Caso clínico Epilepsia y trastornos de personalidad
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Sánchez Lorenzo I. Av Neurol. 2011; 2:9. http://hdl.handle.net/10401/4461 Caso clínico Epilepsia y trastornos de personalidad Sánchez Lorenzo, Isabel1*; Macías Fernández, José Ángel2. Resumen Se expone el caso de una paciente de 62 años, que padece ataques epilépticos fármacoresistentes desde los cuatro años de edad de semiología variada. Presenta trastornos de comportamiento desde la infancia con conductas agresivas. Huérfana de padre a los 2 años volviéndose a casar su madre al poco tiempo. Padrastro alcohólico y agresivo. A los 28 años de edad, ingresó durante tres años en una institución psiquiátrica, a petición propia, para eludir el ambiente familiar. Ha declarado ser una persona religiosa, hablando constantemente de Dios. Alguna vez ha simulado los ataques, pues al encontrarla tumbada e ir a auxiliarla se levantaba riendo a carcajadas. Recibe los diagnósticos de trastorno límite de la personalidad y epilepsia parcial secundariamente generalizada. Hoy en día, los pacientes epilépticos se atienden sobre todo a través de dos especialidades: el neurólogo, que ve los epilépticos que se manifiestan por accesos ictales y los psiquiatras que estudian aquellos otros, cuya sintomatología se traduce sobre todo por trastornos del carácter, de la conducta o por cuadros psicóticos. La lista de los síntomas psiquiátricos por los cuales puede consultar un epiléptico es extensa y difícil de precisar. La frecuencia de trastornos de conducta desde la infancia es bastante elevada. Persisten rasgos psicológicos que han de durar toda la vida: cierta irritabilidad, explosividad o intolerancia, y a la inversa, cierta lentitud, pesadez y detallismo. Es característico el comportamiento viscoso, la bradipsiquia, afectividad pegajosa, carácter explosivo con arranques violentos de cólera sobre un fondo de irritabilidad notable y la tendencia exagerada hacia la religiosidad. Recibido: 01/10/2010 – Aceptado: 17/01/2011 – Publicado: 26/09/2011 * Correspondencia: isasl07@hotmail.com 1 MIR IV. Sección de Psiquiatría del Hospital Clínico de Valladolid. 2 Psiquiatra. Profesor Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid. Avances en Neurología – ISSN: 2172-430X © 2011. Sánchez Lorenzo I, Macías Fernández, JA. 1 Sánchez Lorenzo I. Av Neurol. 2011; 2:9. http://hdl.handle.net/10401/4461 Introducción Cualquier profesional en contacto con pacientes epilépticos podría afirmar la existencia de rasgos de personalidad diferenciales en grupos de pacientes epilépticos. En el presente trabajo realizaremos una revisión bibliográfica acerca de los principales aspectos psiquiátricos de la epilepsia, centrándonos en los aspectos referentes a la personalidad. Se presenta un caso clínico en el que se observa un ejemplo de comorbilidad epilepsia- trastorno de personalidad. Personalidad epiléptica La relación entre rasgos de personalidad y epilepsia ha experimentado a lo largo de la historia una serie de cambios, correspondientes, de un lado, a las ideas dominantes sobre la epilepsia en cada periodo y, de otro, a la concepción mantenida sobre la relación entre rasgos de personalidad y lesiones cerebrales, es decir si los rasgos característicos de un individuo enfermo son dependientes esencialmente de la estructura cerebral dañada. Es importante distinguir dos planteamientos. Los constitucionalistas y los cerebralistas. Los primeros parten de la idea del “modo de ser” ligado a la constitución y aquí destacan claramente las ideas de Kretschmer y su escuela, a los que habría que añadir los trabajos de Minkowska utilizando el test de Rorschach. Los segundos, visto el problema desde la epileptología moderna, es decir, desde la idea de que la epilepsia es una enfermedad ligada a una actividad patológica del cerebro, hacen derivar los rasgos de la personalidad de la lesión cerebral, aunque muchas veces sea difícil diferenciar rasgos de personalidad de verdaderas manifestaciones psicopatológicas. En lo que hace la primera aproximación, es decir, las tesis constitucionalistas, adquieren importancia en psiquiatría los estudios de Kretschmer y su escuela, porque