Tratamiento Médico - Dra. Fdez Buey

CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN
MIASTENIA GRAVIS
• Dra. Nieves Fernández Buey
• Servicio de NEUROLOGÍA. Hospital Clínico Universitario de
Valladolid
• Colegio Oficial de Médicos de Valladolid
• 21-22 de Febrero de 2012
MIASTENIA GRAVIS
TRATAMIENTO
Tratamiento de la Miastenia Gravis
• 1) TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
– Anticolinesterásicos
• 2) INMUNOTERAPIA
– Crónica
– Corticoides
– Otros Inmunosupresores
– Rápida
– Plasmaféresis
– Inmunoglobulinas IV
• 3) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
– Timectomía
ANTICOLINESTERÁSICOS
Mestinón® comp. 60 mg.(piridostigmina)
Neostigmina®amp. 1 y 5 ml. 0,5 mg/ml
• Retrasan la degradación de ACh en la unión neuromuscular,
prolongando su efecto.
• 1ª línea de tratamiento.
• Indicados en todas formas de MG.
• En monoterapia o asociados a inmunosupresores.
• Seguros y de fácil manejo.
• Respuesta variable.
• Mejoran sobre todo la sintomatología bulbar.
• No suelen ser suficientes como monoterapia en MG
generalizada.
Mestinón (Piridostigmina)
comp. 60 mg
•
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•
•
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•
•
•
Comienzo acción rápido (15-30 min.)
Máximo efecto a las 2h.
Efecto mantenido entre 3-6 h.
Inicio con 30 mg /8h.
Dosis y posología individualizada.
Dosis eficaz entre 60-90 mg/4-6h.
15mg piridostigmina= 0,5 prostigmina
Si se requieren dosis más altas será necesaria terapia
inmunosupresora.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
ANTICOLINESTERÁSICOS
• Efecto muscarínico
• Calambres abdominales y diarrea
• Aumento de salivación y secreción bronquial
• Náuseas, bradicardia y sudoración
• Efecto nicotínico
• Fasciculaciones y calambres musculares.
• Crisis colinérgica
Si el paciente no mejora con
anticolinesterásicos………
INMUNOTERAPIA CRÓNICA
• La mayor parte de pacientes con MG requerirán
inmunosupresores en algún momento de su
enfermedad o de forma indefinida.
• Se recomienda añadir inmunoterapia para tratar la
MG en pacientes que no mejoran
significativamente con piridostigmina o que
presentan nuevos síntomas tras haber respondido
inicialmente.
INMUNOTERAPIA CRÓNICA
• Glucocorticoides
• Prednisona y prednisolona oral
• Pulsoterapia metilprednisolona
• Otros inmunosupresores
•
•
•
•
•
Azatioprina (Imurel®)
Ciclosporina (Sandimmun®)
Micofenolato mofetilo (Cellcept®)
Ciclofosfamida (Genoxal®)
Tacrolimus (Prograf®)
• Otros inmunomoduladores
• Rituximab (Mabthera®)
• Etanercept (Enbrel®)
CORTICOIDES
• Remisión de la MG en 30% y mejoría en 50%.
• Eficacia clínica ampliamente aceptada.
• Evidencia limitada en ensayos clínicos
controlados.
• Mejoría rápida en 2-3 semanas. Máxima 5-6
meses.
CORTICOIDES
• Inicio con prednisona oral 20mg/día, aumentando
5mg cada 3-5 días, hasta dosis eficaz de 1mg/Kg/día.
• Inicio con dosis más altas puede producir hasta en 50% de
casos empeoramiento transitorio y hasta en 10% fallo
respiratorio. Uso exclusivo en pacientes hospitalizados o en
tratamiento con Inmunoglobulinas IV o plasmaféresis.
• Una vez conseguida remisión o mejoría reducir 5-10
mg/semana hasta 30 mg/día y posteriormente 5 mg/mes
hasta dosis de mantenimiento 10 mg/día o 20 mg/días
alternos.
