de carcinoma presentó pérdida de peso, 12 pacientes no tenían síntomas de los cuales 5 fueron metástasis de carcinoma renal y 1 como una masa palpable en mesogastrio y hemiabdomen izquierdo, 6 casos fueron diagnósticados incidentalmente Tabla I. El diagnóstico histológico fue en 5 casos adenoma 3 de los cuales tenían masas tiroideas asociadas que requirieron intervención, 5 pacientes fueron afectos por metástasis de carcinoma renal en uno de ellos con metástasis ipsilateral sincrónica y contralateral asincrónica, 4 casos de Mielolipomas, 2 casos afectos de carcinoma suprarrenal primario, 2 casos de Feocromocitoma, 2 casos de hiperplasia, 1 hemangioma y finalmente 1 quiste gigantesco de 20 cms Tabla II. Un total de 7 pacientes presentaron alteraciones funcionales se encontró un síndrome de Cushing típico en un paciente afecto de mielolipoma presentando niveles de cortisol sérico y urinario elevado. Al practicar el test de supresión rápida con dexametasona los niveles de cortisol se mantuvieron elevados y no hubo frenación en la producción del mismo, el nivel de ACTH estuvo dentro de los límites de la normalidad. Los pacientes afectos de feocromocitoma presentaron niveles elevados de catecolaminas en orina (en especial el ácido vanilmandélico) , además, presentaron niveles elevados de metanefrinas, noradrenalina y adrenalina. El resto de pacientes con alteraciones funcionales fueron afectos de adenomas y presentaron elevación del cortisol sérico y el test de supresión con dexametasona mostró frenación de producción. En nuestra serie no evidenciamos síndrome de Conn, ni síndromes virilizantes. En 3 pacientes afectos de adenomas se detectaron nódulos tiroideos con diagnostico de hiperplasia benigna. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Si bien es cierto que en la práctica urológica la patología adrenal tiene una baja frecuencia, la misma es sumamente variada y con diversas formas de presentación. En la mayoría de los casos los pacientes vienen remitidos por otros servicios para el tratamiento quirúrgico con el diagnóstico y su estudio previo ya realizado, conviene al urólogo conocer los datos clínicos y estudios complementarios de esta patología. A continuación presentamos una revisión bibliográfica con los aspectos más significativos sobre aquellas patologías presentadas en nuestra serie. TABLA II TABLA I DISTRIBUCIÓN SEGÚN ANATOMÍA PATOLÓGICA DE NUESTRA SERIE FORMA DE PRESENTACIÓN DE LAS MASAS SUPRARRENALES DE NUESTRA SERIE Dx Histológico Síntomas Adenomas 5 Metástasis 5 No Ptes. Observaciones 1 crisis paroxísticas No Ptes. HTA difícil control 4 Sd cushing 2 Mielolipomas 4 Cefaleas 2 Ca. Primario 2 Feocromocitomas 2 Observaciones 3 con masas tiroideas asociadas Sd. Depresivo, osteoporosis. 1 Hiperplasia 2 Pérdida de peso 1 Hemangioma 1 excepcional Asintomáticas 12 Quiste 1 20 cms. de diámetro 6 fueron incidentales 877 878 E. DE LEÓN MORALES, O. BIELSA GALI, O. ARANGO TORO Y COLS. Anatómicamente, y de gran interés desde el punto de vista quirúrgico la suprarrenal derecha se encuentra más alta que la izquierda, insinuándose sus bordes lateralmente por detrás de la vena cava inferior a su vez se encuentra situada entre el hígado y la vena cava su forma es más bien triangular. La suprarrenal izquierda es más baja y anterior que la derecha y se encuentra próxima a la aorta y cubierta en su superficie inferior por el páncreas; por arriba y lateralmente se relaciona con el bazo, esta tiene una forma redondeada y fusiforme. Ambas se encuentran cubiertas por una pseudo cápsula conectivo-adiposa que puede facilitar la disección quirúrgica, pero a la vez le confiere una fijación anatómica debida a los ligamentos suprarreno-cavos, aórticos, hepáticos, esplénicos