pacientes aparentemente sanos con anticuerpos

ENF INF MICROBIOL 2009 29 (3): 141-144
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Electrocardiographic findings in
healthy patients with seric
Trypanosoma cruzi antibodies
HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN PACIENTES
Hallazgos electrocardiográficos en
pacientes aparentemente sanos con
anticuerpos anti tripanosoma cruzi
Fecha de aceptación: fecha 2009
Resumen
La cardiopatía chagásica crónica es una complicación de la tripanosomiasis americana causada por la picadura de
triatominos infectados con Trypanosoma cruzi.
OBJETIVO. Describir los hallazgos electrocardiográficos en pacientes aparentemente sanos con anticuerpos anti
Tripanosoma cruzi.
MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo, desde el 1° de agosto de 1997 al 28 de agosto 1998, en el
Hospital Rural número 44 de Zacatipan, Tamazunchale, San Luis Potosí. Los sujetos seleccionados fueron tomados
de una cohorte previa para conocer la seroprevelancia de la enfermedad de Chagas, los electrocardiogramas fueron
interpretados por un médico especialista en el centro de especialidades del IMSS en Torreón.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
Se obtuvieron frecuencias simples, proporciones y prevalencia de anticuerpos anti T. cruzi.
Resultados. La cohorte encontrada de seropositivos a la enfermedad de Chagas fue de 46 sujetos, de los cuales
sólo 39 (84.8%), aceptaron continuar. Se les practicó el estudio electrocardiográfico usando las doce derivaciones
clínicas habituales; 48.7% (n 19) de los electrocardiogramas tomados mostraron ondas normales y en 51.3% (n 20)
se encontraron anormalidades electrocardiográficas.
DISCUSIÓN.
Nuestros resultados son compatibles con los descritos en la literatura. Este tipo de estudios van dirigidos a la búsqueda intencionada de formas crónicas de la enfermedad de Chagas lo que representa un verdadero
problema de salud que ha sido subestimado, ya que en la práctica diaria no ocurre.
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Chronic Chagas’ heart disease is a complication of American trypanosomiasis caused by the bite of vinchuca (also
known as cone nose, assassin bug, kissing bug, or reduviid bug), infected with Trypanosoma cruzi.
OBJECTIVE. To describe the electrocardiographic findings in apparently healthy patients with antibodies to Trypanosoma cruzi.
STATISTICAL ANALYSIS.
We obtained simple frequencies, proportions, prevalence of antibodies to T. cruzi.
RESULTS.
Of the cohort found seropositive for Chagas disease were 46 subjects of these only 39 (84.8%) agreed
to continue study in which the study underwent 12-lead electrocardiogram using the usual clinical, in 48.7% ( n 19)
of the electrocardiograms showed normal waves taken and the other remaining 51.3% (n 20) electrocardiographic
abnormalities were found.
DISCUSSION.
Our results are consistent with those described in the literature, such studies are directed to the
intended search for chronic forms of Chagas disease which poses a real problem because in daily practice does not
occur and this has become underestimated health problem.
*Oficina de Promoción, Prevención y Protección en la Salud.
IMSS-Oportunidades
** Unidad de Investigación. Hospital General de Zona Carlos
McGregor. IMSS
***Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos
**** Clínica de Especialidades No. 71 Torreón, Coahuila
Correspondencia:
Oscar Aldana Cruz, Jefe de la Oficina de Promoción, Prevención y
Protección en la Salud. Toledo 39 1er piso Col. Juárez. Del. Cuauhtémoc, CP 06600.
Tel. 52-38-27-00 Ext. 14353,
E-mail: oscar.aldana@imss.gob.mx
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ARTÍCULOS ORIGINALES
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La enfermedad de Chagas crónica, aparece años o incluso
decenios después de la infección inicial. Suele afectar al
corazón y los síntomas dependen de trastornos del ritmo,
miocardiopatía y tromboembolias. La alteración más frecuente de la electrocardiografía es el bloqueo de rama
derecha, pero se observan frecuentemente otras formas
de bloqueo auriculoventricular, extrasístoles ventriculares,
y taqui-bradicardia.
La miocardiopatía suele producir insuficiencia cardiaca derecha o biventricular y pueden surgir embolias por
trombos murales en cerebro u otras zonas. Aunque sólo
una minoría de los individuos afectados tienen la enfermedad aguda, hasta un tercio de los mismos sufre la lesión
miocárdica crónica. Los signos electrocardiográficos de afectación cardiaca pueden aparecer en la adolescencia, aunque
los síntomas lo hacen hasta la edad adulta. La forma crónica
se caracteriza por dilatación de varias cavidades cardiacas, fibrosis y adelgazamiento de la pared ventricular, formación de
aneurismas en las áreas adelgazadas (especialmente en la punta) y trombos murales. Por regla general aparece insuficiencia
cardiaca crónica progresiva, y se asocia a una disminución de
la supervivencia. El electrocardiograma muestra típicamente
bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo,
que puede progresar a bloqueo auriculoventricular completo.
