Fibrilación auricular (FA) 32. Fibrilación auricular (FA) Palom, X.; Guiteras Val, P.; De Ribot, R.; Aboal, J. CLASIFICACIÓN 1. FA que se diagnostica por primera vez: Paciente que se documenta por primera vez FA. 2. FA recurrente: paroxística (revierte espontáneamente generalmene en < 7 días) o persistente (> 7 días. Precisa CVE o farmacológica para revertir). 3. FA persistente de larga duración: duración > 1 año (cuando se decide control del ritmo). 4. FA permanente o crónica: aceptada por paciente y médico. Son frecuentes los desencadenantes cardíacos y no cardíacos (HTA, hipoxemia, fiebre, cirugía…). TRATAMIENTO/MANEJO EN URGENCIAS El manejo agudo del flutter es similar a FA, aunque es más resistente a fármacos y se basa en: Valorar cardioversión, control de frecuencia y control de síntomas y valorar anticoagulación (evitar cardioembolia) Cardioversión Como toda taquiarritmia, valorar CVE urgente si produce inestabilidad hemodinámica; con ECG previo, sedación monitor y oxígeno. Si no hay inestabilidad hemodinámica, igualmente considerar si: primer episodio, sin cardiomegalia, sintomática. Si no hay cardiopatía ni flutter: propafenona 600mg o flecainida 300 oral (o ev), junto con betabloqueante a dosis bajas o Vernakalant ev (ver ficha técnica) Si se consigue el RS, valorar fármacos antiarrítmicos, según patología de base: •IC: amiodarona •Enfermedad coronaria: sotalol, amiodarona, dronedarona. •Hipertrofia del Vizq: amiodarona, dronedarona; •Sin cardiopatía estructural o mínima: flecainida, propafenona, sotalol, dronedarona Contraindicaciones de dronedarona: FA pemanente, IC NYHA III-IV (evitar en NYHA I-II, a menos que no haya alternativa), administración concomitante con digoxina, evitar con dabigatran. Control de frecuencia Frenar con ß-bloqueante o calcioantagonista iv salvo hipotensión o sospecha de disfunción VI (en este caso dar digoxina ± amiodarona iv). 92 En FA con sospecha de preexcitación (WPW) está indicada procainamida 100 mg iv (contraindicados antagonistas del calcio y la digoxina, que pueden precipitar FV). Indicaciones: CHA2DS2VASC 1. Factores de riesgo mayores (2 puntos para cada uno): AVC previo o AIT, edad ≥75a. 2. Factores de riesgo no mayores, clínicamente relevantes (1 punto para cada uno): IC o FEVI ≤40%, HTA, DM, sexo femenino, enf vascular (IAM, arteriopatía perif, placa aoórtica compleja). SI Cha2ds2vasc: ≥1 punto: ACO o NACO (nuevos ACO). Excepto en el caso en que 1 punto sea sexo femenino. 0 puntos: nada. Se trata de identificar pacientes de "bajo riesgo real": FA aislada en < 65 años que no precisan tto tomboprofiláctico. Fibrilación auricular (FA) Anticoagulación. OTRAS INDICACIONES DE ACO: 1- Prótesis valvular (siempre aldocumar/ warfarina) 2- Estenosis mitral (aldocumar/warfarina) 3- Pericardioversión: FA > 48h: 3 semanas antes de la cardioversión y 4 semanas después (valorar NACO o ACO); FA < 48h, en pacientes con factores de riesgo según la clasificación de Chads2vasc2 (aldocumar/warfarina, alternativa ver indicaciones NACO) Nuevos anticoagulantes orales (NACO) En las FA no valvulares con indicación de anticoagulación se deberían considerar los NACO. VER CAPÍTULO Nº 84 HEMOSTASIA Riesgo hemorráfico/ Clasificación HASBLED HTA (PAS >160) : 1 punto; alteración Hepática (cirrosis hep o BT x2+ GOT/GPT/ FA x3) o renal (Cr > 200mcmol/L): 1 o 2 puntos; ictus previo: 1 punto; sangrado (historia previa y/o predisposición como anemia): 1 punto; mal control INR (INR inestable /elevado o poco tmpo en rango terap <60%) :1 punto; edad > 65a (1punto), fármacos ( antiagregantes, AINEs) o alcohol: 1 o 2 puntos. HASBLED ≥3: alto riesgo de hemorragia. INFORMAR SIEMPRE al paciente sobre el riesgo hemorrágico según la clasificación de HASBLED. IMPORTANTE: HASBLED ≥3 no contraindica "per se" la anticoagulación (coinciden factores de riesgo de hemorragia y de tromboembolia). Corregir, si es posible, factores que aumenten riesgo hemorragia (AINEs, función renal-deshidratación...), y extremar precauciones-controles. Si se administra acenocumarol o warfarina, remitir a CONTROL DE HEMOSTASIA el 3er-4º día. Los NACO no precisan controles de hemostasia periódicos. 93 Fibrilación auricular (FA) Fibrilación auricular VALORACIÓN INICIAL ESTABILIDAD HEMODINÁMICA FVM NORMAL < 100X’ FVM ELEVADA >100X’ FA < 48 h o bien ANTICOAGULADA > 4 sem. FA > 48 h VALORAR CARDIOVERSIÓN ± HEPARINA VALORAR CV DIFERIDA ± ACO/NACO 4 semanas SIN CARDIOPATÍA CON CARDIOPATÍA FLECAINIDA, PROPAFENONA O VERNAKALANT OBSERVACIÓN 4 h MODERADA: AMIODARONA O VERNAKALANT. SEVERA: AMIODARONA REVIERTE A RS CVE VALORAR PROFILAXIS ± ACO/NACO SÍ INESTABILIDAD HEMODINÁMICA CVE HEPARINA CONTROL FC (FRENAR) VALORAR ANTICOAGULACIÓN CON ICC SIN ICC TRATAR ICC DIGOXINA β -BLOQUEANTES O CALCIOANTAGONISTAS NO CONTROL+ AMIODARONA CONTROL NO CONTROL +DIGOXINA NO VALORAR VALORAR PROFILAXIS CVE ± ACO/NACO ± ACO/NACO 94 NOTA: en todos los casos se recomienda tromboprofilaxis a largo plazo/ de por vida (ACO o NACO), excepto en pacientes con "bajo riesgo real" de tromboembolia, es decir, pacientes <65años (independientemente del sexo) y "FA aislada". Los antiagregantes deberían estar limitados a aquellos pacientes que rechacen toda forma de anticoagulación (en forma de AAS+ clopidogrel o monoterapia con AAS en caso de alto riesgo de hemorragia).