y diafragmáticos. La irrigación se debe sobre todo a tres sistemas arteriales procedentes de ramas diafragmáticas o esplénicas, ramas directas de la aorta y ramas de la arteria renal. Pueden existir arterias accesorias lumbares o genitales. El drenaje venoso esta dada por la vena suprarrenal que en el lado izquierdo es larga (2-3 cms.) y desemboca en la vena renal izquierda siendo su control quirúrgico más fácil que la vena suprarrenal derecha la cual drena directamente a la vena cava inferior en su cara posterolateral y es de aproximadamente 0,5 cm. Los linfáticos acompañan a la vena suprarrenal y desembocan en los ganglios linfáticos lumbares (2, 3). Histológicamente se distinguen la corteza y la médula, a su vez la corteza que ocupa el 90% del volumen está constituida por 3 capas distintas: la externa o zona gromerulosa que produce aldosterona, la media o zona fasciculada que origina cortisol y la interna o zona reticular productora principalmente de andrógenos. En situación central, rodeada por la corteza se encuentra la médula suprarrenal que secreta catecolaminas (5). Los procesos que con mayor frecuencia afectan a las suprarrenales son según los distinto diagnósticos anatomopatológicos: adenomas 81,8%, quistes 11,8%, metástasis 11,8%, carcinoma 5,9%, Feocromocitoma 2,9%, adrenalitis 2,9%, normal 2,9%. Los procesos que afectan la glándula suprarrenal desde el punto de vista quirúrgico son Tabla III (4, 46): SÍNDROME DE CUSHING Este término utilizado por primera vez en 1912, describe el complejo sintomático causado por un exceso de glucocoticoides circulantes , las fotografías previas sirven para apreciar cambios físicos recientes pues TABLA III PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL A) PATOLOGÍA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL - Hiperplasia suprarrenal difusa - Hiperplasia suprarenal nodular: a) Adenoma suprarrenal: No funcionante. Funcionante: Glucocorticoide: Sd. De Cushing. Mineralocorticoide. Virilizante. b) Carcinoma suprarrenal funcionante o no funcionante. B) PATOLOGÍAS DE LA MEDULA SUPRARRENAL - Ganglioneuroma - Neuroblastoma - Feocromocitoma C) PATOLOGÍA DEL ESTROMA SUPRARRENAL - Mielolipoma - Quistes-Pseudoquistes - Hemorragia - Abscesos - Fibroma, lifangioma - Sarcomas D) METÁSTASIS Los tumores afuncionantes se clasifican así: A) TUMORES AFUNCIONANTES CON CORTEZA SUPRARRENAL - Adenomas - Carcinomas B) TUMORES AFUNCIONANTES DE LA MÉDULA SUPRARRENAL - Ganglioneuroma - Ganglioneuroblastoma C) HAMARTOMAS - Mielolipoma, Lipoma - Fibroma - Neurofibroma - Hemangioma - Linfangioma - Sarcoma PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ADRENAL. REPORTE DE NUESTRA CASUÍSTICA Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA existen muy pocas entidades en las que el aspecto clínico sea tan útil para sospechar el diagnóstico, sin embargo, los hallazgos clínicos no permiten establecer una diferencia entre los pacientes con enfermedad de Cushing (es decir, hipersecreción hipofisiaria de ACTH) de los pacientes con adenomas o carcinomas suprarrenales (9). Las pruebas utilizadas son la medición de cortisol sérico, cortisol en orina, seguidamente se realiza el test de supresión rápida con 2 mgr/6 horas durante 2 días de dexametasona (un esteroide sintético 30 veces más potente que el cortisol) esta prueba evalúa el mecanismo de retroalimentación negativa ejercida por el cortisol sobre la secreción hipofisiaria de ACTH , en los pacientes con enfermedad de Cushing, debe observarse una supresión del cortisol del orden del 50% o más mientras que los pacientes con adenomas o carcinomas suprarrenales generalmente no muestran una supresión de los niveles de cortisol, además en esos casos se ha de