conseqüências da perda auditiva leve versus diagnóstico

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
CONSEQÜÊNCIAS DA PERDA AUDITIVA LEVE
VERSUS
DIAGNÓSTICO PRECOCE
ÍVINA LETÍCIA BONAMENTE BAUER
PORTO ALEGRE
1999
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
CONSEQÜÊNCIAS DA PERDA AUDITIVA LEVE
VERSUS
DIAGNÓSTICO PRECOCE
MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO
EM AUDIOLOGIA CLÍNICA
ORIENTADORA: MIRIAM GOLDENBERG
ÍVINA LETÍCIA BONAMENTE BAUER
PORTO ALEGRE
1999
2
RESUMO
O objetivo deste estudo é apresentar as conseqüências da perda
auditiva leve, e a importância do diagnóstico precoce, conscientizando e
informado a todas as pessoas que o lerem sobre a extensão deste problema
auditivo.
Muitos estudiosos, e mesmo profissionais da saúde priorizam a
perda auditiva de grau severo e profundo, esquecendo ou não enfatizando a
perda auditiva leve e suas conseqüências durante a primeira infância. Por este
motivo aborda-se aspectos neste trabalho que são indispensáveis do ponto de
vista de promoção social de saúde.
Embora o número de bibliografias encontradas são reduzidas,
manteve-se durante toda a pesquisa o mesmo tema, devido ao interesse de
expor um assunto tão fundamental para o desenvolvimento da criança:
“A PERDA AUDITIVA LEVE”
3
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ...................................................................................05
DISCUSSÃO TEÓRICA
1 – Definindo Deficiência Auditiva ............................................................07
2 – Descrevendo a Perda Auditiva Leve......................................................08
3 – Causas da Deficiência Auditiva Leve....................................................09
4 – Conseqüências da Perda Auditiva Leve na Criança
e suas Características ...........................................................................12
5 – A Perda Auditiva Leve e sua Relação com o Desenvolvimento
da Linguagem ......................................................................................19
6 – Importância do Diagnóstico Precoce da Perda Auditiva Leve
na Criança............................................................................................24
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................28
4
INTRODUÇÃO
Dentre os cinco sentidos do Homem (audição, tato, olfato, visão e
paladar), a audição é o principal sentido a distância, pois ela fornece
informações sobre o acontecimento no meio ambiente, é uma forma de
vínculo sócio-emocional, e dá sinais de alerta importante para a segurança
física.
A
perda
auditiva
causa
danos
no
comportamento,
no
desenvolvimento psicossocial e até mesmo de linguagem, mesmo que esta
perda seja de grau leve. Por isso, é de fundamental importância investigar as
conseqüências da perda auditiva leve nas crianças. Dentre os danos que
podem ser causados estão: limitações nas habilidades de prestar atenção, de
codificar, compreender, memorizar, manipular e usar efetivamente a
informação auditiva, podendo levar até mesmo ao distúrbio do processamento
auditivo central.
Os sintomas da perda auditiva leve que ocorrem na infância passam
desapercebidos pelas pessoas que ficam a maior parte do tempo com a criança
e que na verdade são de fundamental importância para uma detecção precoce
desta deficiência. Para isso, as conseqüências poderão ser amenizadas dentro
de uma abordagem centrada na família e profissionais da saúde e educação,
no sentido de criar uma parceria de suporte preventivo.
Em suma, em todo o momento, o objetivo é um só, determinar as
conseqüências de uma perda auditiva leve, e as eventuais medida precoces e
terapêuticas que deverão ser adotadas.
“A Audiologia preventiva torna-se um caminho viável, uma disciplina voltada
para prevenir os efeitos das doenças auditivas na criança que delas sofre. Esta
prevenção pode ser obtida apenas através da detecção o mais cedo possível do
problema e do fornecimento de terapia e educação especializadas, evitando
assim conseqüências futuras”. (NORTHERN & DOWNS, 1984, p.76)
5
Através da audição, a linguagem verbal é adquirida e desenvolvida,
já que a fala precisa ser detectada, reconhecida, interpretada e entendida.
Torna-se necessário assim, a integridade do sistema auditivo, tanto a nível
periférico como central, e da integridade biopsicológica do indivíduo.
Sabe-se que durante o desenvolvimento do sistema nervoso, todos
os sistemas sensoriais, especialmente as vias nervosas maturam ao mesmo
tempo que o sistema motor e os processos mentais. Deste modo, se existe uma
deficiência auditiva, não corrigida nem percebida, na fase de maturação
(compreendida entre 0 e 4 anos) ocorrerão alterações que dificilmente serão
corrigidas mais tarde.
Acreditando então na visão holística de desenvolvimento global dos
ser humano, não poderia-se deixar passar sem ênfase o desenvolvimento
auditivo e suas implicações na escala de progressos dos indivíduos.
