Informe de Seminario: “Anatomía del tercio apical” Residente: Dr. Rodrigo Morales Directora Especialidad: Dra. Alicia Caro Molina Fecha: 20 de Mayo de 2011 Introducción En salud, el fin último de cualquier tratamiento es lograr la salud de nuestros pacientes . para lograrlo se requiere un acabado conocimiento de las bases biológicas que sustentan la patología dentro del ámbito de la endodoncia el conocimiento de la anatomía interna cobra una vital relevancia en cuanto que este nos permitirá una limpieza ay conformación bien acabada del sistema de conductos . bien sabemos que la anatomía es un factor de alta variabilidad entre los pacientes y quizás una de las zonas mas variables en relación a la endodoncia es el tercio apical .. Desde principios de siglo XX , muchos investigadores (como Walter Hess 1921) trataron de conocer la verdadera anatomía de los conductos radiculares . Logrando avances logrados por ello, si bien importantes, no fueron los suficientemente profundos para adquirir un significativo conocimiento anatómico de la zona apical. Llegaría el año 1955 cuando Y. kuttler utilizare una rigurosa técnica microscópica para desentramar el misterio anatómico que esta zona representa y sugiriera una análisis anatómico mas acabado de la zona apical del diente, cimentando el camino correcto para el análisis y descripción de la región.(kuttler et al 1955) Desde ese entonces y hasta la actualidad, atraves de diferentes técnicas y métodos , diversos investigadores , han realizado estudios en orden de opder obtener un análisis mas acabado de la zona a estudiar. La tecnología de hoy permite lograr imágenes y medidas de alta precisión lo que ayuda a una mejor descripción y comprensión de la zona. El presente informe tiene por fin “Identificar la complejidad anatómica del tercio apical y su relación con el éxito del tratamiento endodóntico”. Para ello se realizó una revisión bibliográfica que consideró textos de endodoncia, estudios radiográficos, estudios anatómicos y revisiones sistemáticas sobre la anatomía del tercio apical. Anatomíahistológica: El analisis histológico del tercio apical difiere significativamente del analisis que se pude hacer en zonas mas coronales del diente , ya que a pesar de tener las mismas estructuras histológicas, existen diferencias funciones que debe cumplir el tejido en esas zonas. Tejidopulparapical: El tejido pulpar apical es un tejido mas fibroso y además presenta un contenido celular menor en comparación con el tejido pulpar coronario que tiene un alto componente conectivo celular y un bajo contenido de fibras colágenos. A nivel celular la pulpa apical presenta una morfología distinta debido a que en este lugar encontraremos una menor presencia en numero de odontoblastos, dicha característica permitirá un cambio estructural celular en el cual predominara su ancho por sobre su alto, situación contraria a lo que ocurre en la pulpa coronal joven . Desde un punto de vista vascular podemos observar la irrigación pulpar a través del ingreso de una arteria apical la cual a medida que avanza hacia coronal comienza a entregar ramos de irrigación terminal a todo el diente. La inervación en la zona apical es cualitativamente similares a la que podemos observar en otros nervios periféricos en donde la mayor parte de los nervios milenícos se encuentran el centro de las fibras las cuales son rodeadas por un paquete de nervios amielinicos. Dentinaapical: No solamente existe una reducción en número y un cambio de la morfología de los odontoblastos en la zona apical si no que también podemos encontrar una dentina distinta no tan tubular como la dentina coronal si no que una dentina más amorfa e irregular. Esto afectara directamente la difusión por los túbulos dentinarios disminuyéndola . Pashley et al (1988) indicó que la permeabilidad de la dentina radicular es mucho menor que la de la coronal. Esto se debe a un descenso en la densidad de los túbulos dentinarios desde alrededor de 42.000/mm2 en la dentina cervical, hasta 8.000/ mm2 en la radicular. Cementoapical: Morfológicamente, el cemento se puede dividir en dos tipos a lo largo de la raíz del diente: el celular (que