descartar secreción ectópica de ACTH, e incluso en algunos casos está indicado el estudio de la silla turca (10, 16). Además, de las pruebas funcionales todos estos pacientes en la actualidad se estudian mediante técnicas de imagen como la TAC y la RNM siendo la primera el estudio diagnóstico más utilizado (6, 7, 8, 11, 12). El objetivo de estas técnicas es evaluar la morfología, la lateralidad, el tamaño, la heterogeneidad, focos de necrosis y calcificación, el tratamiento quirúrgico se expondrá posteriormente. ADENOMA En su forma funcionante este tipo de tumores casi siempre son causantes de hiperaldosteronismo primario, y representa alrededor del 60-70% de todos los casos de Síndrome de Conn. El cuadro clínico descrito por Dr. Jerome Conn (35) consiste en hipertensión arterial, hipokalemia, hipernatrémia, alcalósis metabólica y parálisis periódica, hiperaldosteronemia e hiperaldosteronuria con disminución de la actividad de la renina plasmática tanto en reposo como en deambulación (13, 14, 15). Por lo regular el tratamiento del síndrome de Conn es suprarrenalectomía unilateral consiguiéndose un 70% de remisiones de al hipertensión arterial a largo plazo. Los adenomas que causan síndrome de Cushing que representan alrededor del 18% se tratanmedianteresecciónquirúrgica(14).Lavirilización produce aumento de DHEA-S y 17 cetosteroides. La virilización es la característica distintiva del síndrome de Cushing secundario a un carcinoma suprarrenal. Sin embargo, la virilización en ausencia de 17 cetosterioides 879 es un hallazgo infrecuente y debe orientar hacia una neoplasia ovárica o lesiones suprarrenales secretoras de testosterona que en su mayoría son adenomas (17). Las formas feminizantes cursan con hipofunción corticosuprarrenal androgénica, disminución de DHEAS y 17-OH-progesterona y un aumento constante de cortisol y aldosterona (18). CARCINOMA SUPRARRENAL El carcinoma suprarrenal es una enfermedad rara y con un pobre pronóstico. La incidencia estimada es de 1 caso por cada 1,7 millones de habitantes lo que representa el 0,02% de los cánceres, y es causante de 0,2% de las muertes por cáncer. La afectación es más frecuente entre los 40-60 años y suelen afectar más a los hombres que a las mujeres (19, 20). Algunos autores refieren que un 79% de los casos son masas funcionantes (19). El diagnóstico a veces es difícil ya que este tumor puede producir múltiples alteraciones funcionales, con mayor frecuencia se encuentra el cuadro clásico del síndrome de Cushing asociado a la presencia de virilización con elevación de lo niveles de cetosteroides y como se mencionó antes la ausencia de esta elevación en este tipo de tumores es muy rara y debe sugerir lesiones ováricas o adrenales productoras de testosterona este tipo de tumores por lo regular son pequeños usualmente y características benignas (17). Existen carcinomas afuncionantes que pueden retardar el diagnostico en ocasiones tienen una clínica larvada y predomina el síndrome constitucional y dolor abdominal, hasta en un 53% de los pacientes presentan masas palpables. Son tumores agresivos, con una supervivencia a los 5 años inferior al 30-35% (21, 22). En contrate los tumores feminizantes se presentan en varones entre los 25 y los 50 años y suelen ser masas grandes palpables y con alta malignidad. Característicamente los pacientes acuden por ginecomastia y pueden presentar atrofia testicular, impotencia o disminución de la libido en algunos se asocia oligospermia e infertilidad (23). La extensión local del tumor no es infrecuente y empeora el pronóstico. Al igual que el tumor renal puede causar trombosis neoplásica en cava (24, 25). La glándula suprarrenal es el órgano por unidad de peso que se afecta