O objetivo deste estudo, entre outros, é também levar ao
conhecimento de pais, professores, profissionais da saúde, educação e
comunidade em geral, a definição de perda auditiva leve, suas causas e
conseqüências, durante o desenvolvimento infantil, para que o diagnostico
precoce e a devida intervenção sejam realizados.
“Qualquer coisa que façamos, é necessário ter em mente que quando testamos
e tratamos uma criança pequena com deficiência auditiva, nos também
estamos lidando com os pais, seus sonhos por seu filho e, mais além, o que
fazemos tem um impacto que transcende tempo e lugar. São as crianças e suas
famílias que precisam viver com as conseqüências de nossas ações precoces”.
(ROSS MARK, 1992, p.47)
6
DISCUSSÃO TEÓRICA
1 – Definindo Deficiência Auditiva
“Será um número na escala de decibéis que descreve a severidade da perda
auditiva? Será uma doença como caxumba, sarampo ou meningite? Será um
estribo anquilosado? Será um tecido no sistema auditivo que seria considerado
anormal se visto sob o microscópio? Será uma enfermidade a ser conquistada
pelo cientista engenhoso? Será a pressão de uma criança cujos pais desejam
persistente e ardentemente que o cientista seja bem sucedido e logo? Será uma
forma especial de comunicação? Será algo encontrado ocasionalmente no
homem ou mulher, cujos dedos voam e cujos sons emitidos são arritmicos e
estridentes? Será uma causa a qual professores diligentes, talentosos e
pacientes vêm se dedicando a gerações? Será o sofrimento causado pelo
isolamento de uma parte do mundo real? Será a alegria da conquista que
prejudica o deficiente físico? Será a mente brilhante e as mãos potencialmente
hábeis das quais a economia não faz uso por falta de tê-los cultivado? Será a
cristalização de atitudes de um grupo distinto cuja surdez, modos de
comunicação e outros atributos (tais como educação prévia) que eles tem em
comum e que os leva a se unirem para alcançar auto realização social e
econômica?
É CLARO, SURDEZ É TUDO ISSO E MAIS, DEPENDENDO DE QUEM FAZ
A PERGUNTA E PORQUÊ”. (H. DAVIS & R. SILVERMANN, 1981, P.32)
Em uma definição menos complexa, Lopes (1997) fala que a
palavra surdez tem sido empregada para designar qualquer tipo de perda de
audição, parcial ou total, audição socialmente prejudicada ou incapacitante.
Lopes cita Davis, que diz que a surdez é a diminuição da sensitividade
auditiva, havendo uma queda dos limiares auditivos, expressos em decibéis no
audiograma.
Segundo Northern & Downs (1991), uma perda auditiva numa
criança é qualquer grau de audição que reduza a inteligibilidade da mensagem
falada um grau de inadequação para a interpretação apurada ou para a
aprendizagem.
7
2 – Descrevendo a Perda Auditiva Leve
Para Sebastian (1979), a perda auditiva leve é o impedimento da
capacidade de detectar a energia sonora no nível de audição em torno de 20dB
a 40 dB, que mesmo sendo reversíveis, interferem no desenvolvimento
normal do ser humano.
Concordando com a descrição acima, Hungria (1991) descreve-a
como uma hipoacusia detectada através do exame audiológico, onde os
padrões audiométricos se situam entre 20 e 40 dB, e que na maioria dos casos
de origem condutiva, ou seja, caracterizada por perda auditiva para sons
conduzidos pelo ar, enquanto que os sons levados ao ouvido interno por
condução óssea do crânio e do osso temporal são ouvidos normalmente.
Katz (1982) denomina a perda auditiva leve com o nome de
“deficiência mínima”, que se situam na faixa de intensidade entre 27 e 40 dB
no adulto e de 16 a 40dB na criança, dificultando assim o aprendizado da
linguagem, exibindo também déficit significante na síntese fonêmica,
memória auditiva seqüencial, leitura e outras capacidades lingüisticas
relacionadas.
A primeira proposta de classificação segundo o grau da perda foi
dada por Davis & Silvermann (1978) que caracterizou a perda auditiva leve
situada entre 26-40 dB. Entretanto, devido a necessidade que uma criança tem
em ouvir bem para desenvolver adequadamente a fala, a linguagem e alcançar
todas as estratégias auditivas comuns aos adultos, o patamar mínimo de
audição normal para crianças pode ser mais apropriado quando definido em
15 dB. Com estes parâmetros a perda auditiva leve se encontra na faixa de 1640dB. (Northern & Downs, 1989).
De acordo com Santos & Russo (1994), a perda auditiva leve é
caracterizada por sensação de abafamento do som , alterando a qualidade
8
auditiva da criança, fazendo com que a mesma tenha dificuldade para
perceber detalhes importantes que uma informação sonora pode trazer.
Para Lafon (1989), a perda auditiva leve se caracteriza na faixa de
intensidade de 20 dB à 40 dB, onde para a criança a fala normal é percebida,
sendo que somente certos elementos fonéticos escapam a compreensão da
criança.