CORTICOIDES/PULSOTERAPIA
• Dosis de 2 g de metil-prednisolona IV seguidas de
30 mg/día de prednisona oral.
• En régimen de hospitalización.
• Menor empeoramiento transitorio de la MG que
con dosis orales altas de prednisona.
• Indicado en exacerbaciones de MG.
• Algunos estudios clínicos avalan su uso en inicio de
corticoterapia en formas graves generalizadas si se
precisa rapidez de acción.
CORTICOIDES/EFECTOS SECUNDARIOS
Dosis y duración dependientes
– Ganancia ponderal
– Facies cushingoide
– Catarata/glaucoma
– Necrosis aséptica de cadera
– HTA
– Diabetes
– Osteoporosis
– Gastritis/ulcus
CORTICOIDES/EFECTOS SECUNDARIOS
• Dieta hiposódica e hipocalórica.
• Añadir Calcio+Vitamina D y/o bifosfonatos en
mujeres menopáusicas.
• Protectores gástricos anti H2 si antecedentes
de gastritis o ulcus.
Si el paciente no mejora con
corticoides o efectos
secundarios………
Si tras tratamiento con corticoide no se
consigue mejoría o hay recurrencia de la
sintomatología o efectos secundarios
importantes, necesitaremos usar otros
inmunosupresores solos o asociados a
dosis bajas de corticoide.
OTROS INMUNOSUPRESORES
• Azatioprina (Imurel®)
• Micofenolato (Cellcept®)
• Ciclosporina (Sandimmun®
• Ciclofosfamida (Genoxal®)
• Tacrolimus (Prograf®)
OTROS INMUNOSUPRESORES
• En monoterapia
• Asociados a dosis bajas de corticoide
Azatioprina (Imurel® comp y vial 50 mg)
• Análogo de las purinas que inhibe la síntesis de
ácidos nucleicos interfiriendo la proliferación de
linfocitos T y B.
• Demostrada mejoría de la miastenia, sola o
asociada a corticodes, en 70-90% casos en diversos
estudios clínicos.
• No hay evidencia probada en ensayos clínicos
controlados.
• Inmunosupresor de 1ªelección
AZATIOPRINA (Imurel®)
Efecto tardío hasta 6-12 meses. Máximo efecto 1-2 años.
Inicio 50 mg/día durante 2-4 semanas.
Incremento de 50 mg/día cada 2-4 semanas.
Mantenimiento con dosis 2-3 mg/Kg/día, en dos dosis. (150200mg/día)
• Asociación AZATIOPRINA+ CORTICOIDE permite reducir dosis
de corticoide a largo plazo.
• Contraindicada en mutación del gen de la tiopurina-metiltransferasa. El déficit de TPMT impide metabolizar la droga y
puede producirse aplasia medular.
•
•
•
•
AZATIOPRINA
EFECTOS SECUNDARIOS
•
•
•
•
•
Cuadro pseudogripal
Hepatotoxicidad
Pancreatitis
Leucopenia (Suspender si menos de 3000/mm3)
Macrocitosis
MICOFENOLATO MOFETILO
(Cellcept® oral 250 y 500 mg.VV)
• Bloqueo selectivo de la síntesis de purinas en los
linfocitos inhibiendo su proliferación.
• Bien tolerado. Menos efectos secundarios que
Azatioprina.
• Acción más rápida que Azatioprina.
• Alto precio.
• Dosis 1000 mg c/12 h.
• Inmunosupresor de 2ªelección
MICOFENOLATO
EFECTOS SECUNDARIOS
•
•
•
•
Bien tolerado.
Náuseas o diarrea.
Leucopenia (rara vez obliga a supresión).
Se desconocen efectos secundarios a largo
plazo e incidencia de neoplasias o linfomas.
MICOFENOLATO
• No eficacia demostrada en ensayos clínicos
controlados.
• Se desconoce seguridad y eficacia a largo plazo.