se encuentra en la zona apical del diente) y el acelular (que se encuentra en los que se encuentra en los dos tercios restantes). Por su continua aposición, se indicó que el cemento tiene diferentes funciones: 1234- Compensación del esmalte y la dentina perdidos por la masticación.Erupción pasiva en dirección mesio-oclusa Restablecimiento de fracturas oblicuas u horizontales Restablecimiento de lagunas de reabsorcion de dientes permanentes en casos de lesiones periapicales o traumatismos 5- Ejecutar una obliteración biológica del foramen apical luego del tratamiento endodóncico, Con el tiempo, la acumulación continua de cemento apical tras la obturación del conducto radicular va aumentando la distancia entre dicha unión y el ápice radicular. Del mismo modo, se ha establecido que a nivel del cemento apical se producen una serie de cambios compensatorios según las fuerzas que actúan sobre el diente, provocando un cambio constante en la morfología apical. Debido a las tensiones funcionales, el cemento del tercio apical es más grueso, presentando una laminación irregular, a veces bastante celular. (Altman et al Seltzer et al) Ligamentoperiodontalapical su importancia en la zona apical radica en la capacidad de promover la cicatrización y sellado biológico del foramen apical por la aposicion de cemento. Su principal diferencia con el tejido pulpar es su rico aporte sanguíneo, su estructura en la zona apical está conformada por tejido fibroso de naturaleza colágena. Anatomíaestructuraldeltercioapical Con el avance de las técnicas se ha podido dilucidar la correcta anatomía estructural del tercio apical en donde podemos identificar estructuras como : unión Cemento-dentina (CDC) , Constricción apical , Foramen apical , Foraminas accesorias, conducto cementario, conductos laterales, ápice anatómico y ápice radiográfico. A continuación analizaremos cada uno de ellos en profundidad: Constricciónapical: Es el diámetro más estrecho del conducto, no se encuentra en el punto de salida del mismo, sino que suele localizarse en la dentina, justo antes de las primeras capas del cemento dentario. El cual se denomina como punto de menor diámetro del conducto, aunque actualmente se utiliza con más frecuencia el término de constricción apical. Su diámetro en promedio mide micrómetros en adultos. Kuttler (1955) 224 micrómetros en los jóvenes y 210 Su ubicación se encuentra a 0,5 mm y 1,5 mm del apice vertical y que su forma es de tipo circular .- Chapman(1962). Dummer (1984) mediante el estudio de 270 dientes humanos extraídos, evaluó que la distancia entre el ápice y la constricción era en promedio de 0,89mm. La topografía de la constricción nunca es constante (Dummer 1984):, razón por la cual, existen cuatro tipos A. constricción tradicional o sencilla, B. constricción con la porción más estrecha cerca del ápice actual, C. tipo multiconstricción, D. la constricción es seguida por una porción estrecha y paralela al conducto. Conductodentinarioapical Es la zona del conducto que se encuentra anterior al del limite CDC, se caracteriza por formar parte del conducto radicular principal. Conductocementario: El conducto radicular se puede dividir en una larga porción cónica de dentina y en una corta porción de cemento en forma de túnel. La porción cementaria o conducto cementario generalmente tiene la forma de un cono invertido con su diámetro más estrecho en o cerca de la unión cementodentinaria y su base en el foramen apical. El conducto dentinario no sigue la misma vía del conducto cementario, ya que este ultimo se desvía en diferentes ángulos en relación a el. Esto ocurre como resultado de la adaptación del diente a algunas influencias funcionales como la lengua, presión oclusal y movimientos mesiales.