Santos e Russo (1994), em contrapartida define-a por uma redução
na intensidade do som que alcança a cóclea. Do ponto de vista perceptual, o
efeito da perda auditiva leve é parecido com o que se sente quando se coloca
um plug na orelha, ou seja, os sons são reduzidos, perdem a sua profundidade,
sua riqueza, a sua dimensão.
3 - Causas da Deficiência Auditiva Leve
Russo (1986) cita Papparella, para classificar a deficiência auditiva,
levando em consideração vários fatores:
O momento em que ocorre:
- pré-natal,
- peri-natal,
- pós-natal.
A origem do problema:
- hereditário,
- não hereditário.
O local onde ocorre:
- orelha externa e/ou orelha média,
- orelha interna e/ou nervo vestíbulo-coclear,
- tronco cerebral e cérebro.
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Grau da deficiência auditiva:
- normal
- leve,
- moderada,
- severa
- profunda.
Em se tratando do grau leve da deficiência auditiva, encontramos
em Lichtig (1994) alguns fatores de risco, prováveis causadores deste grau de
deficiência, tais como:
- Citomegalovírus,
- Defeitos de cabeça e pescoço,
- Hiperbilirrubinemia,
- Hereditariedade,
- Anóxia,
- Anemia materna,
- Desnutrição materna durante a gestação.
Segundo Russo (1986) também podem ser possíveis causadores da
perda auditiva leve:
- Otite média,
- Ototoxicose,
- Acúmulo de cerúmen.
- Disfunção da tuba auditiva (Síndrome de Down, Fissuras lábio-palatais)
Boone e Plant (1994) relatam que a música, quando ouvida em
volumes excessivamente fortes, podem causar perda auditiva leve
neurossensorial bilateral.
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Alguns indicadores de risco para a deficiência auditiva periférica e
central, proposto pelo JOINT COMMITTÉE ON INFANT HEARING
(1994):
1. Antecedentes familiares de disacusia sensorioneural hereditária.
2. Cosangüinidade materna.
3. Infecções
congênitas
(rubéola,
sífilis,
citomegalovírus,
herpes
e
toxoplasmose).
4. Malformações craniofacias incluindo as de pavilhão auricular e meato
acústico externo, acompanhadas ou não de outros sinais anormais no
corpo.
5. Peso de nascimento inferior a 1500gr., criança pequena para a idade
gestacional.
6. Hiperbilirrubinemia – exsangüíneo – transfusão.
7. Uso de medicação ototóxica (aminoglicosídeos, associação de diuréticos,
agentes quimioterápicos).
8. Meningite bacteriana ou alteração neurológica.
9. Apgar de 0 a 4 no primeiro minuto ou 0 a 6 no quinto minuto.
10. Ventilação mecânica prolongada por 5 ou mais dias.
11. Síndromes.
12. Alcoolismo materno e uso de drogas psicotrópicas na gestação.
13. Hemorragia ventricular.
14. Permanência em Unidade de Terapia Intensiva por mais de dois dias após
o nascimento.
15. Convulsões neonatais.
16. Otite média recorrente ou persistente por mais de três meses.
17. Suspeita dos familiares de atraso de desenvolvimento de linguagem, fala e
audição.
18. Traumatismo craniano com perda de consciência ou fratura craniana.
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4 – Conseqüências da Perda Auditiva Leve na Criança
e suas Características
Segundo Ballantyne (1995), uma criança que apresenta uma perda
auditiva leve nas freqüências baixas ou altas, poderá ouvir e perceber os
detalhes presentes na voz. Já Maisonny & Lafon (1989) percebem que a
criança que apresenta perda auditiva leve não percebe todos os fonemas
igualmente e que não ouve a voz fraca ou distante. Geralmente estas crianças
são consideradas desatentas e costumam pedir para que os outros repitam o
que disseram.
Simonek (1993) coloca que a criança com perda auditiva leve não
apresenta alterações de fala e linguagem, mas ressalta que podem aparecer
alterações se considerarmos as características acústicas de alguns fonemas.
Isto vem de encontro com Northern & Downs (1981), onde afirmam que
crianças com perda até 25 dB ouvem claramente os sons vocálicos, podendo
perder os sons consonantais surdos. A criança com perda até 40 dB, ouve
apenas alguns sons da fala e os sons sonoros com alta intensidade.
De acordo com Simonek (1993), as crianças com perda auditiva
leve normalmente tem dificuldade com alimentos sólidos, preferindo líquidos
e pastosos, o que dificulta o desenvolvimento da musculatura responsável
pela abertura da tuba auditiva. Lembra que geralmente estas crianças são
respiradoras bucais, com pouca capacidade respiratória. Normalmente este
fato está associado à hipertrofia de adenóide e amígdalas, e problemas de
fundo alérgico.