• Eficacia en series clínicas y estudios prospectivos
con mejoría de la MG entre 70-90% y posibilidad de
reducción de dosis previas de corticoide.
CICLOSPORINA
Sandimmun® 25, 50 y 100 mg oral y 250 VV
• Disminuye la producción de interleukina-2,
inhibiendo la función de los linfocitos T.
• Inicio de acción rápida en 1-2 meses.
• Máximo efecto 6-7 meses.
• Inmunosupresor de 3ª elección después de
Azatioprina y Micofenolato.
• 5 mg/Kg/día en dos dosis.
CICLOSPORINA
• Eficacia probada en ensayos clínicos, tanto
sola cómo asociada a prednisona.
• Mejoría de la MG hasta 90% de casos.
CICLOSPORINA
EFECTOS SECUNDARIOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HTA
Nefrotoxicidad en 10% (control F. renal)
Temblor
Hipertrofia gingival
Mialgias
S. pseudogripal
Riesgo de neoplasia a largo plazo
Interacciones medicamentosas (citocromo P450)
Mantener niveles séricos entre 150-250 µgr/l
CICLOFOSFAMIDA
Genoxal® 50 mg y 200mg VO y 1 gr.VV
• Acción alquilante que reduce la proliferación de linfocitos B y
T.
• Reservado para pacientes refractarios a otros
inmunosupresores, por sus efectos secundarios
• Leucopenia, cistitis hemorrágica, alopecia, anorexia, náuseas y
vómitos, aumento de incidencia de neoplasias.
• Mejoría de la MG probada en ensayos clínicos.
• Pulso mensual 500 mg/m2 durante 6 meses, seguido de 1
pulso meses alternos hasta total de 9.
• La terapia oral ha demostrado más efectos secundarios a
largo plazo.
TACROLIMUS
(Prograf® cap. 0,5, 1 y 5 mg)
• Acción similar a Ciclosporina. Menos nefrotóxico.
• Hipomagnesemia, temblor y parestesias.
• Acción inmunosupresora y directa sobre el receptor de
Ryanodine (RyR1).
• Mejoría de hasta 80% en series clínicas en asociación a
corticoterapia.
• Eficacia no probada en ensayos clínicos controlados.
• Se desconocen efectos secundarios e incidencia de
neoplasias a largo plazo.
• Dosis de 3mg/día.
• Niveles séricos de 2-9 ng/ml.
INMUNOTERAPIA CRÓNICA en MG
CONCLUSIONES
• 1) Cuando se precise asociar otro inmunosupresor a los corticoides, el
fármaco de 1ª elección sería la AZATIOPRINA.
• 2) MICOFENOLATO o CICLOSPORINA serían las alternativas para los
pacientes que no toleren o no respondan a la azatioprina o cuando se
precise una respuesta inmunosupresora más rápida.
►Grado 2B
• 3) No hay ensayos clínicos que comparen estos tres inmunosupresores
entre sí o con otros, por lo que la decisión de usar uno u otro debe ser
individualizada en cada paciente.
• 4) CICLOFOSMAMIDA reservada a MG refractaria.
• 5) TACROLIMUS no recomendado todavía como tratamiento de rutina
hasta disponer de más datos de eficacia y seguridad.
OTROS TRATAMIENTOS
INMUNOMODULADORES en MG
• AC.MONOCLONALES
– RITUXIMAB(Mabthera®)
• Pequeñas series han demostrado mejoría en reducido
nº de pacientes.
• Casos descritos de LMP.
• BLOQUEADOR DE TNF-α
– ETANERCEPT (Enbrel®)
• Ha sido usado para suprimir la miastenia gravis
autoinmune experimental.
• Mejoría en un ensayo piloto con 8 casos.