(Kuttler 1955) Unióncementodentina(UCD): Es el punto del conducto donde el cemento se une con la dentina o al condunducto dentinario; también es el punto donde termina el tejido pulpar y comienzan los tejidos periodontales. este punto de referencia histológico que no pude localizarse de manera clínica o radiográfica . Los puntos de unión cemento dentinario no son paralelos entre sí lo que indicaria que podrían ser puntos muy variables. Según el análisis de kuttler(1955) demostró que la extensión del conducto cementario a la unión cemento dentinaria ,fue de 508 um y 343 um , en los lados derecho e izquierdo respectivamente para los grupos comprendidos entre 18 y 25 años su otro grupo mayores de 55 años los valores fueron 802 um y 619 um, por este motivo que no pude utilizarse como un punto de relevancia clínica. Este punto no coincide siempre con la constricción apical. La longitud del conducto cementario es muy variable entre diente.Este tendría rangos 2.68mm ( incisivos superiores) a 2.18 para caninos superiores ( dummer et al) La forma CDC no es redonda. Esto se debe a que la longitud,como ya habíamos explicado , ni el grosor son los mismas dentro del conducto cementario. Harrán Ponce y Vilar Fernandez(48) Un estudio en dientes anterosuperiores ( 6 incisivos centrales , 5 laterales y 7 caninos ) estableció que la mayor extensión del cemento era en los caninos disminuyendo en los incisivos laterales y aun mas en los incisivos centrales (Harrán 2003) . En otro estudio en premolares inferiores también se indica que existe gran variabilidad en sus medidas. Todo esto indicaría que existen múltiples factores que podrían influenciar la distancia entre el foramen apical y el CDC. Conductoslaterales: Son ramificaciones provenientes del conducto principal y se les llama conductos laterales. Su producen como interrupciones en el proceso normal de dentinogenesis cuando se desarrolla el proceso de formación radicular. La raíz mesio distal de los molares superiores muestra el mayor porcentaje de conductos laterales a nivel apical ( Hess 1921) Su presencia puede afectar el resultado de un tratamiento endodontico debido a que podría generar un intercambio de productos inflamatorios del tejido periradicular al conducto tratado . (Nalbandian 1979) . por otra parte los conductos laterales tienen relación con la prevalencia de las lesiones laterales radiculares y destrucción alveolar. En un 59% de los casos se puede encontrar la presencia de conductos laterales en el área coronal o media de la raíz de los molares. ( Lares-Ortiz 1989) En un 27,4% (de un universo de 1140 dientes) se demostró la presencia de conductos laterales, secundarios y accesorios: 1- Los conductos laterales : fueron localizadas con mayor frecuencia en el área apical (17,0%). En un 2,3% la bifurcaciones y trifurcaciones de molares y premolares presentaban conductos laterales desde el conducto principal. No existen conductos laterales desde la cámara pulpar. 2- Los conductos secundarios : tiene frecuencia de un 16,4% 3- Los conductos accesorios: tiene una frecuencia de un 0,6%. Los conductos laterales se pueden clasificar en : Conducto lateral: surge del conducto principal y se dirige lateralmente, casi perpendicular del conducto principal al espacio periodontal en el cual desemboca. Conducto colateral: Emerge del conducto principal, ligeramente paralelo a el y corre a lo largo de la raíz desembocando en un pequeño agujero individual y su diámetro es menor que el del conducto principal. Conducto secundario: tiene su origen en el conducto principal, generalmente a nivel del tercio apical de la raíz, se dirige oblicuamente hacia el ápice y termina en el espacio del ligamento periodontal. Conducto accesorio: Se refiere al tipo de conducto que deriva de un conducto secundario y desemboca individualmente. Conducto interrecurrente: Es el conducto de pequeño diámetro, corto y en número variable que intercomunica al conducto principal con otro similar o con un conducto colateral. La radiografía no es un medio confiable para diagnosticar la presencia de conductos accesorios (altman et al 1970) ForamenApical: Es una circunferencia en forma de cráter o túnel que diferencia la terminación del conducto cementario de la superficie exterior de la raíz. En la mayoría de la ocasiones el foramen apical no se encuentra en el vértice anatómico de la raíz, ya que este presenta un desplazamiento entre 0,5 y 3 mm. Y. Kuttler (1955) fue el primero en indicar esta diferencia. Su análisis realizado en 268 dientes ( extraídos a cadáveres y los dividió en dos grupos: 