Son frecuentes las arritmias ventriculares y se observan particularmente, durante y después del ejercicio.1
Los primeros casos reportados en la literatura
médica en México los llevaron a cabo Biagi y Goméz-Arce
en 1965 en el Instituto Nacional de Cardiología.2 A partir
de entonces se inició la descripción de diferentes trabajos
realizados de los hallazgos electrocardiográficos causados
por la enfermedad de Chagas; Reyes y Mendoza-Cifuentes en 1983 confirmaron 34 casos de cardiopatía crónica
chagásica mediante estudios clínicos e inmunológicos; de
estos los más frecuentes fueron:
Anormalidades de la conducción: bloqueos
auriculoventriculares, bloqueo de rama derecha del
haz de His, bloqueo de rama derecha del haz de His
más bloqueo sinoauricular de haz His.
Anormalidades de Ritmo: fibrilación auricular,
extrasístoles auriculares y otras alteraciones como
cambios no específicos ST-T y ondas Q patológicas.3
Gloss y cols., realizaron un estudio retrospectivo sobre 48 sujetos con diagnóstico de tripanosomiasis entre 1977 y 1991,
para describir la incidencia de aneurisma ventricular con
coronarias epicárdicas normales por medio de angiografía.
De estos, 36% presentaron aneurismas ventriculares: tres
apicales, tres anteroapicales y dos basales, demostrados por
ventriculografía.
En Yucatán, Zavala-Castro con el objeto de conocer la frecuencia de miocardiopatía producida por la
enfermedad de Chagas estudió a 36 pacientes del servicio
de cardiología que presentaban patología descrita como
compatible, con la producida por enfermedad en sus fases
agudas y crónicas; hubo 17% de casos positivos.4
En el Hospital Vicente Guerrero del IMSS en Aca-
142
pulco, se realizó otro estudio para conocer la incidencia
de cardiopatía chagásica en la consulta cardiológica en el
trienio de 1987-1989, y se eligieron 158 sujetos que tenían
datos epidemiológicos compatibles con la exposición a
vectores del tripanosoma cruzi. 38% (60 casos) tuvieron
cuadros clínicos con cardiopatía chagásica crónica
Un artículo publicado por Monteon-Padilla describe los casos de siete pacientes con cardiopatía dilatada
del Instituto Nacional de Cardiología de México; quienes
completaron los criterios clínicos, epidemiológicos y serológicos para la tripanosomiasis americana crónica.5
Asimismo, Fuenmayor revisó el estado actual
del conocimiento sobre la muerte súbita en la miocarditis
chagásica, tomando como base los trabajos publicados, y
planteó dos hipótesis:
Primera, que en el paciente chagásico, a diferencia de lo que ocurre en la cardiopatía isquémica y en otras
cardiopatías, el mayor porcentaje de muertes súbitas se
produce por mecanismos bradiasistólicos mediados por
factores humorales que directa o indirectamente afectan al
sistema de conducción de impulsos.
Segunda, que las taquiarritmias ventriculares del
chagásico no son producidas predominantemente por reentrada sino que obedecen en mayor proporción a mecanismos
como el de la actividad disparada por postpotenciales.6
La enfermedad de Chagas existe en México y en
consecuencia, hay cardiopatía chagásica crónica. Se estima que existen 5,000 casos con miocardiopatía dilatada,
manifiesta y grave.7
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Como parte del trabajo previamente realizado para conocer la seroprevalencia de anticuerpos en el universo de
trabajo del Hospital Rural de Zacatipan, San Luis Potosí,
del programa IMSS-Oportunidades8 se procedió a conocer
los hallazgos electrocardiográficos en pacientes con anticuerpos anti Tripanosoma cruzi; y describir los resultados,
comparándolos con otros trabajos previamente descritos
en la literatura, de alteraciones miocárdicas en pacientes
aparentemente sanos con presencia de anticuerpos mediante hemaglutinación indirecta.
Tamaño de muestra: todos aquellos sujetos a los cuales se les practicó hemaglutinación indirecta (HAI) y cuyos
títulos sean iguales o superiores a 1:8.
Criterios de inclusión: sujetos que tengan sus resultados positivos de HAI y que acepten continuar el estudio de
electrocardiografía.
Criterios de no-inclusión: aquellos pacientes con electrocardiogramas de mala calidad que dificultaban su interpretación.
Los estudios electrocardiográficos se realizaron con previa
entrevista para conocer el estado de salud, dirigida hacia
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HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN PACIENTES
Aldana Cruz y cols.
sintomatología cardiaca; se requirió reposo previo de por
lo menos 30 minutos. El electrocardiograma (ECG) fue
tomado por el equipo de investigadores principales y la
lectura la realizó un médico cardiólogo.
Resultados
De 734 participantes, 59.1% fueron del sexo femenino
(n=434) y 40.9% del masculino (n=300), la media de edad
fue de 30.8 años. La seroprevalencia encontrada fue de 6.3%
(n=46) con la técnica de HAI con títulos de 1:8 (IC95% 0.0640.083). La edad media entre los seropositivos fue de 31.6
años con un rango de 5 a 88 años.