TRATAMIENTO MG
1ª LÍNEA
• ANTICOLIESTERÁSICOS
• PREDNISONA
• TIMECTOMÍA
TRATAMIENTO MG
2ª LÍNEA
• AZATIOPRINA
• MICOFENOLATO MOFETILO
• SERIES DE INMUNOGLOBULINAS
“Terapia Puente”
TRATAMIENTO MG
3ª LÍNEA
• CICLOSPORINA
• TRACOLIMUS
TRATAMIENTO MG
4ª LÍNEA
• CICLOFOSFAMIDA
• RITUXIMAB
• SERIES PLASMAFÉRESIS
Fármacos que pueden empeorar MG
• Anestésicos locales y generales
• Antibióticos
•
•
•
•
•
•
•
•
Aminoglucósidos
Quinolonas
Ampicilina
Clindamicina
Claritromicina
Eritromicina
Colistina
Tetraciclinas
Fármacos que pueden empeorar MG
• Antiepilépticos
• Gabapentina
• Fenitoina
• Cardiovasculares
•
•
•
•
•
Betabloqueantes
Propafenona
Verapamilo y antagonistas del Calcio
Procainamida
Quinidina
• Relajantes musculares
• Metocarbamol
• Sales de magnesio
• Toxina botulínica
Fármacos que pueden empeorar MG
• Antipsicóticos
• Fenotiacinas
• Clorpromacina
• Litio
• Otros
•
•
•
•
•
•
Diuréticos
Estatinas
Anovulatorios
Interferón Alfa
Antiretrovirales
Oxytocina
Algunas situaciones especiales……..
MANEJO DE MG
en
SITUACIONES ESPECIALES
TRATAMIENTO DE LA MG durante el
EMBARAZO
• Fraccionar dosis de anticolinesterásicos.
• Puede ser necesario aumentar dosis de
anticolinesterásicos.
• Pueden usarse corticoides.
• Azatioprina y ciclosporina se consideran
relativamente seguros si fallan los corticoides.
• Menos experiencia con otros inmunosupresores
• Plasmaféresis o Inmunoglobulinas pueden usarse si
crisis miasténica.
TRATAMIENTO DE LA MG durante la
LACTANCIA
• Anticolinesterásicos son seguros a dosis
medias.
• Baja excreción a través de la leche.
• Glucocorticoides se pueden usar con
seguridad.
• Azatioprina y ciclosporina no deben ser
usados durante la lactancia.
TRATAMIENTO DE LA MG EN
MAYORES DE 60 AÑOS
• En general no se recomienda la Timectomía por
encima de esta edad.
• Los corticoides deben ser usados con moderación y
en las dosis más bajas posibles.
• La ciclosporina no se recomienda en este grupo de
edad
• Los anticolinesterásicos, azatioprina y micofenolato
pueden usarse igual que en otras edades.
MIASTENIA GRAVIS INMUNIZACIÓN
• Se recomienda la vacunación anual de la gripe con virus
inactivados y la del Neumococo en:
• Miastenia gravis generalizada
• Cualquier forma de Miastenia gravis en tratamiento inmunosupresor
• MG ocular de menos de tres años de evolución
• No se recomienda la vacuna ni toxina antitetánica
• No se recomiendan las vacunas con gérmenes vivos
atenuados:
• Triple vírica, varicela, polio, tifoidea oral, fiebre amarilla, cólera, BCG,
gripe nasal ….
Gracias por su atención
Inmunoterapia rápida en el
tratamiento de MG
►AFÉRESIS
►INMUNOGLOBULINAS IV
INMUNOTERAPIA RÁPIDA EN EL
TRATAMIENTO DE MG
• Efecto rápido en menos de
una semana.
• Eficacia terapéutica hasta 6
semanas.
INMUNOTERAPIA RÁPIDA
Indicaciones en MG
• Crisis miasténica.
• Pre-operatorio de Timectomía y otras cirugías, en
paciente inestable.
• Terapia “puente” hasta conseguir efectos de
inmunosupresores de acción lenta.
• Periódicamente para mantener remisión en
pacientes con MG mal controlada.