Skinner (1978), em artigo publicado no Otolaryngology Clinics of
North American, relatou uma série de dificuldades que uma criança, em fase
de aprendizado da linguagem, pode apresentar quando é portadora de
deficiência auditiva leve; dentre estas, vale ressaltar:
12
- A perda da constância das pistas auditivas quando a informação acústica
flutua - a impossibilidade de ouvir os sons da fala e da linguagem, sempre
da mesma maneira, torna difícil para a criança adquirir um código acústico
definido para cada som que recebe. Esta inconsistência de informações faz
com que a criança não tenha certeza se o que ouviu é conhecido ou é novo.
- Confusão dos parâmetros acústicos na fala rápida - a fala é um processo
que encadeia fonemas, este encadeamento faz com que cada fonema sofra
a interferência do fonema que o precede e que o sucede; dessa forma, não
só a produção do movimento articulatório é modificada mas também o seu
efeito acústico. Quando a fala acontece em ritmo acelerado, estas pistas
acústicas se tornam ainda mais indefinidas, possibilitando à criança
portadora de deficiência auditiva leve, maior dificuldade para realizar a
análise acústica dos sons da fala que ouve, podendo, dessa forma, levá-la a
cometer erros na hora de empregar este ou aquele fonema.
- Confusão na segmentação e na prosódia - a nossa fala é marcada por
alterações de ritmo, de inflexão e de alterações na entonação muito
discretas em termos de intensidade mas bastante importantes no
significado. Perdas auditivas leves podem fazer com que a criança não
escute estas informações tão sutis e importantes para dar significado à
linguagem.
- Mascaramento em ambiente ruidoso - o nível de ruído de nossas salas de
aula e da nossa vida moderna faz com que a relação sinal/ ruído esteja bem
abaixo do desejado para que a criança encontre um ambiente adequado
para o aprendizado da linguagem (o ideal é que seja de +30). Qualquer
alteração na acuidade auditiva da criança, mesmo a mais leve, piora muito
sua capacidade para perceber a fala em presença de ruído, o que por sua
vez prejudica o seu aprendizado .
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- Quebra na habilidade para perceber os sons da fala - sabemos que o bebê
já é capaz de discriminar sons logo depois do seu nascimento. Estudos têm
mostrado que bebês com um mês de idade já são capazes de discriminar a
voz da mãe quando no meio de outras vozes; se a criança é portadora de
perda auditiva leve, sua capacidade para sentir e perceber as diferenças
sutis entre os fonemas de sua língua pode estar prejudicada e como
conseqüência todas as habilidades que decorrem desta tarefa.
- Quebra na habilidade para perceber, de forma precoce, os significados nossa habilidade para compreender a fala e a linguagem depende de nossas
experiências e de nossas vivências, se perdemos alguns sons ou
informações, podemos realizar a suplência do conteúdo, baseados
exatamente no nosso passado. A criança, que ainda não passou por todas
estas situações de linguagem, ao deixar de ouvir alguns sons da nossa fala,
pode desenvolver padrões semânticos inadequados, podendo comprometer
sua capacidade de se comunicar.
- Abstração errônea das regras gramaticais -
muitos dos vocábulos
emitidos por um falante são de curta duração ou pouco intensos, o que faz
com que o portador de uma deficiência auditiva leve tenha dificuldade
para identificar as relações entre as palavras e a entender a morfologia da
gramática de sua língua.
- Perda dos padrões de entonação subliminares - crianças portadoras de
perdas auditivas condutivas de grau leve apresentam sua maior dificuldade
na área das freqüências baixas; por outro lado, muito das informações
emocionais da fala se encontram nesta área. Se a criança não as ouve, pode
ter dificuldades para lidar com o conteúdo emocional da fala.
Saffer (1998) salienta que a privação auditiva leve na criança,
mesmo que temporária ocasiona:
- atraso na aquisição da fala;
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- déficit de processamento auditivo;
- distúrbios na integração dos estímulos auditivo-visual (dificultando a
leitura);
- déficit no desenvolvimento cognitivo;
- problemas de aprendizagem e desempenho escolar;
- distúrbios articulatórios, tanto a nível de produção, compreensão e
expressão verbal.
De acordo com os estudos realizados por Northern & Downs (1989)
as características mais significativas encontradas nas crianças, como
conseqüência de uma perda auditiva leve eram:
- atrasos em termos de rendimento escolar, tais como: repetência escolar,
desatenção as aulas, hiperatividade gerando dificuldades na aquisição de
habilidades de novos conhecimentos;
- problemas significativos de capacidade verbal, leitura globalizada,
matemática e síntese fonêmica;
- dificuldade de discriminação auditiva na presença de ruído-fundo
competitivo;
- quanto ao desenvolvimento mental, Q.I. levemente rebaixado;
- diminuição da capacidade de concentração em um determinado som na
presença de outros (atenção seletiva);
- déficit quanto as habilidades fonológicas e articulatórias, realizando na fala
várias omissões e substituições fonêmicas;
- retardo na aquisição da linguagem com incidência duas vezes mais em
crianças com perda auditiva leve em comparação com crianças de audição
normal;
- diferenças de localização da fonte sonora, bem como de lateralidade;
- inadaptação social, agressividade ou retração de comportamento ou
hiperatividade.