el hecho de haber señalado la existencia de una constitución adecuada a cada psicosis endógena de Kraepelin fue un dato importante para aceptar la independencia de estos cuadros. Así cada psicosis endógena se relaciona básicamente en relación a un tipo constitucional adecuado, es decir una morfología característica y a su vez con un modo caracteriológico apropiado. Kretschmer, Enke, y de un modo singular Mauz, trataron de demostrar la existencia de un tipo constitucional característico de la epilepsia. Mauz (1935) establece la noción de constitución ictafín para referirse a determinadas “inferioridades e insuficiencias del sistema nervioso central y neurovegetiativo, combinadas de forma hereditaria con un aumento de la disposición convulsivante”. No se trata sólo de la tendencia de los ataques convulsivos, sino a una determinada constitución biofísica que se hereda y manifiesta sin necesidad de presentar convulsiones, a lo que Mauz llama enequética, porque el rasgo más sobresaliente es la adherencia o perseveración en el funcionamiento psicofísico. Este carácter enequético se caracteriza por la tendencia a la repetición y a la adherencia, de modo que estaría ligado a un tipo constitucional atlético, con ciertas características de tosquedad. Además estaría relacionado con el comportamiento glisroide o viscosos descrito por Minkowska, que oscila entre la lentitud viscosa y reacción explosiva, rasgo este último destacado por Stauder, y también con los temperamentos viscosos descritos por Kretschmer y Enke. La mentalidad epiléptica estaría caracterizada por perseveración, adherencia y pegajosidad, pobreza en las asociaciones psíquicas, afectividad también pegajosa e irritable, 2 Sánchez Lorenzo I. Av Neurol. 2011; 2:9. http://hdl.handle.net/10401/4461 rasgos que se traducen en toda la conducta. Junto a esto, aparece también un pensamiento y lenguaje prolijo con gran profusión de detalles y lentitud. Todos estos rasgos de personalidad y caracteriológicos se establecerían como característicos de la epilepsia esencial, hasta el punto de que autores prestigiosos como Kraepelin concedían la máxima importancia al carácter epiléptico para el diagnóstico de la enfermedad. Desde el punto de vista cerebralista, se parte de las teorías de Jaspers, quien distinguió entre procesos y desarrollos psicopatológicos. Estos últimos son formalizaciones psicopatológicas que parten desde anomalías de la personalidad, como por ejemplo los desarrollos paranoides que surgen comprensiblemente desde la llamada personalidad preparanoide, cuyos rasgos caracterizó de modo magistral Kleist. Los procesos se dividen en dos: los procesos psíquicos y los orgánicos. Los primeros son el modo anormal de manifestarse la enfermedad mental endógena y significan un cambio incomprensible de la personalidad total del enfermo. Los segundos son la manifestación psíquica y la alteración de la personalidad a partir de la lesión cerebral. Los procesos orgánicos son modificaciones a partir del daño cerebral, y por ello es el modelo que debe ser aplicado a la epilepsia. Es importante distinguir las anomalías o variaciones del modo de ser debido al funcionamiento anómalo del cerebro de los auténticos síntomas mentales y desorganizaciones psicóticas de la personalidad. A veces es difícil distinguir entre lo que debería ser considerado “anomalías de la personalidad” y los auténticos cuadros psíquicos. A mediados del siglo XIX, el término carácter epiléptico, que había sido introducido por A. Morel en 1853, adquirió un significado específico. Este autor estudió la vida y el carácter específico de los epilépticos y señaló que la irritabilidad y la cólera eran los rasgos más destacados del temperamento de estos enfermos. Griessinger (1845) recuerda que Esquirol (1838), había señalado que en aquellos casos en que no podía verse trastorno mental era, sin embargo, habitual observar estados de irritabilidad, conductas coléricas y caprichosas, a lo que había que añadir que era frecuente ver en los epilépticos aparecer modificación del carácter, en el sentido de que ellos se vuelven tristes, descontentos con todo y misántropos. La introducción del EEG llevó a focalizar la atención