Departamento de Bioquímica Clínica. Area Tecnología en Salud Pública. Asignatura Salud Pública. “Riesgos de Salud en los Viajes Internacionales”. Nombre y Apellido del alumno: Juan Daniel Rebagliati Fecha de presentación: 20 de diciembre de 2006 1 ÍNDICE Introducción 3 La epidemiología en los tiempos 6 Globalización de los riesgos en salud 10 La interacción salud – viajes 13 Efectos del viaje en la salud. Salud en el ámbito local 16 Salud ambiental y riesgos del entorno 19 Salud del viajero: principales problemas 20 El viaje por razones de salud 33 Consejos útiles a la hora de viajar 34 Estudio observacional realizado en la UMT 37 Medicina del viajero 41 Conclusiones 43 Referencias bibliográficas 45 2 INTRODUCCIÓN La necesidad y el anhelo de viajar forman parte de la naturaleza humana; siendo motores transformadores del ser humano y su entorno a lo largo de la historia. En los albores de la humanidad se viajaba en busca de alimentos y mejores condiciones climáticas. Luego, el deseo de conquistar nuevos territorios condujo al intercambio de culturas. Actualmente viajar implica trasladarse de un lugar a otro por cualquier medio de transporte y por diversos motivos, ya sea con fines turísticos, laborales, sociales, humanitarios, culturales, pero generalmente con la intención de retornar al sitio de origen. Los viajes exponencial desde internacionales 1950 hasta han experimentado nuestros días, un aumento aportando ingresos importantes a la economía de los países. Esta actividad conlleva altos niveles de competencia debido a la globalización de la actividad económica mundial. El desequilibrio económico mundial y el importante desarrollo de los medios de transporte y comunicación propician el aumento de los viajes internacionales; desde países desarrollados hacia países no desarrollados, mediante el turismo, el comercio o la cooperación o desde países no desarrollados hacia países desarrollados, especialmente por la inmigración, que es consecuencia de la búsqueda de mejores condiciones de vida. En este último proceso de globalización las sociedades industriales evolucionaron a sociedades de riesgo. Además de intensificarse el comercio y los viajes, aumenta el alcance y la velocidad de propagación de riesgos. Al haberse generalizado el riesgo en todos los ámbitos - económico, social, cultural, tecnológico - también se puede llegar a una generalización de los riesgos para la salud, y por ende, a una globalización de riesgos de salud durante los viajes. Resulta interesante abordar el tópico “Riesgos de salud en los viajes internacionales” debido a la poca información con que el viajero cuenta en general, acerca de los riesgos que pudiesen afectar a su salud durante un viaje. También son escasas las acciones de difusión e información respecto a las condiciones del lugar de destino del viajero, los servicios de salud disponibles y la forma de obtenerlos, así como las medidas preventivas más convenientes. Otro campo poco explorado, es el referido a la investigación 3 de las posibles necesidades de servicios de salud para los visitantes y el tipo de instalaciones con que se cuenta para satisfacerlas. A lo largo de la historia, a través de viajes que el hombre ha realizado con distintos fines - especialmente de colonización - se han diseminado muchas enfermedades en todo el mundo; esta situación en nuestros días sigue teniendo plena vigencia y representa un problema actual, sobre todo en viajes, donde el viajero se puede enfrentar a situaciones que en su lugar de origen no le son familiares. Mientras que las epidemias históricas, como la peste y el sarampión que asolaron a un tercio de la población se propagaban lentamente y en oleadas, en la actualidad los agentes patógenos se diseminan con gran velocidad a través de las rutas de los viajes y esto determina que en poco tiempo se expandan a nivel mundial. Las razones por las cuales he elegido el tema son diversas. Por un lado, un viaje es una alternativa de desarrollo dinámico, fuerte y abierto para los viajeros y los residentes, pero por otro lado es importante considerar que la migración de poblaciones a diferentes áreas, independientemente de la duración y el motivo del viaje, puede tener impactos negativos, como son la exposición a agentes infecciosos, aumento en la transmisión de enfermedades, cargas adicionales en los servicios de salud, alteraciones en el comportamiento sociocultural, entre otros riesgos. Por lo tanto me parece de suma importancia tener en consideración al viajero no solo como un sujeto que intercambia ideas y costumbres sino también como un sujeto susceptible de estar expuestos a riesgos. En este trabajo se presentan consideraciones relativas a la tarea de estrechar el vínculo entre viajes y salud. El análisis de la relación entre la salud y los viajes se puede abordar de acuerdo a cuatro grandes rubros: salud en el ámbito local, salud ambiental y riesgo del entorno, salud del viajero y viaje por razones de salud. Se ofrecen una serie de recomendaciones para mejorar las condiciones sanitarias del entorno, haciendo énfasis en las medidas preventivas y se destaca el papel de la emporiatría en lo referente a la protección y promoción de la salud del viajero. Constituye un ejemplo de esta medicina del viajero, la Unidad de Medicina Tropical y Parasitología Clínica del Hospital Ramón y Cajal (U.M.T.) sita en España y que tiene como 4 objetivo, ofrecer una atención especializada a los viajeros internacionales, a los inmigrantes de áreas tropicales y a los pacientes afectados por parasitosis. En nuestro país existe un servicio para el viajero, la Clínica del Dr. Stamboulian ubicada en la ciudad de Buenos Aires, la cual tiene como objetivo, cuidar de la salud del viajero antes, durante y luego del viaje. Actualmente la salud internacional debe evolucionar para insertarse en la dinámica de las relaciones políticas, económicas, sociales y culturales que se establecen entre países y que repercuten en las condiciones de salud. Las transformaciones de la sociedad actual incluyen la globalización de los fenómenos económicos y sociales que afectan a la salud, las migraciones internacionales, el incremento del comercio de bienes y servicios de salud y la suscripción de tratados y convenios mundiales y entre países. Para lograr un viaje adecuado, las acciones son responsabilidad tanto de la población que habita la zona receptora como del visitante, por un lado y de los prestadores de servicios comprometidos en las diferentes etapas de un viaje y las autoridades, por el otro. 5 LA EPIDEMIOLOGÍA EN LOS TIEMPOS A través de los siglos, con la movilidad de las personas a través de los viajes se han diseminado agentes causantes de enfermedades que aún hoy constituyen una gran amenaza. El período neolítico, la nueva edad de piedra, se caracterizó por una consolidación del comercio y por marcar el comienzo de los viajes. En la Edad Antigua, el ser humano viajaba con fines de colonización, en búsqueda de metales preciosos o de nuevos mercados. No se preocupaba por las enfermedades que durante sus viajes podían adquirir, ya que prácticamente no se sabía nada, pero sí sabían que existían otros riesgos muy importantes. Heródoto de Halicarnaso (485-452 AC) se caracterizó por su relato de las guerras Médicas, nombre con que se conoce el enfrentamiento entre los antiguos griegos y el imperio Persa durante el siglo V AC, “médicas” se debe a que los griegos usaban los términos “medo” y “persa” como sinónimos. Hannón, famoso navegante cartaginés, pudo viajar hasta el golfo de Guinea debido a la presencia de una violenta erupción volcánica que lo hizo regresar. Su viaje de costeo por África tuvo un error de graves consecuencias debido a los víveres muy escasos. “La descripción de Hannón es similar a la de los exploradores modernos: montañas cubiertas de bosque se levantaban sobre el mar, el aire estaba saturado de los más diversos aromas exóticos, fuegos encendidos en la costa (…) y, además presencia de salvajes peludos (gorilas) que mordían y arañaban de tal manera a nuestros oficiales que tuvimos que matarlos” (1). Los fenicios eran considerados un pueblo desconocido por mucho tiempo hasta que llegó a ser un ejemplo en el ámbito de la cuenca mediterránea debido al dominio de los medios de navegación y al gran conocimiento de los mares y de los elementos atmosféricos. La geografía accidentada del lugar hacía que la comunicación por tierra no fuese posible; ellos fundaron numerosos puertos y por medio de la navegación por cabotaje permitieron lograr establecer relaciones más fácilmente. “Llegaron a contar con cuantiosos recursos para constituir flotas, costear expediciones comerciales y formar sociedades aseguradoras que cubriesen los riesgos de la navegación comercial” (2). 