15
Uma das mais importantes descobertas desta pesquisa, foi que as
crianças com perda auditiva leve desenvolvem compensações visuais para
suas deficiências auditivas. Ou seja, nos testes visuais obtém resultados
superiores do que as crianças normais. De acordo com Hungria (1991),
algumas vezes a perda auditiva leve se instala na criança e começa a diminuir
o rendimento escolar, a cometer erros nos ditados, a aumentar o volume da
televisão, etc. e que, às vezes, passa desapercebida, já que a criança pode não
reclamar de dor, no caso de otite média serosa/secretora.
Katz (1982) ressalta que as perdas auditivas leves em crianças,
considerada na faixa de intensidade de 16 a 40dB, afeta o desempenho nas
tarefas de linguagem (por exemplo, vocabulário e uso de estruturas
gramaticais). As vezes, sentem também dificuldade em controlar a função
laríngea para a fala, o que resulta em aspectos da qualidade vocal anormais e
padrões suprasegmentais irregulares (particularmente, a entonação e a
tonicidade). Apresentando então, hipernasalidade na voz, devido ao uso de
freqüências fundamentais mais agudas. Salienta também como conseqüência,
a distorção na produção articulatória, indicando que o erro mais comum que
envolve as vogais, é a substituição de uma vogal por outra. Já entre
consoantes, o tipo mais comum de erro e substituições e omissões, incluindo
também, desordem de informação a nível semântico, pragmático e fonológico.
A redução da percepção fonoarticulatória ocorre em decorrência da limitada
audibilidade de pistas acústicas da fala.
Skinner (1978) apud Northern & Downs (1989) enumerou uma
série de conseqüências a que está sujeito o aprendizado de uma criança com
perda auditiva leve:
- Inconstância de pistas auditivas quando a informação acústica flutua:
quando uma criança não ouve os sons da fala da mesma em tempos
16
diferentes há uma confusão na abstração do significado das palavras
devido a classificação inconsistente dos sons da fala.
- Confusão de parâmetros acústicos em fala rápida: mesmo a criança de
audição normal sofre com as variações de fala entre dois falantes ou
mesmo de um falante. Diferenças de idade, sexo e personalidade entre os
falantes resultam em variações de freqüência, duração e intensidade da
fala. Como conseqüência, a criança com perda auditiva leve confunde-se
na aprendizagem da linguagem.
- Confusão em segmentação e prosódia: a criança com perda auditiva leve
pode deixar de perceber elementos lingüisticos como plural, termos
verbais, entonação e ênfases. Esses fatores são essenciais para uma
interpretação eficiente da fala.
- Mascaramento do ruído ambiental: segundo French e Steinberg (1947)
uma criança normal precisa de uma relação sinal/ruído superior a 30 dB,
na faixa 200-6000 Hz, para que seja possível a compreensão da fala. É
muito raro que se encontre tal proporção em nossa cultura moderna. As
aulas das escolas públicas não tem relação sinal/ruído superior a 12 dB.
Uma criança com perda auditiva leve é deficiente em tais situações.
- Incapacidade precoce de perceber os sons da fala: logo depois do
nascimento, a criança começa a aprender a discriminar os sons da fala.
Estudos mostram que a criança de 1 a 4 anos já distingue a maioria dos
pares de sons. Por volta dos seis meses, já reconhece muitos dos sons da
fala de sua língua e continua a partir daí catalogando sons da fala. Se esses
sons não são percebidos claramente, devido a perda auditiva,
a
aprendizagem pode ser prejudicada.
- Incapacidade precoce de percepção dos significados: freqüentemente, na
fala habitual, o ouvinte normal não capta algumas palavras ou sons átonos
ou elididos que ele é capaz de inferir pelo contexto. Mas, quando uma
17
perda auditiva faz com que a criança deixe de ouvir muitos desses sons
fracos ou inaudíveis, cria-se confusão na enunciação de palavras,
dificuldade em desenvolver classes de objetos e má compreensão de
significados múltiplos.
- Abstração falha de regras gramaticais: as palavras curtas freqüentemente
átonas ou elididas tornam mais difícil para a criança, com pequena
deficiência auditiva, identificar as relações entre palavras e entender
ordenação.
- Ausência de padrões sutis de acentuação: uma leve deficiência auditiva de
natureza condutiva é pior para audição em freqüências baixas do que em
freqüências altas. O conteúdo emocional da fala, seu ritmo e entonação,
são comunicativos através das freqüências baixas. Quando se perdem, o
conteúdo emocional da fala se confunde, causando problemas sérios de
aprendizagem de linguagem.
Jensen (1997), enfatiza que a criança com deficiência auditiva leve,
pela inabilidade de ouvir certas informações, pode tornar-se um indivíduo
introvertido, com problemas de origem nervosa, e acaba isolando-se do
mundo que o rodeia, por muitas vezes não compreender e não ser
compreendida.