INMUNOTERAPIA RÁPIDA
Inmunoglobulinas (IVIG)
•
•
•
•
•
•
Mecanismo acción incierto.
0.4 gr/kg/día repartidos en 5 días.
1 gr/Kg/día 2 días.
1 gr/día. Dosis única.
Descartar déficit de Ig A.
Efectos secundarios en general leves
• Cefalea, sobrecarga hidríca, fallo renal, reacciones
alérgicas.
INMUNOTERAPIA RÁPIDA
Plasmaféresis
• Recambio plasmático que permite retirar los
anticuerpos antireceptor de ACh circulantes.
• 5 recambios de 3-5 L. de plasma en 7-14 días.
• Efectos secundarios
– Infección y trombosis cateter, TEP,
hipotensión,arritmias,
INMUNOTERAPIA RÁPIDA
Otras aféresis
• Aféresis por inmunoadsorción
– Semiselectiva: retira IgG
• Proteina A del stafilococo
– Selectiva: retira anticuerpos anti R-Ach.
(Medisorba MG)
• Péptido alfa 183-200 del receptor de ACh del torpedo
califórnica (MG-50)
Diagnóstico neurofisiológico de la
MG
• ESTIMULACIÓN REPETITIVA
• Sensibilidad 75% en MG generalizada y 50% en MG
ocular
• ELECTROMIOGRAFÍA DE FIBRA AISLADA
• Sensibilidad 95%
ESTIMULACIÓN REPETITIVA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Amplia disponibilidad
Registro de la amplitud del potencial de acción motor en un músculo tras
estímulos (a través del correspondiente nervio motor) de baja frecuencia (2-3Hz)
repetidos de 6-10 veces
En el músculo normal no hay cambios en la amplitud del potencial.
En MG hay un progresivo decremento de la amplitud del potencial.
Se consideran positivos decrementos mayores de 10%
Se recomienda realizar la estimulación en músculos proximales (trapecio,
orbicular) y distales, icluyendo músculos afectos para aumentar la sensibilidad.
Los anticolinesterásicos deben ser suspendidos 12 h. antes de la prueba.
El protocolo de estimulación tras ejercicio con contracción muscular máxima
durante 30-60”, con trenes de estímulos a 1-3 y 5 min. post-ejercicio, produce un
mayor decremento y aumenta la sensibilidad hasta 85%
El decremento en la respuesta no es específico de MG y puede aparecer en otras
enfermedades de la trasmisión neuromuscular presináptica o de la motoneurona.
ELECTROMIOGRAFÍA DE FIBRA AISLADA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
No disponible en todos los servicios
Prueba laboriosa, pero bien tolerada.
Mayor sensibilidad que la estimulación repetitiva (95%)
Se precisa electrodo especial de 25µm y estimulación a 500 Hz
Registro simultáneo del potencial de acción en dos fibras musculares
aisladas inervadas por el mismo axón motor
Se mide el “jitter” (variación en el intervalo de tiempo entre el 1º y 2º
potencial de acción generados en dos fibras musculares de una unidad
motora) en µseg.
En la MG el “jitter” estará incrementado.
Debe ser estudiado un músculo facial y uno de miembros.
No específico de MG.“Jitter” anormal puede aparecer en polimiosistis, E.
motoneurona o neuropatías periféricas
PARA SABER MÁS…

Corticoterapia en MG
• High-dosis intravenous methylprednisolone in
myasthenia gravis.
– Arsura E; Brunner NG; Namba T; Grob D
Arch Neurol 1985 Dec; 42(12):1149-53
• Treatment of myasthenia gravis with
methylprednisolone pulse: a double blind
study
– Lindberg C; Andersen O; Lefvert AK
• Acta Neurol Scand 1998 Jun; 97(6):370-3
Azatioprina
• A randomized double-blind trial of prednisone alone or with
azathioprine in myasthenia gravis. Myasthenia gravis Study
Group.