6 Esto nos ilustra que desde épocas remotas, ciertos riesgos podían ser prevenidos o no dependiendo de las habilidades de los diferentes pueblos para afrontarlos, y otros riesgos ni siquiera se conocían por no ser evidentes. Desde la epidemia de la Peste Negra del siglo XIV hasta principios del siglo XIX las medidas de prevención se basaban en la teoría contagionista, tales como el aislamiento de personas, puertos y ciudades; esta teoría sostenía que “la enfermedad pasaba de los enfermos a los sanos y requería mantener a los primeros lejos de los segundos”. Durante estos tiempos, el gobierno de Venecia al observar repetidas epidemias de peste que asolaban a la ciudad coincidiendo con la llagada a su puerto de barcos procedentes del Extremo Oriente, decidió impedir el acceso de las embarcaciones a la ciudad durante cuarenta días. Este fue el origen del concepto de “cuarentena”, que es considerado como la primera disposición de Salud Pública Internacional. La diseminación de la peste ocasionó la más destructiva pandemia de la historia de la humanidad, con 25 millones de muertos en Europa y decenas de millones en Oriente Medio, China e India. Sin embargo, la disposición de cuarentena fue exitosa en su inicio, pero no fue suficiente como para detener el avance de la peste. Por un lado no fue exitosa por un problema teórico ya que la hipótesis contagionista no tenía validez universal debido a la gran cantidad de gente que enfermaba independientemente de su aislamiento y de gente que permanecía en contacto con enfermos y no se contagiaban; y por otro lado debido a un problema político y económico, al cerrar puertos y paralizar el comercio. La controversia se terminó al demostrarse que esas enfermedades eran infecciosas, y por lo tanto motivó un desplazamiento del cambio de las condiciones sociales, relacionados con la revolución industrial, hacia el desarrollo de vacunas (3,4). En el descubrimiento de América se produce el intercambio epidémico más grande de la historia. La población europea y americana quedaron expuestas a enfermedades infecciosas desconocidas para ellas hasta ese momento y para las que no poseían defensas inmunológicas, tales como la gripe, el sarampión y particularmente la viruela. Por otro lado, los descubridores regresaron a sus regiones con trepanomatosis tropicales que se difundieron rápidamente entre la población europea. Además, la 7 expedición africana produjo miles de víctimas de paludismo y de fiebre amarilla (4). Como Wilson decía: “Los viajes son una fuerza poderosa en el surgimiento y la propagación de las enfermedades…” y “… el volumen, velocidad, y alcance presente del viajar son impredecibles” (5). Los primeros epidemiológicos tuvieron diferentes teorías acerca del origen de las epidemias. Hipócrates (460 – 377 AC) reconoció la asociación entre enfermedad y la geografía, las condiciones del agua, el clima, los hábitos alimenticios y la vivienda; usa los términos “epidemia” y “endemia” y cree que la enfermedad es resultado del desequilibrio entre los humores del cuerpo. Más tarde se postula la “Teoría del miasma”, a la cual se le dio legitimidad hasta la década de 1880, cuando comenzó a imponerse la teoría microbiana. La teoría miasmática sostenía que las fuentes de enfermedad no sólo eran debido a factores de la naturaleza, tales como cambios climáticos, sino que también podían ser producto del hombre. Atribuía a los miasmas – conjunto de emanaciones fétidas de los cuerpos muertos en descomposición, a la basura en descomposición y a los desechos malolientes de las casas y de las personas - la causa de las enfermedades. Los malos olores, los pobres, y las enfermedades se concentraban en los mismos lugares. Chadwick contribuyó a impulsar el Movimiento Sanitario del siglo XIX proponiendo una administración central que integrara un sistema de cloacas capaz de transportar los desperdicios domiciliares y sus olores lejos de la ciudad, un sistema renovado de provisión de agua, el drenaje de las casas, el drenaje del suelo y la estructura de los caminos. Sin embargo, aunque esta teoría fuera errónea desde el punto de vista causal, debido a que la política se basaba en una inferencia por completo razonable sobre la causalidad, fue muy efectiva desde el punto de vista preventivo ya que las medidas que se impulsaron siguen siendo utilizadas hoy en día. La hipótesis fundamental se basaba en buscar la etiología en los factores ambientales relacionando su distribución con la de la mortalidad (3,6). Recién en el siglo XX, con la teoría del germen, se logra tener como unidad de análisis privilegiada de los estudios epidemiológicos al individuo. La formulación clásica de esta teoría se la conoce como “postulados de Koch”. Los europeos fueron los principales en el desarrollo del conocimiento microbiológico, pero los norteamericanos fueron los que empezaron a 8 contribuir con el crecimiento de los laboratorios, primero a nivel nacional y luego a nivel mundial. La teoría del germen comenzó a decrecer luego de la Segunda Guerra Mundial por diversos motivos: 1) no permite dar respuesta frente a las enfermedades crónicas y degenerativas, las cuales se encuentran entre las principales causas de mortalidad actualmente, 2) no es un postulado universal, por ejemplo no se aplica para virus, 3) el inicio del proceso no es un agente biológico sino una relación social, 4) no tiene en cuenta que las conductas influyen en la susceptibilidad de los individuos, 5) no tiene en cuenta la severidad de la enfermedad que depende no solo del germen sino también de la virulencia del mismo y de los mecanismos protectores. Por lo tanto esta teoría no alcanza para explicar todas las enfermedades ni siquiera a todas las infecciosas Sin embargo, esta teoría no deja de existir, pero aparece como centro de interés la era de la epidemiología de los factores de riesgo. La transición de la epidemiología de las enfermedades infecciosas a la epidemiología de los factores de riesgo es parte de la influencia de una serie de factores. Uno de ellos son los cambios en la estructura de las causas de mortalidad. Otro factor importante es el hecho de que las principales causas de muertes sean debido a enfermedades no infecciosas, siendo las enfermedades no infecciosas como una relación causa desconocida / multifactorial en lugar de las infecciosas en las que existe una causa conocida / unifactorial. Otros factores están constituidos por el progresivo desplazamiento de los financiamientos hacia la investigación sobre enfermedades crónicas y degenerativas y el avance de los métodos disponibles para los estudios epidemiológicos. Los estudios basados en la teoría del riesgo relacionan la exposición de grupos de personas a uno o varios factores con los términos de morbilidad, mortalidad o de determinadas condiciones fisiológicas. Se intenta asociar una determinada probabilidad de que en la presencia de un cierto factor se de un resultado de salud y no se supone una relación causal en sentido estricto. Según Susser: “la epidemiología genética y molecular es una de las principales líneas de desarrollo de la epidemiología actual, y una disciplina en franca expansión, que podría tomarse dominante, sucediendo a la epidemiología del riesgo” (3,7). 9 GLOBALIZACIÓN DE LOS RISGOS EN SALUD El nuevo mundo, originado aproximadamente en la década de los 70, surgió debido a diversos factores: la revolución informática, la crisis económica del capitalismo y del estatismo y su subsecuente reestructuración y la aparición de movimientos sociales como el liberalismo y el ambientalismo. Está caracterizado por una sociedad red, una economía global, una cultura de la realidad virtual, la aceleración de las migraciones poblacionales, la ruptura de fronteras, la constitución de empresas y organismos transnacionales, la suscripción de tratados y convenios mundiales y entre países, el desordenamiento de los Estados naciones (8,9,10). Globalidad significa que “hace ya bastante tiempo vivimos en una sociedad mundial … percibida y reflexiva”. Se la puede entender como “pluralidad sin unidad”. Según Beck, globalismo es “la concepción según la cual el mercado mundial desaloja o sustituye el quehacer político”. Por último, la globalización se la define como “los procesos en virtud de los cuales, los Estados nacionales soberanos se entremezclan e imbrican mediante actores transnacionales y sus respectivas probabilidades de poder, orientaciones, identidades y entramados varios”. El neoliberalismo ve a la globalización en una sola dimensión, la económica y reduce las otras dimensiones: ecológica, cultural, política y social. Otros sostienen que existe una afinidad entre las distintas perspectivas de la globalización que no son reducibles, sino que se las deben entender y resolver en sí mismas y en mutua interdependencia (8, 9, 11). Este nuevo mundo tiene impactos profundos sobre la Salud Pública. Los ejes fundamentales son la productividad y la competencia, aquel que no pueda lograrlo puede ser sustituido por una máquina con las subsecuentes consecuencias, tales como la desocupación, el debilitamiento de las instituciones solidarias públicas con el exagerado incremento de las instituciones privadas, el aumento de la exclusión social y el aumento de la inequidad. Se ha perdido el nexo entre la pobreza y la riqueza en cualquier sitio del mundo. Por otro lado, el Estado actúa como “un