É essencial que a criança, ao nascer, tenha audição normal, para
aquisição da fala durante o seu desenvolvimento. “A integridade periférica e
central do sistema auditivo é essencial para o desenvolvimento global da
criança, com a finalidade de um melhor desempenho futuro do ser humano”.
(Zarnok & Northern, 1988)
18
5 – A Perda Auditiva Leve e sua Relação com o Desenvolvimento da
Linguagem
Concomitantes com a maturação da função auditiva estão o
desenvolvimento da fala e as habilidades da linguagem (Downs & Northen,
1989).
Os primeiros 4 anos de vida são críticos para o desenvolvimento da
fala e da linguagem, portanto, a identificação de qualquer perda auditiva é
importante. Noventa por cento do aprendizado de uma criança muito pequena
é decorrente de sua exposição acidental às situações de conversação em torno
delas; dessa forma, o aprendizado seria atrapalhado por uma perda auditiva
mesmo leve.
O desenvolvimento da fala começa com o choro por ocasião do
nascimento. Do primeiro vagido até o aparecimento da primeira palavra
convencional, a criança progride através de uma série de estágios do
desenvolvimento que são essenciais para o aprendizado da fala.
Para que a aprendizagem aconteça é necessário que certas
condições básicas estejam íntegras e que as oportunidades adequadas sejam
oferecidas à criança. As condições que devem estar íntegras são:
a) Fatores psicodinâmicos
Os processos através dos quais se adquire a linguagem falada
ilustram a importância da integridade dos fatores psicodinâmicos na
aprendizagem. Quando um bebê balbucia, o faz porque está se identificando
com as pessoas que o cercam e porque seus processos psicológicos estão se
desenvolvendo normalmente.
Um estudo do desenvolvimento da linguagem indica que a imitação
é imprescindível; quando o bebê começa a imitar, ele adquire capacidade de
internalizar e assimilar o mundo.
19
b) Funções do sistema nervoso periférico e central
A criança aprende ao receber informações através de seus sentidos,
portanto, a integridade da audição e da visão é essencial para a aquisição da
fala e da linguagem.
É através do que ouve e do que vê que a criança pode estabelecer
contato com o mundo que a cerca, pode estabelecer relações, pode sentir, e
através das sensações e de suas interações com o outro e com o mundo pode
chegar à percepção. Sensação é recepção nervosa, é estimulação dos órgãos
receptores do sistema nervoso; percepção implica em organização de
sensações, integração neuropsicológica, mudança de comportamento etc.
O desenvolvimento das habilidades de escutar e falar e de perceber
os sons que emite, requer a participação dos orgãos fonoarticulatóríos, sendo
que as habilidades mencionadas só adquirem consistências se houver um
processo de ativa experiência articulatória.
Cabe salientar que todo esse desenvolvimento requer uma
integridade de todas as habilidades auditivas; caso contrário, dificuldades na
aquisição, no desenvolvìmento e na aprendizagem poderão ocorrer. Eisein
(1962), foi um dos primeiros estudiosos a registrar os efeitos de problemas de
orelha média em crianças que apresentavam problemas de aprendizagem.
Holm e Kunze (1969) realizaram um estudo comparativo entre crianças com
história de otite média e limiares auditivos normais e crianças sem passado
otológico. Em todas foi aplicado uma bateria de testes que incluía o ITPA Illinois Test of Psycholinguistic Abilities, testes de articulação e vocabulário.
Os resultados mostraram que as crianças com história de otite média
obtiveram índices significantemente mais baixos em todos os testes,
principalmente naqueles que exigiam a recepção ou o processamento de
estímulos auditivos ou a produção de uma resposta verbal.
20
Howie (1975) estudou o QI de dois grupos de crianças com 7 anos
de idade, onde um dos grupos apresentou três ou mais episódios de otite
média no primeiro ano de vida. Relatou que o grupo com otite média
apresentou QI médio significantemente mais baixo que o do grupo controle.
A precisa inter-relação entre o desenvolvimento auditivo e o
desenvolvimento da linguagem ainda não é conhecido; sabe-se que diversos
fatores sofrem a interferência dos diferentes tipos e seqüelas da otite média,
ou perda auditiva leve de outra origem:
1. maturação psicofisiológica;
2. percepção;
3. fala e linguagem;
4. cognição;
5. acompanhamento educacional;
6. comportamento interpessoal.
Sabe-se, também, que distúrbios severos na recepção dos estímulos
auditivos podem interferir de maneira negativa no desenvolvimento normal da
linguagem. A atenuação do sinal que vai para a cóclea, como ocorre na perda
auditiva, pode provocar um distúrbio na recepção auditiva e isto também pode
ser causa de atraso na aquisição da linguagem. Estas crianças podem
apresentar dificuldades educacionais que podem aparecer na hora em que vão
aprender a ler ou a trabalhar com situações eminentemente verbais - ditados,
por exemplo.