con más frecuencia por metástasis de otros órganos (26). El 50% corresponden a metástasis de melanomas, mama, pulmón; un 40% a tumor renal y carcinoma suprarrenal contralateral y en un 10% restante de otros órganos (30, 31). Debido al pobre pronóstico actualmente existe una intensa búsqueda para el 880 E. DE LEÓN MORALES, O. BIELSA GALI, O. ARANGO TORO Y COLS. tratamiento quimioterápico adyuvante, pero la misma se ve frustrada y la quimioterapia convencional no es efectiva probablemente a la expresión de una Pglycoproteína (32). El compuesto más utilizado es el Mitotane y puede inducir remisión en un 35% de los casos (33, 34), sin embargo en la mayoría de los casos no presenta respuesta y no aumenta el tiempo de recidiva y presenta una toxicidad intensa Recientemente se ha sugerido que los pacientes sin enfermedad metastásica se les puede asociar o,p-DDD. En términos generales el pronostico es pobre y es necesario el desarrollo de nuevos tratamientos (34). FEOCROMOCITOMA El feocromocitoma es una entidad poco frecuente pero con una secuencia potencialmente letal si no es diagnosticada. Es causante del 0,9 - 1% de los casos de hipertensión arterial. Generalmente los pacientes presentan hipertensión arterial sostenida y algunas veces con crisis paroxísticas por lo que en esos casos la regla es descartar esta entidad (36). Además los pacientes pueden presentar crisis de cefalea con crisis de sudación y palpitaciones. Algunas ocasiones se puede desarrollar una miocardiopatía inducida por catecolaminas y estos pacientes pueden presentar decremento de la función cardíaca hasta un fallo cardíaco congestivo en cuyos casos es necesaria la estabilización previa a la cirugía con el uso apropiado de alfa y beta bloqueadores así como también el uso de alfa. metiltyrosina (inibidor de la tyrosina hidroxilasa). Generalmente la cardiopatía es reversible.Unnúmeroconsiderabledefeocromocitomas se asocian con otros trastornos y síndromes hereditarios entre otros tenemos neurofibromatosis, Sd. SturgeWeber la enfermedad de von Hippel-Landau, así como síndromes familiares de Neoplasias Endocrinas Múltiples (NEM) (37, 38). En ocasiones también se ha descrito formas de presentación asintomática diagnosticándose de forma incidental. En cuanto al estudio el 95% de los pacientes tienen elevación de catecolaminas y metanefrinas en orina, el estudio radiológico recomendado es la RNM. Como ya se mencionó el estudio también debe ir encaminado a descartar síndromes asociados por ejemplo las NEM. LESIONES QUÍSTICAS En la glándula suprarrenal puede verse afectada por procesos quísticos de muy diversos tipos entre los cuales los hay infecciosos como el quiste hidatídico, lesiones quísticas hamartomatosas y neoplásicas ya sean de degeneración quística secundaria o neoplasias quísticas primarias. El 39% de las lesiones quísticas son pseudoquistes, los cuales están formados por una pared fibrosa sin revestimiento y a veces calcificada. Los pseudoquistes son más frecuentes en adultos y pueden alcanzar un gran tamaño como en nuestro caso aunque el tamaño no siempre guarda relación con la sitomatología. El origen del pseudoquiste suprarrenal es desconocido aunque se cree que puede formarse a partir de una hemorragia de dudoso origen traumático (5). Otras lesiones quísticas pueden ser quistes corticales congénitos más frecuentes en el recién nacido. Quistes linfangiectásicos o endoteliales (multiloculares), que son las lesiones quísticas más frecuentes le la glándula adrenal (aprox. 