– Palace J; Newsom-Davis J; Lecky B
• Neurology 1998 Jun; 50(6): 1778-83
• Azathioprine as a single drug or in combinatio with steroids
in the treatment of myasthenia gravis
– Mantegazza R; Antozzi C; Peluchetti D; Sghirlanzoni A;
Cornelio F
• J Neurol 1988 Nov;235(8):449-53
Micofenolato
• Mycophenolate mofetil in myasthenia gravis:
the unanswered question.
– Phan C, Sanders DB, Siddiqi ZA
• Expert Opin Pharmacother. 2008 Oct;9(14):2545-51
• An international, phase III, randomized trial of
mycophenolate mofetil in myasthenia gravis.
Sanders DB; Hart IK; Mantegazza R; Shulkla SS
Neurology 2008 Aug 5; 71(6).400-6
Ciclosporina
• Retrospective analysis of the use of
cyclosporine in myastenia gravis.
Ciafaloni E; Nikhar NK; Massey JM; Sanders DB
Neurology 2000 Aug 8; 55(3): 448-50
• Cyclosporine in the treatment of myasthenia
gravis.
Lavrnic D; Vujic A; Rakocevic-Stojanovic Stevic Z
Acta Neurol Scand 2005 Apr; 11184): 247-52
Ciclofosfamida
• Rebooting the immune system with high-dose
cyclophosphamide for treatment of refractory
myasthenia gravis.
Drachman DB; Adams RN; Hu R; Jones RJ; Brodsky RA.
– Ann NY Acad Sci. 2008; 1132:305-14
• Use of intravenous pulsed cyclophosphamide in
severe generalized myasthenia gravis
De Feo LG; Schottlender J.; Martelli NA; Molfino NA
– Muscle Nerve 2002 Jul; 26(1): 31-6
Tracolimus
• Efficacy of low dose FK506 in the treatment of Myasthenia
gravis- a randomized pilot study.
Ponseti JM; Azem J; Fort JM; lopez-cano M; Vilallonga R
Neurology 2005 May 10;64(9):1641-3
• Long-term treatment of generalised myasthenia gravis with FK
506(Tracolimus)
Konishi T; Yoshiyama Y; Takamori M; Saida T
J. Neurol Neurosurg Psychiatry 2005
Mar;76(3):448-50
Inmunoterapia rápida
• Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis
Gadjos P; Chevret S; Toyka K
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1): CD002277
• Therapeuhic plasma exchange: un update from the Canadian Apheresis
Group
Clark WF; Rock GA; Buskard N; ShumaK KH; Leblond P; Anderson D; Sutton DM
Ann Intern Med 1999 Sep 21; 131(6): 453-6.
• Adsorption column for myasthenia gravis treatment: Medisorba MG-50
Nakaji S; Hayasi N
Ther Apher Dial 2003 Feb; 7(1): 78-84
Corticoterapia en MG
• Cochrane Database syst Rev. 2005 Apr 18;(2)
– Corticosteroids for myasthenia gravis
– Schneider-Gold C; Gadjos P; Toyka KV, Hohlfeld RR
CONCLUSIONS: Limited evidence from randomised
controlled trials suggests that corticosteroid treatment
offers significant short-term benefit in myasthenia
gravis compared with placebo. This supports the
conclusions of observational studies and expert
opinion. Limited evidence from randomised controlled
trials does not show any difference in efficacy between
corticosteroids and either azathioprine or Intravenous
inmunoglobuline.
Tratamiento Inmunosupresor en MG.
RTC
1) Azatioprina+Prednisolona vs Prednisolona.
2) Azatioprina+ Prednisolona vs Prednisolona+placebo.
3) Ciclosporina vs placebo.
4) Ciclosporina+Prednisolona vs Prednisolona+placebo.
5) Ciclofosfamida+prednisolona vs prednisolona+ placebo.
6) Micofenolato mofetil solo ó +ciclosporina ó prenisolona vs
Placebo sólo ó placebo+ ciclosporina ó prednisolona.