intermediador estratégico ente el capital globalizado, las instituciones internacionales y multilaterales y los poderes regionales y locales descentralizados”; un Estado que se caracteriza por la ruptura de su autonomía estatal y de su 10 soberanía estatal. La forma en que el ser humano se ha relacionado con la naturaleza durante el industrialismo y la manera como procede en el globalismo genera grandes peligros de destrucción para procesos naturales y sociales, por ejemplo, el hueco en la capa de ozono, el calentamiento del globo terráqueo, etc.; se habla de una globalización del riesgo, en la cual los riesgos son en su mayor parte fabricados y son globales, como consecuencia de la pérdida de la delimitación espacio-temporal (8,9). Estamos viviendo una época que caminó desde una sociedad industrial a una sociedad de riesgo. Al haberse generalizado el riesgo en todos los ámbitos, también se puede llegar a una generalización de los riesgos para la salud. Se trata de una época de desarrollo de la sociedad moderna, en la cual los riesgos individuales, sociales, políticos, económicos y culturales, escapan de las instituciones creadas por la sociedad industrial para ser productoras de peligros que no se pueden controlar. “Muy recientemente, en términos históricos, comenzamos a preocuparnos menos por lo que la naturaleza puede hacer de nosotros y más por lo que hemos hecho por ella”. Esta nueva sociedad de riesgo se caracteriza por un lado, en que no aparecen las clases sociales; el individuo mismo se convierte en una unidad reproductiva de lo social y por otro lado en que los riesgos son manufacturados por el propio ser humano, no respetan fronteras, son globlales (7,9). Se define el riesgo como “chances probabilísticas de susceptibilidad atribuibles a un individuo cualquiera perteneciente a grupos poblacionales particularizados, delimitados en función de la exposición a agentes de interés técnico o científico”. El riesgo epidemiológico se sustenta en la validez interna de una asociación estadística, no se asemeja al riesgo social de la segunda modernidad y parece ser inmune a lo que ocurre en el mundo social (9). La noción de riesgo es consistente con aquel paradigma de la salud pública del siglo XX, un trípode fundamentado en: 1) el presupuesto filosófico – teórico de la enfermedad y la muerte como punto de partida para la comprensión de la salud; 2) el método positivista como base explicativa de la verdad sobre el riesgo; 3) la aceptación del poder del Estado como fuerza privilegiada para calcular el riesgo y asegurar la prevención. Este trípode permitió algunos éxitos, como la erradicación de la 11 viruela, el control de enfermedades tropicales, el avance en la explicación de muchos trastornos crónicos – degenerativos, pero en estos momentos de sociedad de riesgo este trípode debe ser modificado para cambiar las maneras de ver, interpretar y actuar (8,9). Beck establece varios tipos de riesgos presentes en la sociedad de riesgo (9): 1) Riesgos tecnológicos: químicos, atómicos y genéticos 2) Riesgos sociales: flexibilización del trabajo, debilitamiento de las clases sociales tradicionales, individualización 3) Riesgos políticos: debilitamiento del Estado 4) Riesgos culturales: persistencia de una interpretación de la ciencia que no comprende sus limitaciones 5) Riesgos económicos: desterritorialización de la economía e imposibilidad de control de la misma 6) Riesgos relacionados con la violencia, la guerra y el crimen globalista Es necesario globalizar soluciones, para ello juega un rol importante la solidaridad, la equidad y la justicia social, estableciéndose una política que incluya: 1) el desarrollo y el fortalecimiento de una cultura de vida y salud; 2) la atención de las necesidades y demandas de salud; 3) la capacidad de participación de la sociedad; 4) el desarrollo de un medio ambiente seguro y saludable; 5) la seguridad económica y social; 6) efectiva protección contra las enfermedades infecciosas; 7) sexualidad segura y adecuada salud reproductiva, etc. Estos objetivos se ven impactados negativamente por esta nueva sociedad de riesgo y dificultada su realización, pudiéndose afirmar que los riesgos atentan fuertemente sobre la salud (9, 11). 12 LA INTERACCIÓN SALUD- VIAJES Desde una panorámica mundial, el movimiento internacional de viajeros creció en forma exponencial en el lapso de 1950 a 2005. En 1950 los países de destino recibieron 25 millones de viajeros y para el 2010 esa cifra había pasado a los 1000 millones, según un informe de la Organización Mundial del Turismo; es decir, en 60 años aumentaría 40 veces. Es posible que este incremento se vea posibilitado por el mejoramiento de la calidad de vida, los avances tecnológicos en el transporte y las comunicaciones, y las transformaciones culturales del hombre moderno. Figura 1. Arribo de viajeros internacionales 1950 – 2020 Visión de viajes en el 2020: 1,6 billones de arribos (12) Esto constituye un indicador suficientemente claro de que el rubro viajes, ha sido identificado como uno de los sectores económicos de mayor crecimiento, afirmándose que sólo es superado por el petróleo dentro del comercio internacional. “El turismo internacional supone un 12% del PBI mundial, da trabajo a más de 207 millones de personas, lo que equivale al 9% del empleo mundial” (13). Sin embargo, el aumento de los viajes internacionales es paralelo al aumento demográfico y a su vez al aumento de la pobreza. Este aumento demográfico se puede atribuir a un aumento de la natalidad o a una reducción de la mortalidad (14,15). La transformación de la salud y el rápido crecimiento de la población durante los últimos tres siglos fueron resultado de un descenso de la mortalidad 13 provocada por enfermedades infecciosas, por la mayor resistencia a las enfermedades debida a la mejora de la nutrición y a la menor exposición a las infecciones luego de que las medidas higiénicas se introdujeran progresivamente a partir del siglo XIX. Otras causas que contribuyeron al descenso de la mortalidad, pero en menor relación y recién a partir del siglo XX, son la aportación del tratamiento médico y la inmunización (14). Los destinos principales como receptores de viajeros incluyen a Francia, España, Italia, Estados Unidos, China, Alemania y Japón. Según la Organización Mundial del Turismo, Francia es el principal destino con 78 millones de viajeros internacionales (13). En un comunicado de prensa difundido en Londres en el 2002, se sostiene que “aunque algunos de los mercados principales han seguido sufriendo el impacto de una economía deprimida, algunos mercados emergentes en Europa del Este y Asia han mostrado un notable aumento del número de viajes al exterior” (16). Los viajes aportan ingresos importantes, pero al mismo tiempo imponen gastos adicionales a la infraestructura de servicios básicos, debido al hospedaje, al transporte, a la disponibilidad de agua potable y alimentos. Además se deben tener en cuenta, adecuados servicios de salud a la hora de planear un viaje, ya que no solo afecta a los viajeros sino también a la población receptora. El mercado de viajes es altamente competitivo, especialmente en esta época global, obligando a esta industria a ofrecer un servicio superior, no sólo en términos de calidad sino también de creatividad y donde se le impone dejar de ser una economía de servicios para convertirse en una economía de experiencias (15). El deterioro en la salud de los viajeros constituye un riesgo para toda la industria de viajes. Alguien que padezca alguna enfermedad tal vez no vuelva; y en su lugar de origen será un agente de desprestigio que alejará a viajeros potenciales. Tal hecho se agrava cuando no se atiende correctamente el padecimiento y, de llegarse al caso extremo de muertes que pueden prevenirse, se ocasionan daños aún más severos. Desde la perspectiva del bienestar social, durante las temporadas de alta incidencia de destino de viajeros, especialmente en los centros turísticos, la vida de las ciudades que constituyen destinos importantes, llega a verse alterada por la gran cantidad de viajeros, por un nutrido tránsito vehicular y por las múltiples actividades sociales que se superponen 14 a las locales. Esta alteración del medio urbano, y en ocasiones también del rural, está marcada por los estilos de vida propios de los viajeros. Para las autoridades sanitarias, el inicio de una temporada turística implica el crecimiento de la población local, con el consecuente incremento en la demanda de los servicios de salud, para atender a una masa con un perfil epidemiológico generalmente mal conocido, que genera accidentes, cuadros de intoxicación o de violencia vinculados con las adicciones, y que implica el riesgo de transmisión de enfermedades propias de sus lugares de origen. Es cierto que a los sitios de destino de viajeros ingresan importantes recursos económicos, pero también lo es que se pueden convertir en receptores de enfermedades y hábitos nocivos para la salud de sus habitantes, como son la farmacodependencia, el alcoholismo y otras adicciones. A su