La prevalencia por sexo fue de 60.9% (n=28) para
el sexo femenino y de 39.1% (n=18) para el masculino. La
prevalencia por grupo de edad fue en el rango de 5 a 14
años de 5.4%, en el de 15 a 29 años de 6.5%, en el de 30
a 44 años de 7.0% y en el de 45 a 99 años de 6.3%.
La cohorte encontrada de seropositivos a la enfermedad de Chagas fue de 46 sujetos, a los que se les invitó a
continuar dentro del estudio. Únicamente 39 de ellos (84.8%)
aceptaron, a los cuales se les practicó el estudio electrocardiográfico usando las doce derivaciones clínicas habituales;
48.7% (n 19) de los electrocardiogramas tomados mostraron
ondas normales y en 51.3% (n 20) se encontraron anormalidades electrocardiográficas (cuadro 1).
Hubo tres casos con ondas T acuminadas de alto
voltaje que fueron localizadas en precordiales, otros tres
casos registrados, fueron de bajo voltaje en miembros inferiores y dos extrasístoles ventriculares. El resto de los
hallazgos se muestra en el cuadro 1.
Del interrogatorio que se les practicó acerca de la
sistomatología cardiaca, esta fue muy escueta e imprecisa para considerarla; sin embargo algunos de los sujetos
mencionaron síntomas tales como disnea y mareos.
Cuadro 1
Nùmero
%
Normal
19
48.7
Bajo voltaje en derivaciones de miembros
3
7.6
Ts acuminadas positivas de alto voltaje
3
7.6
Extrasístoles ventriculares
2
5.1
Probable alteración inespecífica de la conducción intraventricular
1
2.5
T negativa de V1 a V2 (sí es menor se considera normal)
1
2.5
Cambios incompletos de la repolarización anteroseptal
1
2.5
Bradicardia sinusal
1
2.5
T aplanadas de V1 a V5 (cambios incompletos de repolarización)
1
2.5
Bajo voltaje
1
2.5
AQRS -30º
1
2.5
Hemibloqueo del fascículo anterior izquierdo (HFAI)
1
2.5
Bloqueo incompleto de rama derecha Haz His
1
2.5
Isquemia subpericardica V1 – V3
1
2.5
Taquicardia sinusal bajo voltaje
1
2.5
Taquicardia sinusal, complejo RS en todas las derivaciones de miembros
T negativas V1 - r V2
1
2.5
Total de sujetos
39
100
De las alteraciones encontradas, doce fueron en pacientes
de sexo femenino, las más frecuentes resultaron ser las
taquicardias sinusales y dos bajos voltajes en miembros
inferiores. En pacientes del sexo masculino hubo ocho anor-
malidades; tres con ondas T acuminadas de alto voltaje.
Después de las anormalidades del bajo voltaje de miembros
inferiores y de las alteraciones de la onda T, las extrasístoles
fueron más frecuentes en nuestro estudio.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 29, núm. 4, octubre-diciembre 2009
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ARTÍCULOS ORIGINALES
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De las alteraciones o hallazgos electrocardiográficos encontrados en nuestro estudio, las ondas T de grandes voltajes fueron
consistentes con los estudios realizados por Soto-Rojas y cols.9
Se encontró un bloqueo incompleto de la rama derecha del
Haz de His al igual que lo describieron Biagi y cols.2
Sin embargo consideramos que el estudio, al
igual que los descritos por Cortés, Reyes y cols.,10,11 podría
enriquecerse si se correlacionaran los títulos de anti Tripanosoma cruzi con las alteraciones electrocardiagráficas;
dicho de otra forma, si se presentan estas alteraciones a
mayor corte de título.
Nuestros resultados son compatibles con los descritos en la literatura, van dirigidos a la búsqueda intencionada
de formas crónicas de la enfermedad de Chagas, sin embargo, esto representa un verdadero problema de salud que ha
sido subestimado, ya que en la práctica diaria no ocurre.
En cuanto a cardiopatías, los estudios realizados
en el instituto Nacional de Cardiología han mostrado lo
que representa este problema de salud. Un estudio realizado por Acquatella y cols. demostró que la ecocardiografía en modo-M y bi-dimensional define con precisión
las alteraciones anatómicas asociadas con la enfermedad
crónica chagásica y sugiere que esta forma de cardiopatías
presenta características particulares. 12
Un papel importante y determinante de las alteraciones electrocardiográficas en los pacientes chagásicos
es la fase indeterminada o de latencia que llega a durar
entre 15 y 20 años, y que siendo transitoria entre la aguda
y la crónica, hacen al paciente subclínico o asintomático;
es por ello, que la búsqueda del diagnóstico y el manejo
temprano, deben estar encaminados a evitar estas complicaciones tomando en cuenta los datos epidemiológicos y
zonas endémicas que marcan la pauta para la búsqueda
intencionada de esta patología, para muchos, “exótica”.
%LEOLRJUDItD
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144
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