Formulario UDS ¿Por qué recolectamos esta información? Debido a que somos un centro comunitario es importante que conozcamos a la población que servimos para poder brindarle la mejor atención posible. Además, esta información es útil para solicitar subvenciones y fondos. Le agradecemos por adelantado por completar esta información y por ayudarnos a continuar proporcionando una atención excelente. ¿Qué categoría o categorías mejor describe su raza? □ Afro-Americana o Negra □ Nativo-Americana o Nativo de Alaska □ Asiática □ Hawaiana □ Otras Islas del Pacífico □ Blanca □ Más de una raza □ No puedo o no deseo proporcionar esta información ¿Está afiliado con alguna tribu?: □ Sí □ No Tamaño de la familia e ingreso mensual (por favor marque uno): Tamaño de la familia (cónyuge y/o dependientes) Ingreso mensual 1 2 3 4 5 6 7 8 $0 a 14,588 $0 a 19,663 $0 a 24,738 $0 a 29,813 $0 a 34,888 $0 a 39,963 $0 a 45,038 $0 a 50,113 $14,589 a 17,505 $19,664 a 23,595 $24,739 a 29,685 $29,814 a 35,775 $34,889 a 41,865 $39,964 a 47,955 $45,039 a 54,045 $50,114 a 60,135 $17,506 a 20,423 $23,596 a 27,528 $29,686 a 34,633 $35,776 a 41,738 $41,866 a 48,843 $47,956 a 55,948 $54,046 a 63,053 $60,136 a 70,158 $20,424 a 23,340 $27,529 a 31,460 $34,634 a 39,580 $41,739 a 47,700 $48,844 a 55,820 $55,949 a 63,940 $63,054 a 72,060 $70,159 a 80,180 $23,341 y más $31,461 y más $39,581 y más $47,701 y más $55821 y más $63,941 y más $72,061 y más $80,181 y más Barrera con el idioma inglés: □ Sí □ No Etnicidad: □ Hispana o Latina □ No Hispana o Latina Estatus de veterano: □ Sí □ No Tamaño de la familia (total de miembros en el hogar): _______ Estatus de vivienda: □ Con hogar □ Sin hogar Vivienda pública: □ No es vivienda pública □ Albergue □ Calle □ Vivienda pública Estatus de trabajador migratorio: □ Trabajador agrícola □ Dos familias en la misma casa □ En transición □ Vivienda de Sección 8 □ Trabajador migratorio Nombre del paciente: ______________________________________ □ No soy trabajador agrícola Fecha de nacimiento: _______________ Firma del paciente/tutor: ______________________________________