1825 años y 55 años o más) demostró que en un 68% no existe relación entre le ápice anatómico de la raíz y el foramen apical. El logro determinar que la distancia entre en vértice o centro apical y el foramen es de 495 um en personal jóvenes( 18- 25 años de edad) y de 607 um en personas mayores ( 55 años o mas) D. Green (1958) continuando con las investigaciones de Kuttler , encontró que la desviación del foramen y el vértice apical era de 69,3 % en dientes anteriores y de 50% en posteriores. J.G. Burch y S.Hulen (1972) obtuvo un promedio de un 92,4%, dependiendo del diente examinado. Y determinó que el promedio de la desviación era de 0,59 mm entre el ápice anatómico y el foramen apical. Mizutani y colaboradores (1992) .Por otro lado, lograron determinar que el ápice radicular coincidía con el foramen apical en un 16,7% de los incisivos centrales y caninos superiores, mientras que un 6,7%.en los incisivos laterales superiores Melius y colaboradores (2002). Determinaron la distancia entre el foramen apical y el ápice anatómico mediante un estudio comparativo de visualización radiográfica y digital en 30 dientes monoradiculares. En las radiografías digitales, la distancia entre la punta del instrumento y el centro del ápice radiográfico fue medida directamente a través de un software computarizado, mientras que en las películas convencionales, la distancia fue medida bajo magnificación estereomicroscópica de 10X con regla milimetrada calibrada. La distancia obtenida fue de 0,494 mm para radiografías convencionales y 0,594mm para radiografías digitales. El diámetro del foramen apical, según kuttler (1955), se logro determinar en: 502 um (individuos entre 18 y 25 de edad) y 681 um ( 55 años o más). El cual se incrementa con la edad debido a la aposición de nuevas capas de cemento. Las observaciones de Harrán Ponce y Vilar Fernández (2003) reportaron el mayor promedio de diámetro del foramen apical en los incisivos laterales superiores (X519,21 Um +31,49) y el menor diámetro en los incisivos centrales superiores (X353,98Um +18,79). La forma que presenta el foramen apical es asimétrico con forma de: semi luna , reloj de arena ( Green 1958). En 1995 Gutierrez Y Aguayo indicaron que esas configuraciones corresponderían con ápices inmaduros. ForaminasAccesorias: Se describe como los forámenes adicionales al foramen apical y que derivan de ramificaciones o conductos laterales que se producen del conducto principal. Las foraminas son más pequeñas que el foramen apical( entre 1 ½ y 2 veces el tamaño) o iguales . Algunas son tan pequeñas que solo permite la presencia de los vasos de menos calibre (Kramer 1960) Las foraminas no tienen un patrón determinado en la superficie radicular (Gutierrez Y Aguayo 1995) Las foraminas tienen formas ondulas como mecanismo de protección de los nervios y los vasos. (Gutierrez Y Aguayo 1995) En el caso de que existan multiples foraminas accesorias se podría estár en presencia de un delta apical. (Pucci y Reig 1945) El mayor porcentaje de ramificaciones se observa entre los 20 y 40 años, mientras que en dientes monoradiculares, se ha comprobado una disminución de esas ramificaciones entre los 40 y 55 años; en los dientes multirradiculares aumenta durante ese mismo periodo.( Mauger et al 1998) Este segmento anatómico significa, quizás, el mayor problema histopatológico, terapéutico y de pronóstico de la endodoncia actual.( Beatty 1989) Ápiceanatómico: Es el extremo de la raíz determinado morfológicamente. Ápiceradiográfico: Es la punta o extremo de la raíz determinado morfológicamente en la radiografía. Conclusiones: A través de esta revisión bibliográfica se puede concluir que: 1- La anatomía apical tiene una alta complejidad y que su conocimiento es uno de los factores que determina el éxito en nuestros tratamientos 2- La anatomía apical tiene una alta complejidad y que su conocimiento es uno de los factores que determina el éxito en nuestros tratamientos 3- La anatomía apical tiene una alta complejidad y que su conocimiento es uno de los factores que determina el éxito en nuestros tratamientos Desde un punto de vista clínico podemos concluir : 1- La el conducto radicular esta unido por dos conos unidos por su vértice : uno largo dentinario y uno corto cementario 2- El apice radicular comprende los 2 – 3 mm finales de la raíz y su punto mas extremo es el vértice radicular 3- El foramen es la circunferencia o el borde redondeado que se para la superficie externa de la raíz con el conducto con el conducto 4- 68% de los dientes jóvenes y un 80 % de los adultos el conducto cementario no sigue la dirección del conducto dentinario ni acaba en vértice apical . 