vez, los visitantes pueden contraer algún padecimiento durante su alojamiento. En el planeamiento y operación de un viaje, no debe soslayarse una cuidadosa investigación de las consecuencias sanitarias y ecológicas inherentes a cada proyecto. En necesario intentar aliviar el impacto negativo de los sucesos sobre el turismo, como los atentados del 11 de septiembre del 2001, para asegurar que el desarrollo futuro de este sector sea sostenible en términos económicos, sociales y medioambientales (16). En cuanto al comportamiento se están produciendo cambios que repercuten en las decisiones de los viajeros, por ejemplo, la tendencia de las vacaciones cortas, a repartir a lo largo del año las semanas de vacaciones con reducción del mes de verano, a reservar las vacaciones a más corto plazo, el aumento de la demanda de un viaje de calidad más personalizado y al crecimiento de las ofertas de última hora y las vacaciones todo incluido. A su vez, estos cambios son impulsados por otros factores tales, como el envejecimiento de la población y la reducción de la jornada laboral en los principales mercados. Esta transformación de la demanda del viajero, se enmarca en un entorno donde se requiere aprender a gestionar la incertidumbre y tratar de compatibilizar los procesos de globalización de la producción y distribución por un lado, con la individualización del consumo y la comunicación interactiva por el otro. La satisfacción de estas exigencias, se hacen cada vez más complejas por la liberación del transporte aéreo en los principales mercados emisores de viajeros, la 15 eliminación de barreras para los viajes internacionales y el bajo costo de los viajes a destinos exóticos y distantes, todo lo cual ha contribuido al interés por los viajes de tiro largo (8, 9, 16). EFECTOS DE LOS VIAJES EN LA SALUD En los centros de destino, los factores determinantes referidos a problemas de salud están constituidos por la ubicación geográfica, el medio ambiente, las características de sus asentamientos humanos y la dinámica social. De esta manera, el análisis de la relación entre salud y viajes, ya sea a nivel nacional o internacional, e independientemente del motivo del viaje se realiza según cuatro grandes rubros (15): 1) Salud en el ámbito local 2) Salud ambiental y riesgos del entorno 3) Salud del viajero 4) Viaje por razones de salud SALUD EN EL ÁMBITO LOCAL Un aspecto fundamental de la relación salud-viajes, es su impacto en la salud de los habitantes de las ciudades con gran densidad de visitantes. Figura 2. Interrelación viajes – salud (15) VIAJE Planeación inadecuada - SALUD Infraestructura deficiente Efectos en la salud local: Epidemias y nuevas enfermedades Adicciones Prostitución Violencia y accidentes Saturación de servicios de salud 16 Efectos en el sitio local: - Baja afluencia de viajeros - Mala calidad de los servicios de viajes - Riesgos para el viajero - Enfermedades en el viajero - Ausentismo e incapacidad del trabajador de las agencias de viajes Enfermedades transmisibles Las zonas de destinos de viajes pueden introducir enfermedades transmisibles a través de los viajeros que en ocasiones pasan inadvertidas por estar en periodo de incubación, pero que afectan tanto a la población residente como a los viajeros (15). “Actualmente es posible llegar a cualquier punto del planeta con menos de 36 horas de viaje, que es un tiempo inferior al tiempo de incubación de la mayoría de enfermedades infecciosas que pueden afectar a los viajeros. Este hecho permite entrar en contacto con microorganismos, infectarse o ser portador y no desarrollar la sintomatología hasta el regreso” (17). Alteraciones del comportamiento sociocultural El viaje como una forma de recreación temporal tiene asociados problemas de comportamiento, tales como el consumo excesivo de alcohol y sus efectos, las enfermedades de transmisión sexual, la prostitución y el consumo de drogas. El consumo excesivo de alcohol trae aparejado accidentes automovilísticos producidos por "beber y conducir", y otro riesgo común es el derivado de "beber y nadar". Por otro lado en los sitios de destino de viajes son frecuentes la prostitución y el consumo de drogas; por consiguiente, en la población de estas zonas se registra una mayor incidencia de las enfermedades vinculadas con tales comportamientos, en especial las de transmisión sexual, incluido el SIDA (15). Uso y demanda de servicios de atención a la salud Durante el desarrollo de un viaje no solamente se debe considerar ciertos aspectos tales como el transporte, la gastronomía, el alojamiento, los lugares de recreación sino también los servicios médicos. El viaje afecta a la población de los centros de destino, cuando los servicios médicos necesarios para el viajero no se planean como parte de la infraestructura de esta industria. En estos casos, la demanda por parte de los visitantes se convierte en una sobrecarga para las instalaciones y recursos existentes generalmente limitados. La falta de calidad de los inevitablemente a la insatisfacción de la demanda (15,18). 17 servicios lleva Sanidad internacional Como consecuencia de la globalización en el mundo, un mayor riesgo de propagación de enfermedades y riesgo para la salud se han venido presentando en los últimos tiempos debido al tránsito de viajeros por distintos países, que puede convertirlos en agentes propagadores de enfermedades. Se puede determinar el riesgo de que un agente infeccioso se establezca en un país, por las actividades de vigilancia de enfermedades, por la capacidad para poner en práctica medidas inmediatas y efectivas de control y por la calidad de los servicios epidemiológicos nacionales. En este sentido, es decisivo la vigilancia permanente de los mecanismos de control ya sea para prevenir el ingreso de enfermedades por afluencia de viajeros tales como el cólera, la fiebre amarilla y la peste, y otras que determine la OMS, como para evitar la introducción de productos perecederos contaminados, especialmente en los puertos marítimos, en los aeropuertos, en las poblaciones fronterizas y demás lugares legalmente autorizados para el tránsito internacional. El Reglamento Sanitario Internacional es la iniciativa que han emprendido los países para instrumentar una vigilancia eficaz de la diseminación de las enfermedades (19,20). En los últimos años se ha reconocido la gravedad de las desigualdades en el estado de salud del mundo, con la consiguiente crítica al fracaso de la globalización y el desarrollo de nuevas iniciativas para corregir los desequilibrios, tratando de promover el desarrollo y erradicar la pobreza. También se ha reconocido la gran labor de las agencias internacionales que destacan la disparidad en la cantidad de recursos dedicados a la investigación de las enfermedades causantes de una parte desproporcionada de la carga de enfermedad, el llamado 10/90 Gap: “sólo un 10% de los recursos mundiales de investigación se dirige a las enfermedades causantes del 90% de la mortalidad y la discapacidad” (20). 18 SALUD AMBIENTAL Y RIESGOS DEL ENTORNO El medio ambiente es un insumo esencial, en el que debe existir calidad y saneamiento básico para que los factores ambientales no sean críticos para el viaje. Los riesgos del entorno se refieren a la seguridad del viajero e incluyen desde las condiciones sanitarias del mismo entorno, el agua y los alimentos, hasta los daños del visitante. El daño ecológico provocado por el viaje Uno de los fundamentos esenciales del sector viajes es un balance intacto en la naturaleza; sin embargo, el viaje puede dañar al medio ambiente de manera tal que la región pierde su atractivo como destino. La mayor presión se da en las áreas donde se concentran geográficamente las actividades propias del turismo, como serían playas y litorales. Hay indicios de que este tipo de actividad está decayendo progresivamente en el mundo entero debido a diversos factores, entre algunos que se pueden mencionar se encuentra el excesivo desarrollo de infraestructura turística que ha ocurrido en muchas playas alrededor del mundo, que terminó degradando el entorno natural y cultural de muchos sitios atractivos; la contaminación ambiental del mar y playas, al no ser adecuadamente reglamentado el desalojo de residuos; el temor de contraer cáncer de piel por exposición prolongada al sol, provocado por la disminución de la capa de ozono. Otra cuestión importante es la contaminación causada por el transporte aéreo que está en crecimiento continuo, contribuyendo al cambio climático mundial. Se destaca la presencia de hidrocarburos del petróleo, por el derrame desde barcos o cruceros en los puertos, que producen efectos perjudiciales sobre la salud. La ruptura del equilibrio ecológico disminuye la potencialidad de algunas zonas como recurso turístico, al mismo tiempo que es causa de riesgos para la salud (15,18, 21, 22). Abastecimiento y calidad del agua La alta demanda de agua por parte de los viajeros es un problema importante. En áreas donde los recursos de agua son escasos, los viajeros son abastecidos a expensas de la población local. En países