en los estudios relativos a caracterizar la personalidad epiléptica en el lóbulo temporal, y esto se corresponde con lo que Guerrante et al,(1962), llamaron “periodo de la personalidad psicomotora”, que fue desarrollado especialmente por dos grupos: el de Gibbs en EEUU y el de Gastaut en Francia. Un estudio muy cuidadoso fue el realizado por Rodin et al. (1976), que mostró que las puntuaciones más altas en el MMPI se veían en pacientes con sesiones del lóbulo temporal con independencia del tipo de ataque, siendo especialmente altas en paranoia. (1) Factores psicosociales en la génesis de la personalidad y carácter epilépticos Hoy en día, se tiende a pensar que la epilepsia no se caracteriza por una determinada personalidad o carácter, y que en lo epilépticos podemos observar toda clase de personalidades. Pero evidentemente se encuentran ciertos trastornos caracteriales y se piensa que algunos rasgos del carácter epiléptico no sólo derivan de las lesiones epilépticas, sino de factores emocionales y del estrés social que para el epiléptico representa su enfermedad. 3 Sánchez Lorenzo I. Av Neurol. 2011; 2:9. http://hdl.handle.net/10401/4461 Las actitudes de la familia y de la sociedad pueden ser altamente nocivas para el desarrollo adecuado de la personalidad del epiléptico, debido esencialmente a ciertas características de la enfermedad y tabúes en relación con la epilepsia. Malas relaciones sociofamiliares, junto con la enfermedad en sí, da lugar a que especialmente en la infancia, la epilepsia se manifieste con trastornos de conducta. Es posible que intervengan varios factores, tanto bilógicos como psicológicos y ambientales. Síntomas como hetereoagresión, trastornos de la conducta y ciertos cuadros afectivos tienden a ser significativamente más acentuados en niños con una evolución de la enfermedad de uno a cinco años, lo cual hace suponer la influencia de factores ambientales. El niño advierte, aunque se le asegure que no tiene nada grave, que se le prohíben cosas, se le medica, se silencia su enfermedad, se dan evasivas a preguntas, ect. Las razones de esta conducta pueden deberse a que las madres de los niños epiléptico vean frustradas sus conductas de cuidado, ya que el niño fuera de los ataques, a los que rara vez llega a tiempo la madre, se encuentra bien y cualquier actitud protectora puede irritarlo. Posiblemente hay que establecer un auténtico círculo vicioso entre las conductas de la madre y del hijo, y en general en la estructura familiar total La conducta de la madre es diferente según que el enfermo sea niño o niña y en ocasiones es diametralmente opuesta. Así por ejemplo, la agresividad en los niños se asocia con frecuencia con agresividad en las madres, mientras que éstas tienden a tener sentimientos de culpa si la agresividad es de una niña. (Barcia,D. y Gómez Ferrer,C. 1968). Neurosis en los cuadros epilépticos A lo largo del curso de la epilepsia pueden aparecer síntomas de aspecto neurótico, pero además el cuadro clínico en su conjunto sugiere una neurosis, lo cual puede presentar problemas diagnósticos y es especialmente cierto en relación con la serie de crisis no epilépticas. Podemos agrupar los cuadros en: 1. Crisis de ansiedad primarias comórbidas con crisis epilépticas. 2. Cuadros epilépticos desencadenados por emociones. 3. Cuadros epilépticos de aspecto neurótico. Es el tema de la histeroepilepsia y otros fenómenos. 4. Crisis no epilépticas. 1. Crisis de ansiedad primarias comórbidas con crisis epilépticas. Hay diferentes modos en la manera que la ansiedad puede aparecer en el curso de la epilepsia. Robertson (1996) lo ordena del modo siguiente: - Como un fenómeno ictal. - Una emoción normal interictal o parte de un trastorno de ansiedad. - Parte de una enfermedad depresiva acompañante. - Asociada a acontecimientos seudoepilépticos en tanto que parte de un trastorno primario de ansiedad subyacente. 4 Sánchez Lorenzo I. Av Neurol. 2011; 2:9. http://hdl.handle.net/10401/4461 La ansiedad puede deberse a la crisis epiléptica en sí o bien se trata del temor del paciente a sufrir la crisis, lo cual tiene que ver con el locus de control, y esto puede ser muy discapacitante y presentarse también en enfermos que durante años no han sufrido la crisis. A veces puede complicarse con agorafobia, teniendo el paciente graves dificultades para salir de casa por temor a sufrir la crisis. 