5- El foramen su ubica en forma lateral y alcanza a veces los 3mm desde el vértice apical 6- La unión entre el conducto dentinario y el conducto cementario hay una constricción que mide en promedio 224 mm en jóvenes y 210mm en adultos 7- El foramen presenta un diámetro superior al doble del diámetro cdc en jóvenes y superior al triple del diámetro en adultos. 8- El diámetro del foramen apical aumenta con la edad y es menor en adultos que en jóvenes. Bibliografía 1‐ Altman M, Gutusso J, Seidberg B, Langeland K. Apical root canal anatomy of human maxillary central incisors. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1970; 30:694‐ 698 2‐ Beatty R, Baker P, Haddix J, Hart F. The efficacy of four root canals obturation techniques in preventing apical dye penetration. Journal of the American Dental Association 1989; 119:633 3‐ Burch JC, Hulen S. The relationship of the apical foramen to the anatomic apex of the tooth root. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Patology 1972; 34:262‐8 4‐ Cohen S, Burns R. Las vías de la pulpa. 7ma ed. San Francisco (CA): Edit Harcourt; 2008. 5‐ Chapman CE. A microscopy study of the apical region of human anterior teeth. Journal of the British Endodontic Society 1969; 3: 52‐58. 6‐ De Deus Q. Frecuency, location and direction of the lateral, secondary and accessory canals. Journal of Endodontics 1975; 1: 361‐366. 7‐ Dummer PM, McGinn J, Rees D. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. International Endodontic Journal 1984: 17,192‐198. 8‐ Goldberg F, Soares I. Endodoncia Técnica y Fundamentos. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2012: p.102‐110. 9‐ Green D. Stereomicroscopic study of 400 root apices of maxillary and mandibular posterior teeth. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1956; 9:1224‐1232. 10‐ Green D. Stereomicroscopic study of 700 root apices of maxillary and mandibular posterior teeth. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1960;13: 728‐733. 11‐ Gutierrez G.,Aguayo P..Apical foraminal opening in human teeth number and location. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1995;79:772‐777 12‐ Hess W, Formation of root canals in human teeth. The Journal of the National Dental Association 1921;8:704‐791. 13‐ Kramer IR. The vascular architecture of the human dental pulp. Arch Oral Biology. 1960; 2:177. 14‐ Kuttler Y. Microscopic investigation of root apices. Journal of the American Dental Association1955; 50:544‐52. 15‐ Lares‐Ortiz C, ElDeeb ME. Sealing ability of the thermafill obturation technique. Journal of Endodontics 1989;15:177. 16‐ Marroquin Et Al ;morflogy of the physiological foramen: 1 maxilar and mandibular molars; journal of endodontic 2004; 30: 321‐328 17‐ Mauger MJ, Schindler WG, Walker WA. An evaluation of root canal morphology at different levels of root resection in mandibular incisors. Journal of Endodontics 1998; 24: 607‐609. 18‐ Melius B, Jiang J, Zhu Q. Measurement of the distance between the minor foramen and the anatomic apex by digital and conventional radiography. Journal of Endodontics 2002;28:125‐6. 19‐ Mizutani T, Okuo W, Nakamura H. Anatomical study of the root apex in the maxillary anterior teeth. Journal of Endodontics 1992; 18:344‐7. 20‐ Nalbandian J, Gonzalez F, Sognnaes en Selter S. Consideraciones biológicas en los procedimientos endodonticos. New York (NY): Edit Mundi Saic y F;1979. p.14. 21‐ Pashley DH, Fogel HM, Marshall FJ. Effects of distance of the pulp and thickness on the hydraulic conductance of human radicular dentin. Journal Dental Research 1988;67:1381. 22‐ Pucci F, Reig R. Conductos radiculares. Montevideo. 1945; Tomo I, p.145 y ss.