en desarrollo, en los cuales generalmente se carece de infraestructura y servicios 19 adecuados, las aguas residuales y la forma de deshacerse de los desechos sólidos a menudo no son manejadas apropiadamente, esto lleva a que los residentes manipulen los alimentos en forma poco higiénica, originando un aumento en el riesgo de contaminación microbiológica. Asimismo, se da el caso de que la inmersión en aguas contaminadas ocasione infecciones oculares y de oídos; adicionalmente el consumo de agua contaminada es causa de diarreas y gastroenteritis (15, 18, 21). Higiene y control sanitario de alimentos Un problema importante constituye el manejo incorrecto de los alimentos. Es posible que en las zonas de destino de viajes, por la alta densidad humana en hoteles y estancias, represente una fuente de epidemias (15, 18, 21). En diversas ciudades que han experimentado un crecimiento rápido de hoteles, restaurantes y establecimientos proveedores de alimentos, los recursos para efectuar tanto inspecciones como control sanitario, resultan insuficientes, con las obvias repercusiones en la salud. Las enfermedades transmitidas por alimentos, son uno de los problemas de mayor impacto sobre la productividad económica local; sin embargo, es frecuente que esto sea subestimado y no se registre. Actualmente se calcula que aproximadamente un 50% de los viajeros llegan a padecer diarreas (15, 18, 21, 23). Ciertas costumbres y estilos de vida son riesgosos para la salud. Al respecto, cabe destacar que algunas personas con familiares en el país visitado suelen llevar, para consumo propio y de sus familiares, productos de origen animal o vegetal que frecuentemente son introducidos ilegalmente. Estas acciones pueden dar lugar a epizootias importantes y a enfermedades en ocasiones exóticas (15, 18, 21). SALUD DEL VIAJERO: PRINCIPALES PROBLEMAS El viajero se encuentra expuesto a peligros relacionados con enfermedades, tanto las transmitidas por agua y alimentos contaminados, las transmitidas por vector y las transmitidas por vía sexual, como aquellos relacionados con el propio ser humano, los accidentes, y los vinculados con 20 los desastres naturales. Por otro lado, el cambio de hábitat ocasiona modificaciones fisiológicas en el viajero, y también cambios ambientales diferentes a las existentes en el propio entorno. Se pueden clasificar a las enfermedades importadas en dos grupos: las enfermedades tropicales (paludismo, amebiasis, filariasis, etc.) y las enfermedades cosmopolitas (enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, etc.). Las enfermedades de distribución cosmopolita suponen un mayor riesgo de transmisión a la población del país receptor; van unidas a condiciones de precariedad económica y de marginación social, resultando difícil diferenciar realmente entre las enfermedades cosmopolitas importadas del país de origen y las adquiridas en el país receptor por esa marginalidad socioeconómica (17). En relación a los peligros relacionados con enfermedades; los viajeros de bajo riesgo son aquellos en los que no concurren factores de riesgo para la adquisición y/o importación de enfermedades procedentes de países extranjeros (24). Se definen factores de riesgo dependientes del desplazamiento, como los que se trasladan durante largos tiempos especialmente a zonas rurales, y dependientes del propio viajero, como las embarazadas, los niños inmunocomprometidos, menores que de requieren 5 años, cuidados los ancianos especiales. De y los todos modos, en las zonas de destino del viaje no siempre existe concordancia entre la naturaleza de la población viajante, los riesgos epidemiológicos a los que está expuesta y la infraestructura para su atención, según sea el grupo de que se trate. El cambio de hábitat La globalización ha llevado a achicar los espacios y a reducir el tiempo en las comunicaciones y las transacciones, “haciendo, posible sistemas globales de interacción instantánea, que internacionalizan la información, universalizan los patrones de consumo, ponen en circulación conocimientos y modos culturales y hacen posible iniciar una planetarización de los fenómenos de hegemonía” (11). Los viajes aéreos, que permiten recorrer grandes distancias en poco tiempo, ocasionan que las travesías internacionales expongan a los pasajeros a factores que pueden afectar a su salud y bienestar. Uno de los 21 riesgos más importantes es la formación de trombosis venosa y embolismo pulmonar, ya que la estasis circulatoria debido a la inmovilidad durante horas constituye un factor predisponerte, especialmente en aquellos viajeros que posean factores de riesgo de tromboembolismo, como la obesidad, la historia previa de trombosis venosas, entre otros (15, 18, 21, 23). Por su parte, las aglomeraciones, las largas horas de espera y expectación, las modificaciones en los hábitos alimentarios, así como los cambios de clima y horarios, son factores que provocan alteraciones en los ciclos fisiológicos, náuseas, indigestión, fatiga e insomnio. El “jet lag” es un término usado para los síntomas causados por la alteración del reloj corporal interno y los ritmos circadianos de aproximadamente 24 horas que dicho reloj controla. Al cruzar múltiples zonas horarias se produce la alteración y, ésta desaparece cuando el organismo se va adaptando a la nueva zona horaria (18, 21). La altitud constituye un riesgo para las personas, especialmente aquellas con antecedentes de enfermedad cardiovascular, de enfermedad pulmonar o de anemia, y podría afectar sus funciones cardíacas, pulmonares o cerebrales (15, 18, 21, 23). En ocasiones, debido al calor excesivo es necesario recurrir al auxilio médico, debido a las quemaduras producidas por exposición extrema a los rayos solares, dando como resultado una deshidratación y otras causas. Además las condiciones climáticas cálido-húmedas favorecen el desarrollo de dermatofitosis, como el pie de atleta; la inhalación y la deglución de polvo, al transitar por carreteras sin pavimentar o a través de regiones áridas, frecuentemente van acompañadas de malestares, y provocan mayor susceptibilidad a infecciones de las vías respiratorias superiores; además los cambios de temperatura entre el día y la noche, y los producidos por el aire acondicionado, se suman a la lista de factores que alteran la salud del visitante (15, 18, 21, 23). Accidentes Los accidentes de tránsito constituyen la causa más frecuente de muerte en los viajeros, en primer término por desconocimiento de las normas vigentes en el país visitado, pero también por conducir en estado de 22 ebriedad o bajo el influjo de drogas. A nivel mundial se estima que 1,2 millones de personas mueren cada año por accidentes automovilísticos, con más de 50 millones de heridos. Los pronósticos indican que esto aumentará alrededor de un 65% en los próximos 20 años a menos que se establezcan nuevas medidas de prevención. Además cabe destacar los accidentes aéreos y marítimos que con frecuencia asolan a los viajeros (15, 18, 21, 25). Asimismo, son comunes las mordeduras y picaduras de animales propios del territorio visitado. Al respecto, cabe advertir que algunos artrópodos pueden transmitir enfermedades, sin que la víctima se percate de la picadura. Los animales tienden a evitar el contacto del hombre y la mayoría no atacan si no son provocados, de todos modos pueden hacerse agresivos si hay intrusión territorial, en particular cuando las crías están siendo protegidas. Los animales que tienen rabia, a menudo, pueden llegar a ser agresivos y atacar sin provocación. Las mordeduras de animales pueden causar graves daños y dar lugar a la transmisión de enfermedades. La rabia es la infección más importante, generalmente se transmite por perros, aunque otras especies de mamíferos pueden estar infectadas, como los murciélagos. Otro problema que se presenta cuando se viaja a zonas de desierto, tropicales y subtropicales, consiste en la presencia de serpientes venenosas, escorpiones y arañas; el envenenamiento por estas especies es una urgencia médica que requiere atención inmediata (15, 18, 21, 23). La práctica de aquellos deportes considerados como de alto riesgo (buceo, esquí, pesca en alta-mar, cacería), es importante fuente de accidentes. Los ataques con propósitos de robo constituyen otro aspecto y parte significativa de los accidentes traumáticos, en perjuicio de numerosos viajeros que visitan ciertos lugares (15, 18, 21, 23). Catástrofes Los grandes desastres que han ocurrido a lo largo de la historia tienen un hecho en común: la enorme cantidad de víctimas mortales que provocaron. Los desastres parten de una mezcla de factores que incluyen factores ambientales y factores socioeconómicos; dentro de los factores ambientales se destacan los cambios climáticos, el calentamiento global influenciado por el comportamiento humano y la degradación del medio 23 ambiente; y dentro de los factores socioeconómicos se tienen los fenómenos de urbanización inadecuados, el aumento de la población y el subdesarrollo que trae aparejado una inadecuada preparación y educación ante desastres de parte