• 7) Tracolimus+corticoide con/sin plasmaféresis vs
corticoides con/sin plasmaféresis.
•
•
•
•
•
•
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002277
Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis
Gajdos P, Chevret S, Toika K.
• CONCLUSIONS: In exacerbation of myasthenia gravis, one randomised
controlled trial of IVIg versus placebo demonstrated the efficacy of IVIg
and another did not show a significant difference between IVIg and
plasma exchange. Another showed no significant difference in efficacy
between 1 g/kg and 2 g/kg of IVIg. A further, but underpowered, trial
showed no significant difference between IVIg and oral
methylprednisolone.In chronic myasthenia gravis, there is insufficient
evidence from randomised trials to determine whether IVIg is
efficacious. More research is needed to determine whether IVIg reduces
the need for corticosteroids as suggested by two case series.
Immunosuppressive agents for myasthenia gravis.
Cochrane Database Syst Rev. 2007Oct 17;(4):
CD005224
Hart IK, Sathasivam S, Sharshar T
Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, University Division of Neuroscience,
Lower Lane, Liverpool, UK.
CONCLUSIONS: In generalised MG, limited evidence from small
RCTs suggests that ciclosporin, as monotherapy or with
corticosteroids, or cyclophosphamide with corticosteroids,
significantly improve MG. Limited evidence from RCTs shows no
significant benefit from azathioprine (as monotherapy or with
steroids), mycophenolate mofetil (as monotherapy or with either
corticosteroids or ciclosporin) or tacrolimus (with corticosteroids
or plasma exchange).
Bigger, better-designed, longer trials are needed.
Immunosuppressant drugs for myasthenia gravis.
Hart IK, Sharshar T, Sathasivam S.
J Neurol Neurosurg Psiquiatry. 2009 Jan;80(1):5-6
The Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, Lower Lane, Liverpool L9 7LJ, UK.
Along with corticosteroids, immunosuppressant drugs are mainstays of disease-modifying therapy for
myasthenia gravis (MG). However, their efficacies and optimum use are unclear. We identified seven
randomised controlled trials (RCT) of immunosuppressants in generalised MG that qualified for
Cochrane Review: (1) azathioprine plus initial prednisolone versus prednisolone; (2) azathioprine plus
prednisolone versus prednisolone plus placebo; (3) ciclosporin versus placebo (4) ciclosporin plus
prednisolone versus prednisolone plus placebo; (5) cyclophosphamide plus prednisolone versus
prednisolone plus placebo; (6) mycophenolate mofetil (MMF) alone or plus either ciclosporin or
prednisolone versus placebo alone or plus either ciclosporin or prednisolone; (7) tacrolimus plus
corticosteroids with or without plasma exchange versus corticosteroids with or without plasma
exchange. All trials were small (14 to 41 participants) and their designs heterogeneous. The RCT
evidence, albeit limited, was that ciclosporin (alone or with corticosteroids) or cyclophosphamide (with
corticosteroids) improved MG significantly within 1 year compared with placebo.
There was no clear evidence of benefit for
azathioprine, MMF, or tacrolimus within 1 year.
Larger, better-designed, longer trials are needed.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
ANTICOLINESTERÁSICOS
• Tomar con las comidas.
• Anticolinérgicos con efecto muscarínico, sin
efecto sobre receptores nicotínicos que no
producen aumento de parálisis muscular
•
•
•
•
•
Glycopyrrolate 1mg.
Probanthine 15mg
Hyoscyamine sulfate 0.125 mg.
Loperamide (diarrea)
Diphenoxylate hydrochloride atropine sulfate
TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES EN MG
 “Misiles” dirigidos contra las células T productoras
de Ac. Anti Ach-R. mediante APC.
 Administración oral o nasal del antígeno del
receptor de Ach para inducir “tolerancia”.
 Inmunoablación con altas dosis de
ciclofosfamida IV.
 Utilización de inhibidores del complemento.