Perdas auditivas neurossensoriais de grau leve podem resultar em
audição reduzida nas freqüências altas, fundamentais para que se consiga
receber as pistas acústicas dos fonemas consonantais. Os estudos da fonética
acústica mostram que os fonemas consonantais são extremamente importantes
para a inteligibilidade da fala, respondendo por 95% desta tarefa; por outro
lado, carregam pouca energia, respondendo por 5% da energia geral da fala.
21
Hardy e colaboradores (1958) compararam a inteligência, o vocabulário, a
sintaxe e a leitura de 20 crianças com audição normal e de 20 com perda
auditiva leve (média de 42 dB). Os resultados mostraram que a linguagem das
crianças com perda auditiva leve era menos complexa.
Problemas condutivos provocam uma redução na intensidade dos
sons que alcançam a cóclea. Do ponto de vista perceptual, o efeito da perda
auditiva condutiva pode ser parecido com o que se sente quando se coloca um
plug na orelha, ou seja, os sons são reduzidos, abafados, perdem sua
profundidade, sua riqueza, sua dimensão. Estes fatores parecem indicar que
uma condição de audição flutuante pode provocar maiores estragos sobre a
aquisição e o desenvolvimento da linguagem do que uma perda auditiva
neurossensorial congênita. Habilidades auditivas que dependem de uma boa
qualidade da audição podem apresentar-se alteradas nestas crianças dificuldades para localizar a fonte sonora, para entender fala em presença de
ruído, para manter a atenção e seguir as instruções em classe, para fazer o
trabalho escolar, principalmente em atividades de linguagem oral.
Lewis (1976), na Austrália, investigou o efeito das doenças crônicas
de orelha média no desenvolvimento das habilidades do processamento
auditivo - percepção de fala no silêncio e em presença de ruído, discriminação
auditiva, síntese fonêmica, audição dicótica, inteligência verbal e não-verbal,
em crianças de 6 a 9 anos de idade, socioculturalmente carentes. Quando
comparou os achados deste grupo com os achados de um grupo sem
problemas de orelha média (grupo controle), encontrou diferenças
significantes entre os dois grupos, sendo que o grupo experimental apresentou
pior desempenho. Brandes e Heringer (1981) encontraram piores resultados
nas tarefas que envolviam discriminação auditiva em presença de ruído, em
um grupo de crianças com problemas de orelha média.
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A fala é composta por uma cadeia de fonemas, que são
interdependentes no contexto, ou seja, o espectro acústico de um fonema
depende do fonema que o antecede e do que o sucede. Para o adulto, que tem
sua linguagem adquirida, uma perda auditiva leve pode dificultar sua vida,
mas utiliza-se das pistas que a alta redundância do sinal de fala lhe dá, para,
associado às experiências de linguagem anteriores que tem, suprir sua
deficiência e manter seu nível de compreensão da linguagem. Na criança este
conhecimento está em desenvolvimento e a especificidade de cada sinal
acústico se torna essencial. É preciso que ouça todos os detalhes da fala e da
linguagem para que consiga armazenar as informacões de cada segmento
fonêmico, de cada palavra, de cada sentença que ouve. As inconsistências na
mensagem da fala que podem ser causadas pela flutuação na recepção do sinal
auditivo, podem atrasar a aquisição das estruturas das unidades perceptuais da
fala. As unidades que parecem ser mais suscetíveis aos efeitos destas perdas
auditivas são, por exemplo, os fonemas fricativos, os finais transitórios das
palavras e os intervalos entre palavras, todos muito rápidos ou muito fracos
para serem acumulados na memória.
O máximo de ruído ambiente desejado para a aprendizagem, para
crianças com audição normal é 35 dB. Embora o nível de ruído possa alcançar
44 dB em uma sala vazia, tendo como ruído de fundo o barulho de tráfego na
rua. Com 25 estudantes e um professor, o nível de ruído pode chegar a 60 dB,
equivalente a ruidosas datilógrafas em um escritório, valor aproximadamente
duas vezes maior do que o nível apropriado para muitas crianças ouvirem bem
o professor.
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6 – Importância do Diagnóstico Precoce da Perda Auditiva Leve na
Criança
A integridade anatomofìsiológica do sistema auditivo tanto em sua
porção periférica quanto central, constitui um pré-requisito para a aquisição e
desenvolvimento normal da linguagem.
Os primeiros anos de vida têm sido considerados como o período
crítico para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem.
Pois, é durante o primeiro ano de vida que ocorre o processo de maturação do
sistema auditivo central e a experienciação neste período é crucial para o
desenvolvimento da linguagem.
Segundo Chermak & Musiek (1992), avanços recentes na
neurociência cognitiva demonstraram a plasticidade funcional do sistema
nervoso central, a existência de períodos criticos e a possibilidade de
fortalecimento das ligações sinápticas pós experienciação nestes períodos.