de los gobiernos y la población en general. Es común que los centros turísticos, especialmente aquéllos situados en regiones tropicales, por su ubicación geográfica se asocien a fenómenos naturales como huracanes, erupciones volcánicas o temblores de tierra. Ante dicha posibilidad, se deben extremar las correspondientes precauciones, para evitar consecuencias mayores y garantizar la seguridad de las personas. Es importante que en los proyectos de construcción se considere la infraestructura adecuada, a fin de reducir los factores de riesgo relacionados con accidentes y desastres. En la tabla 1 se pueden citar importantes ejemplos de desastres (15, 26). Tabla 1. Desastres ocurridos en los últimos tiempos Desastre Zona Terremoto con varios tsumanis masivos (2004) Onda de Tormenta (1991) Terremoto (1999) Volcán Nevado del Ruiz (1985) Huracán Mitch (1998) Terremoto (1998) Inundación del Yangtzé (1998) Huracán Georges (1998) Ciclón Eline (2000) Océano Índico (8 países asiáticos) Bangladesh Turquía Colombia Centroamérica Afganistán, Tayikistán China Caribe África del Sur Nº estimado muertos 288.000 139.000 40.000 23.000 20.000 9.000 4.150 4.000 2.000 Las personas que planean viajar a lugares con riesgo de desastres naturales deben tener información sobre todo en relación con la salud y el saneamiento, y también con el progreso de las operaciones del impacto de dichos fenómenos en la infraestructura y las instalaciones turísticas. Enfermedades transmitidas por alimentos y agua Los alimentos y el agua son las principales fuentes para el deterioro de la salud entre los viajeros. Está comprobado que la diarrea del viajero constituye el problema más común en los viajes. Un 40% de los casos de diarrea del viajero está dado por E.coli enterotoxigénico, otras causas bacterianas que las pueden producir se incluyen Shigella spp, Salmonella 24 de spp, Campylobacter spp, Vibrio cholerae; como causas virales, los rotavirus y el virus Norwalk y como agentes parasitarios se destaca la disentería amebiana, Giardia lamblia y Cryptosporidium sp. Una infección seria que merece ser destacada es la fiebre tifoidea cuyo riesgo aumenta si se viaja al subcontinente Indio y a América Latina tropical. Se estima que las personas que viajan a cualquier país en vías de desarrollo tienen una probabilidad del 50% de padecer diarrea (18, 21, 23, 27, 28, 29). La calidad de la comida, así como los hábitos alimentarios, que incluyen la selección de los locales donde se consume, son importantes factores de riesgo para contraer infecciones gastrointestinales; la ingestión de productos caseros, o de preparación industrial, implica riesgos de triquinosis, brucelosis, salmonelosis o intoxicación alimenticia. El consumo de agua contaminada es causante de problemas infecciosos producidos por bacterias, parásitos y virus. Actualmente se destaca en América la incidencia del cólera, cuyas manifestaciones más severas han ocurrido en regiones donde los sistemas para el abastecimiento del agua son precarios, inexistentes, o se encuentran expuestos a infestación por el Vibrio cholerae (18, 21, 23, 28, 29). Enfermedades transmitidas por vector El viajero siempre se encuentra expuesto a contraer enfermedades infecciosas en el país que visita. Un ejemplo de ello son las transmitidas por vector, como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, así como otras que, por lo general, no existen en su lugar de origen, pero que son endémicas en la región a donde se viaja, lo cual lo convierte en un sujeto altamente susceptible (18, 21, 23, 30). A pesar de los grandes progresos en las últimas décadas, las enfermedades infecciosas siguen amenazando al mundo. Son varios los factores por los cuales contribuyen a la reaparición de enfermedades que se creían vencidas y a la aparición de agentes infecciosos hasta la fecha desconocidos. Algunos de ellos son la creciente desigualdad entre los niveles de desarrollo de los países, el desmoronamiento en muchos países de la infraestructura de la salud pública, la pobreza, la urbanización, los conflictos civiles, la alteración y degradación del medio ambiente, la globalización de los viajes y el comercio y el desarrollo de la resistencia a 25 los antimicrobianos (5). Cabe destacar los términos de enfermedad emergente y re-emergente. “Las enfermedades emergentes son aquellas cuya incidencia se ha incrementado desde las pasadas dos décadas o amenaza incrementarse en un futuro”. “Las enfermedades re-emergentes se refieren al resurgimiento de enfermedades que ya habían sido aparentemente erradicadas o su incidencia disminuida” (31). En la tabla 2 se destacan ejemplos de las mismas. Tabla 2. Enfermedades emergentes y reemergentes Por virus Por bacterias Por protozoos Enfermedades emergentes Enfermedades reemergentes Infección por VIH / SIDA Fiebres hemorrágicas: ébola, arenavirus (fiebre hemorrágica argentina, venezolana), síndrome pulmonar por hantavirus Virus influenza A Hepatitis C, D, E Enfermedad diarreica aguda por rotavirus Enfermedad diarreica aguda (C.jejuni y E. coli O157 H7) Gastritis por Helicobacter pylori Legionelosis Síndrome de shock tóxico Enfermedad de Lyme Cryptosporidiasis Dengue Rabia Fiebre amarilla Cólera Difteria Leptospirosis Peste Tuberculosis Paludismo El interés por la vigilancia de las enfermedades infecciosas en parte decayó en los últimos tiempos, ya que los países desarrollados dejaron de percibirlas como una amenaza grave. Este optimismo deriva a los avances en materia de vacunas y tratamientos, a la preocupación por las enfermedades crónicas y a la erradicación de la viruela (18, 20). Otras enfermedades Además de las enfermedades transmitidas por alimentos y aguas, de las transmitidas por vector y de las transmitidas por vía sexual, se tienen otras muy importantes y que pueden llegar a ser riesgosas en viajeros. Muchas de ellas se transmiten de persona a persona como la gripe, la meningitis meningocócica y la tuberculosis; otras se transmiten por contacto con el suelo, donde se pueden encontrar esporas, a través de heridas en la piel, como el tétanos (18, 21). 26 Riesgo de adquirir infecciones en los viajes Se pueden considerar de riesgo significativo, la fiebre amarilla, el dengue, el paludismo, la encefalitis por garrapatas, cólera, la enfermedad de Lyme, la encefalitis japonesa, la enfermedad neumocócica, la fiebre tifoidea y la rabia; siempre que el viajero se traslade a zonas endémicas y que no se recauden las precauciones necesarias. Muchas de ellas son prevenibles mediante vacunación, tales como la fiebre amarilla, la encefalitis por garrapatas, la encefalitis japonesa, la enfermedad de Lyme y la rabia, por lo que no sería de alto riesgo en aquellos que cumplen con la inmunización correspondiente. En el caso de la encefalitis japonesa, que puede llegar a ser extraña para el viajero, el riesgo en las áreas endémicas generalmente es bajo, pero pueden correr riesgo si visitan zonas rurales y agrícolas. Muchas otras no existen vacunas disponibles, como para el paludismo, la enfermedad de Chagas, la enfermedad del sueño, la esquistosomiasis, el dengue, el HIV, por lo tanto es importante ser responsable de prevenir una situación desagradable, siendo responsables de los actos o evitando las situaciones de riesgo, por ejemplo, en la esquistosomiasis, no exponiéndose a aguas dulces potencialmente contaminadas, al nadar o vadear o en el paludismo disponiendo de repelentes de insectos, utilizando mosquiteros y cumpliendo con la quimioproilaxis antipalúdica. En otras, como el cólera, existe la posibilidad de vacunación, pero en ese caso es más importante evitar el consumo de alimentos y agua no seguros. En el caso de la tuberculosis el riesgo para el viajero generalmente es bajo, debido a que posee inmunización, aunque puede llegar a tener riesgo si permanece más de 3 meses en algún país con incidencia más alta que la de su propio país (África o Asia). Si bien se está tratando de erradicar la poliomielitis, existen zonas con brotes, como en ciertos puntos de África o en la India (18,21). 