2. Cuadros epilépticos desencadenados por emociones Está claro que una emoción puede desencadenar una crisis epiléptica y lo que debe analizarse es por qué puede darse esta circunstancia, es decir, estudiar el “terreno epiléptico” en donde actúa. La noción de epilepsia refleja sirve para plantear el tema de la acción patógena de la emoción, en el sentido de que la epilepsia afectiva da lugar a una “descarga convulsiva reactiva”. 3. Cuadros de aspecto neurótico. El tema de la histeroepilepsia y de los fenómenos críticos no epilépticos. Los cuadros de aspecto psicógeno son de dos tipos. En ocasiones, cuadros que clínicamente poseen características parecidas a la histeria, tales como ausencia total de pérdida de conciencia, duración excesivamente larga de la crisis, ect. y otras veces auténticos cuadros histéricos que aparecen mezclados con típicas crisis epilépticas. Histeroepilepsia Charcot es contundente en este aspecto. Los autores anteriores a él, afirma que “entienden la existencia de un híbrido, una forma mixta, a la que se ajusta bien el nombre de epilepsia e histeria, pero esto es sólo así si es analizado el problema superficialmente, ya que se encuentran en los ataques algunos elementos de epilepsia”. Pero la realidad es, escribe más adelante, “que la epilepsia no sería sino la forma exterior; no está en el fondo del problema. En otras palabras, en estos casos trataría únicamente y constantemente de histeria, que reviste la apariencia de epilepsia”. Durante la primera mitad del siglo XIX era un tema de discusión si la histeria era o no simplemente una variedad de la epilepsia. A mitad de siglo el debate se centra en torno al problema de lo que los antiguos autores han llamado epilepsia uterina y los franceses histeroepilepsia. En conjunto se está de acuerdo en que las personas histéricas pueden sufrir también de epilepsia y que el ataque puede en ocasiones ser histérico y en otras epiléptico. 5. Fenómenos críticos no epilépticos Incluyen una serie de cuadros variados que, tomados como grupos, tienen tres características: presentarse de modo crítico y repetido, cursar con sintomatología muchas veces muy próxima a fenómenos epilépticos y, finalmente poder desarrollar crisis auténticamente epilépticas. (2) 5 Sánchez Lorenzo I. Av Neurol. 2011; 2:9. http://hdl.handle.net/10401/4461 Presentación de un caso Anamnesis Se presenta el caso de una mujer de 62 años, soltera y sin hijos, que padece ataques epilépticos fármaco-resistentes desde los cuatro años de edad de semiología variada. Consisten en crisis parciales de tipo vegetativo, vertiginoso y complejas con alteración de la consciencia y crisis convulsivas secundarias de incidencia predominantemente nocturna. Son crisis tónicoclónicas de dos minutos de duración, precedidas de caída brusca al suelo y seguidas de varios minutos de confusión. En algunas ocasiones ha tenido dos o tres ataques al día y a veces varios seguidos y suelen ser más frecuentes los días que sufre alguna emoción. Ha seguido tratamiento con diferentes fármacos como primidona, carbamacepina, clonacepam, fenobarbital, valproato, vigabatrina, gabapentina, topiromato, sin conseguir un total control de las crisis persistiendo las de frecuencia sobretodo nocturna. Actualmente sigue tratamiento con carbamacepina, clobazam y zonisamida refiriendo mejoría pero persistencia de crisis. Refiere cumplimiento terapéutico continuado. Presenta igualmente trastornos de comportamiento desde la infancia con conductas agresivas frente a sus familiares. Huérfana de padre a los 2 años volviéndose a casar su madre al poco tiempo. Es la segunda de siete hermanos. El padrastro al parecer era alcohólico, de carácter fuerte y agresivo constatándose malos tratos a la esposa y a los hijos. Siempre ha existido mala relación de la paciente con sus hermanas, salvo con una hermana casada que la acompaña a las consultas. Esta situación motivó su ingreso durante tres años en una institución psiquiátrica a los 28 años de edad, a petición