Tanto a plasticidade, quanto a maturação são partes dependentes da
estimulação, visto que a experienciação auditiva ativa e reforça as vias neurais
específicas (Aoki & Siesevitz, 1988).
Da mesma forma, torna-se extremamente importante investigar
como o sistema auditivo de uma criança recebe, analisa e organiza as
informações acústicas do ambiente.
A criança deve ser capaz de prestar atenção, detectar, discriminar e
localizar sons, além de memorizar e integrar as experiências auditivas, para
atingir o reconhecimento e a compreensão da fala.
Para Rabinowich (1997), a detecção e identificação precoce da
deficiência auditiva leve vai permitir um trabalho imediato, oferecendo
condições para o desenvolvimento da fala adequada, linguagem social
estruturada, desenvolvimento psíquico e social ajustados. Onde, as técnicas
utilizadas para avaliar a audição da criança devem ser simples e fáceis de se
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realizar, flexíveis o suficiente para se adequar as necessidades de cada criança
e adaptadas a habilidade individual em responder aos estímulos apresentados
pelo examinador.
De acordo com Jensen (1997), a primeira justificativa para a
identificação precoce das deficiências auditivas, está relacionada ao impacto
desta na aquisição da linguagem e no desenvolvimento sócio emocional. Os
três primeiros anos de vida são fundamentais para a aquisição da fala e
linguagem. Estudos em animais mostram que a privação auditiva parcial ou
total precoce interfere no desenvolvimento de estruturas neurais, necessárias
para a audição. Portanto, crianças com perda auditiva de grau leve passam por
uma ruptura similar, ou seja, a falta de “algumas informações” que terá um
impacto direto no seu desenvolvimento global.
Complementando o descrito acima, Russo (1996), Saffer (1995)
afirmam que o diagnóstico da perda auditiva deve começar pelos pais, que
não devem esperar que as crianças apontem a sua hipoacusia, pois as
observações familiares do tipo “é fase de idade”, “ela é distraída”, “escuta
pouco”, “não responde ás vezes”, “pede para repetir”; devem ser avaliadas
minuciosamente.
A detecção precoce é fundamental, principalmente pois as crianças
que chegam aos cuidados dos audiologistas e fonoaudiólogos, muitas vezes já
estão com idade entre 03 e 08 anos, tendo já passado daquela importante fase
maturacional dos processos auditivos, e com queixas muito marcantes como:
repetência escolar, falta de concentração, distração, dificuldades de
aprendizagem e comportamento, tornando assim todo o processo de
reabilitação mais difícil (Lopes, 1990).
Para Northern & Downs (1988), o diagnóstico de uma perda
auditiva leve baseia-se num processo diagnóstico completo, que inclui não
apenas os exames de ouvido e testes de audição, mas também medidas de
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linguagem expressiva e receptiva da criança, sua vocalização ou níveis de
discurso e funcionamento comportamental.
Em suma, a identificação da perda auditiva leve, está também nas
mãos do médico e do pediatra da família, pois eles são a fonte de cuidado
primário mais utilizado. Assim sendo, é importante que eles busquem
diretrizes sobre avaliações para detectar se uma perda de audição está
presente ou não naquela criança, intervindo o mais precocemente possível e
acompanhando esta criança periodicamente.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerou-se de fundamental importância os trabalhos abordados
nesta área, embora já escassos de bibliografias que enfatizam a perda auditiva
leve, suas causas e conseqüências no desenvolvimento global da criança, são
estudos que precisam serem explorados e pesquisados com mais profundidade.
Entre muitas observações e conclusões, salienta-se que prevenir e
detectar problemas que possam prejudicar a criança em seu crescimento como
um todo, é dar a ela a oportunidade de alcançar a aprendizagem e desenvolverse adequadamente para atingir a vida adulta com maior potencialidade.
Evitando assim, ou esperando, os efeitos e conseqüências que a perda auditiva
leve, que pode trazer à vida da criança.
Se considerar-se então, a dimensão fonoaudiológica no conceito
global de saúde, pode-se concluir que a prevenção da doença pelo
conhecimento de suas conseqüências pela comunidade, garante ao ser humano
a preservação da capacidade fundamental e restrita de sua espécie: “ouvir e ser
ouvido”, “que é a de processar a produção e expressão de suas ideologias e do
poder de pela palavra criar e transformar o mundo”. (ANDRADE, 1994)
Considera-se que todo conhecimento na área fonoaudiológica deve
ser explorado por todos os fonoaudiólogos, no sentido de obter informações,
para poder detectar, intervir, encaminhar e não somente entrar no processo
terapêutico “curativo”, precisa-se agir como agentes de saúde no enfoque
preventivo.
Se vimos a fonoaudiologia no conceito global de saúde, e possuímos
uma visão holística do desenvolvimento humano, conclui-se então que a
prevenção da doença pelo conhecimento de suas conseqüências por todos,
garante ao ser humano a melhoria da qualidade básica de vida.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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atuação do fonoaudiólogo na escola: a fonoaudiologia nas instituições.
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