27 Casos reportados en viajeros Se han registrados casos de fiebre amarilla en viajeros que no habían sido inmunizados; como el caso de un turista alemán que había visitado Costa de Marfil en 1999, el cual falleció; y de otro turista holandés que permaneció durante cuatro semanas en Surinam (32). En EEUU, en el año 2000, se diagnosticaron 3 casos de dengue hemorrágico en viajeros que habían visitado Bangladesh, de los cuales 1 falleció. Además años anteriores se habían descrito 57 casos de dengue en viajeros españoles que procedían de Centroamérica / Caribe, del Subcontinente Indio y del Sudeste Asiático (32). Desde fines del 2002, comenzó a detectarse en el Sudeste Asiático, una cierta neumonía atípica, el Síndrome Respiratorio Agudo Severo. En el primer caso, un paciente internado por un grave síndrome luego de un viaje procedente de China, contagió aparentemente a unos 20 miembros del personal hospitalario, de los cuales algunos se recuperaron y otros fallecieron (32). En el año 2004 se notificó un brote de enfermedad de Chagas agudo en el estado de Santa Catarina relacionado con la contaminación de caldo de caña con vinchucas infectadas con el Tripanosoma cruzi ; se confirmaron 12 casos y fallecieron 6. El mismo año se reportaron 350 casos de hepatitis A en diferentes países de Europa en turistas que visitaron Egipto, al parecer el alimento más sospechoso según el estudio epidemiológico efectuado fue un jugo de naranja o de uvas (32). Se reportaron 5 casos de rabia humana en EEUU, de los cuales 1 fue relacionado con una mordedura de perro que había sufrido el paciente durante un viaje a Ghana (32). Arabia Saudita fue afectada por una epidemia de meningitis meningocócica debida al meningococo del serogrupo W135. La infección se extendió a otros 13 países por medio de viajeros internacionales, habiéndose registrado 89 casos y 20 muertes (32). Se ha detectado un brote de paludismo por Plasmodium faciparum en viajeros argentinos y de otros países que visitaron Punta Cana, en la República Dominicana. En todos los casos, los viajeros no habían recibido profilaxis antipalúdica (32). 28 Se registraron 2 casos de cólera en Nueva Zelanda por Vibrio cholerae 01 El Tor serotipo Ogawa que afectó la salud de 2 turistas que visitaron resorts ubicados en Fiji. Los estudios llevados a cabo por el ministerio de salud con colaboración de la OMS no pudieron demostrar la fuente de contaminación (32). Figura 3. Prevalencia de enfermedades en América - Endémicas: malaria (Rep.Dominicana y Haití), fiebre amarilla (Trinidad y Tobago), enf.transmitidas por alimentos y agua (nunca se describió caso de cólera) - Otras: rabia, dengue, filariasis (Rep Dom y Haití) - Riesgo mínimo - Bajas temperaturas - Endémicas: malaria, leishmaniasis, enf.transmitidas por alimentos y agua, fiebre amarilla (Panamá) - Focos dispersos: enfermedad de Chagas - Otras: rabia, dengue - Endémicas: malaria, enfermedad de Chagas, leishmaniasis, dengue, fiebre amarilla, enf.transmitidas por alimentos y agua (cólera, hepatitis A y E) - Brotes epidémicos: meningitis meningocócica (Brasil) - Otras: fiebres hemorrágicas, rabia, tifus (zonas montañosas) - Endémicas: enfermedad de Chagas, malaria (zonas rurales del norte), leishmaniasis (norte), hantavirus (norte y sudoeste) - Brotes epidémicos: meningitis meningocócica (Chile) - Fiebre amarilla: noreste de Argentina - Frecuentes: enf.transmitidas por alimentos y agua (E.coli, salmonelosis, parasitosis, hepatitis) Figura 4. Prevalencia de enfermedades en Europa - Incidencia de enfermedades contagiosas: mínimo - Frecuentes: enf.transmitidas por alimentos y agua (diarreas banales, triquinosis, teniasis, difilobotriasis, fascioliasis hepática, hepatitis A, salmonelosis, campilobacteriosis) - Brotes epidémicos: difteria - Otras: rabia, tifus, enfermedad de Lyme, fiebre hemorrágica, encefalitis - Principal problema: frío extremo - Endémicas: hepatitis B - Frecuentes: enf.transmitidas por alimentos y agua (disenterías bacilares, salmonelosis, campilobacteriosis, hepatitis A) - Mediterráneo (casos esporádicos): tifus, fiebre del West Nile, leishmaniasis - Sudeste (casos esporádicos): enfermedad de Lyme, fiebre hemorrágica, encefalitis - Otras: rabia, hidatidosis, brucelosis 29 Figura 5. Prevalencia de enfermedades en África - Endémicas: enf.transmitidas por alimentos y agua (hepatitis A y E) - Poco habituales en el viajero, salvo en viajes de trekking: enf.transmitidas por vector (filariasis, leishmaniasis, fiebre del Valle del Rift, fiebre del West Nile, tifus, fiebre recurrente, malaria) - Otras: rabia, esquistosomiasis - Hiperendémicas: hepatitis B, SIDA - Alta morbilidad: malaria, enfermedad del sueño, leishmaniasis, filariasis, fiebre recurrente, tifus - Muy prevalentes y dispersas: cólera, fiebre tifoidea, hepatitis A y E - Brotes epidémicos: fiebre amarilla, meningitis meningocócica - Otras: rabia, esquistosomiasis, hidatidosis - Idem África Sub-Sahariana, pero con menor incidencia Figura 6. Prevalencia de enfermedades en Asia y Oceanía - Endémicas: malaria, hepatitis B - Frecuentes: leishmaniosis, enf.transmitidas por alimentos y agua - Otras: rabia - Altamente endémica: hepatitis B - Endémicas: rabia, bilharziosis (China) - Brotes epidémicos: fiebre coreana, dengue, encefalitis japonesa, meningitis meningocócica (Mongolia) - Frecuentes: malaria, peste, tifus, enf.transmitidas por alimentos (cólera, hepatitis E, fasciolopsiasis) - Altamente endémicas: hepatitis B / SIDA, enf.transmitidas por alimentos y agua - Endémicas: malaria, bilharziosis - Brotes epidémicos: encefalitis japonesa, dengue - Focos naturales: peste - Otras: rabia, poliomielitis (Camboya, Vietnam) - Altamente endémicas: hepatitis A y E, todas las formas de diarrea (cólera) - Endémica: malaria, leishmaniasis, filariasis, hepatitis B, SIDA - Brotes epidémicos: dengue, meningitis meningocócica - Otras: rabia, hidatidosis, peste, fiebres hemorrágicas - Incidencia de enfermedades contagiosas: mínimo - Encefalitis, dengue, rabia, enf.transmitidas por alimentos y agua - Principales problemas: corales, medusas, tiburones, mordeduras de serpiente 30 31 32 Servicios de salud del viajero Es común que en las zonas de destino, los servicios de atención a la salud sean diferentes a los que utiliza el viajero en su lugar de residencia. Usualmente, la mayor parte de la infraestructura de salud, son públicos. Pero, en ocasiones, las cadenas hoteleras canalizan servicios de médicos privados hacia sus huéspedes, con una carga económica que debe cubrir el enfermo; y muchas veces se trata de servicios sin control de calidad, en los que son frecuentes los abusos por cobro excesivo. Asimismo, a menudo el viajero se siente frustrado y desconcertado cuando recurre a los servicios médicos públicos porque, si bien las tarifas son bajas, en la mayoría de las ciudades la atención es deficiente. A lo anterior, se debe agregar aspectos como el idioma, y otros que determinan el tipo y el costo de la atención recibida (15). Por otra parte, cabe señalar la notable ausencia de estudios, en las naciones receptoras, sobre los problemas de salud a que estuvieron expuestos los viajeros durante sus viajes, de tal manera que fuera factible planear y aplicar las acciones y los medios requeridos para prevenirlos o darles solución. Además, en los países de origen y destino, la misma información debe aprovecharse para capacitar a los encargados de brindar servicios de medicina general o familiar, a fin de que puedan proporcionar a los viajeros tanto inmunizaciones y medicamentos, como orientación sobre comportamientos a seguir, sin que esto ocasione alarma, o bien que predisponga negativamente al viajero. Es reconocida la importancia de tales servicios en apoyo al viajero. Estos datos servirían también para elaborar programas de asesoría a viajeros (15). EL VIAJE POR RAZONES DE SALUD Una de las más antiguas formas de viajar es la de quienes lo hacen por razones de salud. En este sentido, se pretende encaminar a las personas hacia una mejor condición de vida, en la cual la calidad sanitaria del medio es aún más importante. Con la apertura de las economías nacionales hacia el exterior se ha incrementado el comercio internacional de servicios de salud. Varios países que hasta hace poco eran exportadores de 33 pacientes se han convertido en receptores de un importante flujo de viajeros de la salud (15, 20). Para lograr el restablecimiento físico muchas personas se desplazan a otras latitudes para recibir y disfrutar las propiedades curativas que ofrece la naturaleza en cuanto a clima, baños, aguas termales, lugares de retiro y aquellos propicios para lograr un descanso que los libere del estrés (15). Sin embargo, estas regiones a veces no disponen de un apoyo formal por parte de las instituciones locales de salud, o bien carecen de la suficiente vigilancia y supervisión sanitarias, a fin de evitar las estafas terapéuticas (15). En cuanto a los viajeros que acuden a centros médicos especializados, como es el caso de latinoamericanos que se trasladan a los Estados Unidos o de los residentes de otros países que se dirigen a Cuba, resulta conveniente profundizar en el análisis del fenómeno, para identificar los flujos que le son propios, la atención médica que demandan y las condiciones de su estancia, entre otros elementos (15, 20). CONSEJOS ÚTILES A LA HORA DE VIAJAR Se tienen dos enfoques aplicados a la etiología, el individual y el poblacional, ambos tienen su contrapartida en la prevención. La estrategia de alto riesgo ofrece cierta protección individual, basada en la recuperación de la normalidad biológica mediante la eliminación de una exposición anormal, por ejemplo, controlar la contaminación ambiental; además permite realizar acciones preventivas para individuos de alto riesgo (neonatos, embarazadas, inmunosuprimidos). Mientras que la estrategia poblacional procura controlar los efectos determinantes de la incidencia en la población como un todo e interponer ciertas medidas nuevas y supuestamente protectoras, como la inmunización (7). Cuando se planea un viaje es necesario tener ciertos cuidados para lograr que todo salga bien. Para ello es necesario (4, 21, 23, 33): 1º) Obtener información sobre las condiciones del lugar de destino: riesgos relativos de la zona, tipo de alojamiento, duración de la estancia, altitud, problemas de seguridad (conflictos), disponibilidad de centros médicos. 