45%), con paredes de músculo liso y revestimiento endotelial y contenido lechoso, considerados malformaciones o neoplasias linfáticas; quistes epiteliales verdaderos, algunos consideran estos como degeneración quística de adenomas o carcinomas suprarrenales. Ante la presencia de un quiste la actitud debería incluir la punción del mismo de manera que las masas quísticas de contenido hemorrágico o alterado, que produzcan síntomas o de tamaño > 3,5 cm. Deben ser extirpadas. Las masas quísticas asintomáticas y de material de punción sin alteraciones pueden mantenerse en observación, indicándose cirugía en caso de crecimiento al tamaño indicado con anterioridad y como se verá posteriormente en la descripción de los incidentalomas. INCIDENTALOMAS Este término fue introducido por primera vez por Geelhoed en 1982 y hace referencia al descubrimiento incidental de una masa adrenal en pacientes cuya historia clínica y examen físico no son indicativos de enfermedad adrenal. (6, 7). El descubrimiento incidental de las masas suprarrenales se ha incrementado desde la utilización de métodos de imagen sensitivos y no invasivos (Ecografías, TAC, RNM). Algunas series describen que detectan un numero de incidentalomas adrenales por numero de TAC abdominales de un 0,43% (8), otros dicen que la prevalencia de descubrir incidentalmente una masa adrenal mediante la realización de una TAC abdominal es de un 1-2% (36). Las características de un tumor adrenal mediante TAC que se van a correlacionar sugerentemente con riesgo de malignidad son el diámetro de la lesión, su forma, PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ADRENAL. REPORTE DE NUESTRA CASUÍSTICA Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA densidad y sus márgenes. Sin embargo, es el diámetro del tumor lo que para muchos se va a correlacionar con el riesgo de malignidad, de tal manera que la evaluación del tamaño de una masa suprarrenal será un método simple y efectivo para seleccionar pacientes con riesgo de cáncer adrenal. En cuanto al tamaño según la Tabla IV, no ha existido un concenso (37). La scintografia (gammagrafía con 6ß iodocolesterol) además, de una localización anatómica ofrece una caracterización funcional basados en el "uptake" y acumulación del trazador en los tejidos adrenocorticales fucionantes. Los tumores hipersecretores tales como los adenomas productores de cortisol, aldosterna, androgenos y adenomas no hipersecretores muestran radiocolesterol con el fenómeno uptake mientras que los tumores primarios o secundarios malignos se muestran como nódulos fríos "cold nodules" (38, 39, 40). Es conveniente realizar un estudio endocrino siguiendo los protocolos asistenciales de los servicios de endocrinología de cada hospital con el fin de clasificar la lesión como funcionante o no. Seguidamente se describe de manera gráfica un posible algoritmo para el estudio y tratamiento de una masa suprarrenal incidental Figura 1 (41). TABLA IV TAMAÑO APARTIR DEL CUAL ESTARÍA INDICADA LA CIRUGÍA SEGÚN DIFERENTES AUTORES Autor Tamaño Copeland Ross y Aaron Gajraj y Young Cook 6 cms. Mitnick 5 cms. Herrera Osella Zasperlik-zaluska 4cms. Glazer Prinz Bencksik Peppercorn 3 cms Seddon Siempre 881 Según lo expuesto y tras una revisión literaria acerca del tratamiento de los incidentalomas, deben hacerse las siguientes consideraciones: - Se debe realizar la suprarrenalectomía en los adenomas adrenocorticales hormonalmente activos independientemente de su tamaño. - Los criterios de malignidad en cuanto a tamaño indicativos de cirugía varían según los diferentes autores tal como lo muestra la tabla III. - Debería tomarse una conducta expectante con seguimiento periódico por imágenes con TAC, RNM en aquellas lesiones menores o entre los 3-4 cms. siempre que sean afuncionantes. - Las masas afuncionantes con tamaño superior a los 3 cms. deberían individualizarse según las características tanto del paciente (edad, estado