propia para eludir el ambiente familiar en el que se encontraba. Ha declarado ser una persona muy religiosa, hablando constantemente de la fe y de Dios. En su criterio ha tenido muchos complejos, especialmente en el internado de monjas donde estuvo de pequeña, en el que sus compañeros la llamaban “sonámbula” porque se levantaba y andaba por los dormitorios durante la noche. Al parecer alguna vez ha simulado los ataques, pues al encontrarla tumbada e ir a auxiliarla se levantaba riendo a carcajadas. Refiere ser una persona muy lenta e irritable, sobretodo cuando le intentan llevar la contraria. Ha permanecido en muchas instituciones cerradas, de algunas ha sido expulsada por su conducta agresiva. Exploración física A la exploración neurológica se constata un ligero temblor fino distal. Resto de exploración neurológica y somática dentro de la normalidad. Exploración psicopatológica En la última entrevista la paciente se muestra consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Abordable y colaboradora. Actitud histrioniforme. Risas inmotivadas. Eutímica. Ansiedad ideica moderada. Discurso prolijo, perseverante, concretismo. Curso del pensamiento lentificado con dificultad en el cambio de representación mental. Quejas de somnolencia diurna y de déficit mnésico. No se objetivan trastornos en la sensopercepción. Funciones intelectuales superiores (FIS) aparentemente conservadas. 6 Sánchez Lorenzo I. Av Neurol. 2011; 2:9. http://hdl.handle.net/10401/4461 Pruebas complementarias - Analítica: normal. - TAC craneal: no se objetivan hallazgos valorables. - Electroencefalograma: muestra la presencia de brotes lentos Theta-Delta de mediana actividad y persistencia, de carácter difuso, con ligero predominio en regiones correspondientes al hemisferio cerebral izquierdo, en zona frontotemporal, y cuyas características se incrementan mediante la hiperpnea. - Estudio neuropsicológico: en la evaluación cuantitativa del WAIS aparece un coeficiente intelectual (CI) verbal de 92, C.I. manipulativo de 78, C.I. total de 85. El C. I. global registrado por la paciente corresponde a una inteligencia de tipo normal inferior. En la ejecución de la prueba Benton no se observan alteraciones lo suficientemente significativas para hablar de organicidad, presentando fundamentalmente signos de incoordinación vasomotora. Diagnóstico Diagnóstico según DSM-IV TR: Eje I: Z03.2 Ningún diagnóstico. ( V71.09 ) Eje II: F60.31 Trastorno límite de la personalidad (301.83 ). Caracteropatía epiléptica. Eje III: G 40.4 Epilepsia parcial secundariamente generalizada. Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo. Eje V: Evaluación de la actividad global ( EEAG ) de 70. Evolución y tratamiento En el último año la paciente refiere crisis prácticamente a diario, aunque con el tratamiento actual la frecuencia de crisis diurnas a disminuido siendo frecuentes todavía las nocturnas. Se encuentra en tratamiento con zonisamida, clobazam y carbamacepina. Discusión Hoy en día, los pacientes epilépticos se atienden sobre todo a través de dos especialidades: el neurólogo, que ve los epilépticos que se manifiestan por accesos ictales, o sea ataques con disminución importante de la conciencia, y los psiquiatras que estudian aquellos otros, cuya sintomatología se traduce sobre todo por trastornos del carácter, de la conducta o por cuadros psicóticos. En ambos tipos de epilépticos el cerebro realiza la misma anormalidad, captable por el electroencefalograma, pero en la llamada “epilepsia psiquiátrica” las manifestaciones son totalmente otras. 7 Sánchez Lorenzo I. Av Neurol. 2011; 2:9. http://hdl.handle.net/10401/4461 La lista de los síntomas psiquiátricos por los cuales puede consultar un epiléptico es extensa y difícil de precisar. No son necesariamente diagnósticos de por sí y pueden presentarse, de manera limitada, en algún momento de la vida del individuo. La frecuencia de trastornos de conducta desde la infancia es bastante elevada. Son frecuentes las reacciones de inseguridad (temores, timidez, sensibilidad exagerada a las críticas), antagonismo y resentimiento contra los padres, temperamento explosivo, tendencia a romper y destrozar objetos, tendencia a disputas y riñas, ansiedad relacionada con los ataques, delincuencia sexual y otras formas de delincuencia (robo, incendio, ect). El epiléptico trae consigo una herencia neurológica de desregulación de su sistema nervioso central con sus momentos de excitación o de inhibición. Suele tener además mecanismos neuróticos que dependen de las dificultades que ha tenido en realizar su relación con las demás personas y del núcleo familiar en el que se haya educado. Persisten, naturalmente, rasgos psicológicos comentados previamente y que han de durar toda la vida: cierta irritabilidad, explosividad o intolerancia, y a la inversa, cierta lentitud, pesadez y detallismo. Es característico el comportamiento gliscroide y viscoso, la bradipsiquia, afectividad pegajosa, carácter explosivo con arranques violentos de cólera sobre un fondo de irritabilidad notable y la tendencia exagerada hacia la religiosidad. La religiosidad puede manifestarse como una repentina conversión religiosa o un interés creciente por temas religiosos y místicos y ello suele llevar a conductas hasta entonces no habituales en el paciente como acudir a la iglesia repetidamente o vincularse obsesivamente a algún grupo religioso no ortodoxo. Lo más típico es la indiferencia sexual o hiposexualidad, pero hay pacientes con una clara hipersexualidad y conductas sexuales inusuales. Un tema clásico es el de si el paciente epiléptico tiende a presentar una alteración en el sentido de un bajo coeficiente intelectual. El deterioro cognitivo en pacientes epilépticos puede deberse a varias circunstancias como una patología subyacente (por ejemplo un traumatismo craneal); crisis convulsivas repetidas, sobretodo en los pacientes con status epilépticus; el llamado “trastorno cognitivo transitorio” relacionado con las descargas epileptiformes interictales; la terapia antiepiléptica o la cirugía; y las circunstancias psicosociales de una enfermedad crónica que afecta a la percepción de las facultades cognitivas. En la tabla I se exponen los hechos más significativos que se han aducido en relación con el daño cognitivo de los enfermos epilépticos. (3) 8 Sánchez Lorenzo I. Av Neurol. 2011; 2:9. http://hdl.handle.net/10401/4461 TABLA I 1. La frecuencia de la oligofrenia depende de la procedencia del material estudiado: - Elevado en instituciones psiquiátricas. - No hay diferencias con la población general. Consultas ambulatorias. 2. El coeficiente intelectual bajo depende del daño cerebral especialmente en los primeros años de la vida. 3. La frecuencia de las crisis y la duración de la enfermedad en general no influyen. 4. Descargas epileptiformes frecuentes pueden dar en el WAIS C. I. más bajos que en las formas más discretas. Las descargas generalizadas tienen mayor influencia que las focales, aunque no esté demostrado de modo concluyente. 5. “Deterioro cognitivo transitorio”: debido a descargas epileptiformes intercríticas. - - En más de la mitad de los pacientes con descargas subclínicas en el EEG pueden manifestar cierto deterioro cognitivo transitorio. Un factor seguramente decisivo es el tratamiento (terapia antiepiléptica o cirugía). 9 Sánchez Lorenzo I. Av Neurol. 2011; 2:9. http://hdl.handle.net/10401/4461 Referencias 1. Psychiatric disorders, trauma, and MMPI profile in a Spanish sample of nonepileptic seizure patients.Gen Hosp Psychiatry. 2004 Jul-Agos; 26 (4):310-5. 2. Demetrio Barcia. Aspectos psiquiátricos de la epilepsia y fenómenos críticos no epilépticos. En: Trastornos mentales de las enfermedades neurológicas. 1ª ed. Murcia 2004: Quaderna Editorial. p.425-76. 3. Study of psychopathology in patients with chronic non-lesional epilepsy: a Minnesota multiphasic personality inventory profile controlled study. Eur Neurol. 2002;48(2):80-6. Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Avances en Neurología, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011. Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Sánchez Lorenzo I, Macías Fernández, JA. Utilidad de las pruebas neurofisiológicas como apoyo al test DSM-IV en el diagnóstico de TDAH. Av Neurol [Internet]. 2011 [citado 26 Sep 2011];2:9. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4461 10