general) como de la morfología radiológica de las mismas. En cuanto al tratamiento de las masas suprarrenales no es el objetivo de este trabajo la descripción de las diferentes vías de abordaje quirúrgico, por tanto haremos mención de algunas de ellas. Cualquier vía utilizada debe permitir una adecuada visualización del campo quirúrgico, entre los aspectos a valorar para la elección de la misma están el tamaño de la masa, su relación con otras estructuras, su acceso vascular, las características del paciente, las aptitudes y preferencias del propio cirujano. Entre las vías utilizadas tenemos el acceso posterior extraperitoneal el cual está indicado en cirugías sobre tumores pequeños, permitiendo es acceso suprarrenal bilateral. Se realiza una incisión sobre la onceava costilla, se rechaza el fondo del saco pleural cuya separación puede llegar a ser dificultoso. El acceso posterior transpleurodiafragmático que es una modificación de la antes descrita y va encaminado a solucionar el problema de la movilización pleural. La apertura torácica no parece aumentar la morbilidad según las series descritas. El abordaje por medio de lumbotomía con resección de la onceava o doceava costilla es la vía con la que más está familiarizado el urólogo y se indican en tumores pequeños y lesiones unilaterales está vía es la más utilizada en nuestro servicio no presentando morbilidad importante asociada. La Toracofrenolaparotomía se indica sobre todo en pacientes muy obesos y en tumores de gran tamaño aunque la incidencia de complicaciones pulmonares es alta. El acceso transperitoneal se indica también en masas de gran tamaño y pacientes obesos, teniendo la ventaja de poder realizar la palpación 882 E. DE LEÓN MORALES, O. BIELSA GALI, O. ARANGO TORO Y COLS. Fig. 1: Algoritmo de actuación ante un incidentaloma. (tomado de L. Barzon en J. Urol. 163, 398-407, Feb., 2000.) suprarrenal previa a su disección permitiendo así observar cambios en la presión sanguínea en el caso de un feocromocitoma en masa suprarrenales unilaterales puede utilizarse la incisión subcostal de Chevron por el contrario en lesiones bilaterales se puede optar por una incisión mediana, de todas formas se ha de ser cuidadoso en este tipo de abordaje pues se pueden producir lesiones viscerales. Últimamente la cirugía suprarrenal está sufriendo cambios y con el advenimiento de la laparoscópia muchas de estas masas pueden tratarse mediante esta técnica, siendo, una de las indicaciones más claras para su uso en urología. Sus ventajas son la menor agresividad quirúrgica con postoperatorios más favorables, su indicación es sobre todo en masas unilaterales de £ 6 cms. Sin embargo, más recientemente existen series que publican resecciones de masas superiores a este tamaño. Gracias, al desarrollo de nueva tecnología hoy por hoy esta última técnica se considera el Gold Standard para el tratamiento quirúrgico de esta patología. Además con avances como por ejemplo el "da Vinci robotic system" cada vez se está más cerca de la telecirugía (44-47). BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. MARTÍN HUÉSCAR, A.; MURUAMENDIARAZ FERNANDEZ,V.; BOIX PALLARÉS, P. y cols.: "Cirugía de las suprarrenales. Revisión de 34 casos." Actas Urol. Esp., 17: 405, 1993. *2. VIRSEDA RODRÍGUEZ, J. A.; HERNANDEZ MILLAN, I.; SALINAS SANCHÉZ, A.S. y cols.: "Vías de acceso transpleurodiaframáticoposteriorencirugíasuprarrenal."Arch. Esp. Urol., 48: 325, 1995. *3. NAPAL LECUMBERRI, S.; PASCUAL PIEDROLA, I.; SOLCHAGA MARTÍNEZ, A. y cols.: "Patología quirúrgica suprarrenal. Patología propia del urólogo." Arch. Esp. Urol., 45: 325, 1992. 4. MILLER, W.L.; TYRRELL, J.B.: "The adrenal cortex." 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