34 2º) Cumplir con la vacunación obligatoria y determinar si es recomendable realizar otras no obligatorias. Para ello, se deben tener en cuenta diferentes factores, incluyendo las características del viajero y del viaje, y la fecha de partida. Tabla 3. Vacunación del viajero Difteria / tétanos / tos ferina (DTP) Haemophilus influenzae B (Hib) (o cuádruple) Todos los viajeros deben Poliomielitis (Sabin: VPO o VPI) 1. Vacunación estar vacunados, de lo Sarampión / rubéola / parotiditis (triple viral) rutinaria contrario se deberían Hepatitis B (VHB) vacunar Hepatitis A (VHA) Tuberculosis (BCG) Una buena selección del agua de bebida y de los Cólera alimentos es más importante que la vacunación para prevenir el cólera. Encefalitis por Deben vacunarse aquellos viajeros que acampen en garrapatas zonas infestadas durante la temporada de garrapatas (primavera-verano). La vacuna para la enfermedad de Enfermedad de Lyme sólo está disponible en EE.UU y específica para la Lyme cepa de esa región. El riesgo de infección para los viajeros al sudeste Asiático es bajo, aunque varía según la estación, el tipo de Encefalitis alojamiento y la duración de la exposición. Deben japonesa vacunarse aquellos que viajen a zonas endémicas 2. Uso rurales. selectivo para viajeros Recomendada para personas con alto riesgo (con Enfermedad patologías crónicas como enfermedades hepáticas y neumocócica renales crónicas). Aquellos que viajen a zonas endémicas tienen un riesgo potencial, aunque es bajo en centros turísticos. Se Fiebre tifoidea recomienda la vacunación a viajeros que se dirijan a zonas endémicas, especialmente al Subcontinente Indio. Recomendada a ciertos grupos como personas mayores Gripe y que viajen a un lugar durante la temporada de gripe. El riesgo en zonas endémicas para viajeros es Rabia proporcional a su contacto con animales potencialmente rabiosos. La vacunación obligatoria contra la fiebre amarilla se lleva a cabo para proteger a los viajeros que puedan entrar en contacto con el virus y para prevenir la importación del virus en los países vulnerables. La Fiebre amarilla vacunación es un requisito de entrada para todos los 3. Vacunación viajeros que llegan de países donde existe riesgo de obligatoria transmisión. Aunque un país no exija la vacuna, no significa que no haya riesgo en ese país. Se deben vacunar aquellos viajeros que se trasladen a Enfermedad zonas donde ocurren brotes (cinturón subsahariano, meningocócica Arabia Saudí). Exigida en Arabia Saudita a los peregrinos que visitan la Meca. 35 Con respecto a las características del viajero, es necesario tener en consideración la edad, el sexo, las inmunizaciones previas, enfermedades anteriores, el estado actual de salud, alergias, la medicación habitual, embarazo actual o previsto, la ocupación y antecedentes de viajes anteriores. En cuanto a las características del viaje, considerar el país de destino, el itinerario a seguir, la duración total del viaje, el tiempo de permanencia en cada área, el tipo de viaje (urbano, rural), el tipo de alojamiento y las actividades previstas. La fecha de partida es imprescindible ya que se requiere entre 4 y 6 semanas antes del viaje para realizar una inmunización básica. En primera instancia, el viajero tendría que tener en cuenta si tiene las inmunizaciones de rutina completa; de no ser así, debe considerar la necesidad de inmunizarse con DPT, triple viral y contra la poliomielitis. En segunda instancia evaluar si el viajero se traslada a un lugar donde es obligatoria la vacuna contra la fiebre amarilla y contra la meningitis meningocócica. En tercera instancia evaluar el riesgo de exposición a alimentos y agua contaminados, en este caso sería imprescindible la inmunización contra la fiebre tifoidea y contra la hepatitis A. Por otro lado se evalúa la duración del viaje, en ese caso considerar la vacuna contra la hepatitis B y la antirrábica, y la prueba cutánea de la tuberculina. Por último evaluar si el viajero pueda tener riesgos especiales tales como el traslado a zonas rurales del Subcontinente Indio o del Sudeste Asiático, y en ese caso inmunizar contra la encefalitis japonesa. 3º) Solicitar información sobre el riesgo de paludismo, la prevención de picaduras de mosquitos y la posible necesidad de quimioprofilaxis, así como prever una mosquitera para la cama y repelente de insectos. 4º) Tener en cuenta una correcta higiene de alimentos. Comer alimentos completamente cocinados y beber solo bebidas frías embotelladas. Hervir el agua de bebida en caso de ser dudosa. 5º) Prevenir accidentes relacionados con el tráfico, los animales (tener cuidado con serpientes y perros rabiosos) y el sol. 6º) Realizar un chequeo médico, dental, oftalmológico antes de realizar un viaje. 7º) Suscribir un seguro médico con cobertura apropiada en el extranjero, por ejemplo, de accidentes, enfermedad. 36 ESTUDIO OBSERVACIONAL REALIZADO EN LA UNIDAD DE MEDICINA TROPICAL Y PARASITOLOGÍA CLÍNICA DEL HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL (UMT) La Unidad de Medicina Tropical y Parasitología Clínica del Hospital Ramón y Cajal realizó un estudio observacional sobre la epidemiología y el perfil clínico de las enfermedades asociadas a los viajes internacionales en la década del 90 y en base a un total de 1359 viajeros (4). En lo referente a las actitudes de prevención que adoptaron los viajeros ante los diversos riesgos epidemiológicos a los que se vieron o estuvieron en riesgo de verse enfrentados durante su estancia en el extranjero, se tuvieron en cuenta varias observaciones (4): 1) Las medidas de higiene básicas en la ingesta de alimentos y de agua embotellada para evitar enfermedades transmitidas a través de los mismos. 2) La prevención de la picaduras de artrópodos vectores de enfermedades infecciosas en áreas endémicas mediante la utilización de repelentes y de red mosquitera y mediante el cumplimiento de la quimioprofilaxis antipalúdica 3) Las medidas referentes a la protección de enfermedades transmitidas por vía sexual. 4) La valoración de las inmunizaciones previas al viaje. Figura 19. Prevención de enfermedades transmitidas por alimentos y agua Consumo de alimentos Consumo de agua S/d (19%) S/d (30%) Agua segura (44%) Sin precauciones (41%) Agua local no tratada (26%) 37 Alimentos en condiciones higiénicas (40%) Figura 20. Prevención contra enfermedades transmitidas por vector Uso de repelentes Uso de mosquiteras NO (44%) S/d (31%) S/d (27%) NO (58%) SI (11%) SI (29%) Quimioprofilaxis antipalúdica S/d (6,3%) Adecuada (25,8%) Incompleta (23,8%) No realizada (44,1%) Figura 21. Valoración de las inmunizaciones previo al viaje Inmunización con vacunas S/d (7,5%) SI (72,5%) NO (20,0%) Fiebre amarilla Hepatitis B Fiebre tifoidea Hepatitis A Antimeningocócica A-C Encefalitis japonesa Antirrábica Un porcentaje importante de viajeros no cumplieron con las medidas de prevención de enfermedades transmitidas por alimentos y de las transmitidas por vector. Esto puede ser consecuencia de la ausencia de las recomendaciones adecuadas, del incumplimiento de los consejos sanitarios cuando existieron o por combinación de ambos. En lo referente al incumplimiento de la quimioprofilaxis antipalúdica, ciertos viajeros no confiaron en la fuente de información, algunos no toleraron el fármaco quimioprofiláctico y a otros les fue difícil mantener el seguimiento al ser mayor la duración del viaje (4). 38 La inmunización previa al viaje fue la medida más eficiente en relación a la prevención. En este sentido, la mayor proporción de viajeros se inmunizaron contra la fiebre amarilla, al ser esta obligatoria para la entrada en numerosos países de zonas endémicas de África y América y en aquellos de Asia en los que teóricamente se podría introducir la infección si se procedía de un área endémica (4). Figura 22. Prevención de enfermedades transmitidas por vía sexual Prevención de ETS Relaciones sexuales de riesgo (5,5%) S/d (25%) Relaciones sexuales sin riesgo o no hubo (69,5%) Por otro lado, mediante el análisis de datos clínicos se llegó a la conclusión de que la diarrea del viajero fue el principal problema asociado a los viajes con un 35,0% del total. El segundo grupo diagnóstico corresponde a distintas entidades de dermatopatías que en conjunto corresponde a un 15,0%, en donde se incluye la larva migrans cutánea, la sarna o escabiosis, la piodermitis, la foliculitis y la forunculosis. El paludismo constituye el tercer problema con un 13,7%. Otras patologías que le siguieron en frecuencia son las infecciones respiratorias, las hepatitis virales, las rickettsiosis, las arbovirosis (dengue), la esquistosomiasis y el absceso hepático amebiano (4). Figura 23. Prevalencia de enfermedades en la UMT Otras (36,3%) Dermatopatías (15,0%) Diarrea del viajero (35,0%) Paludismo (13,7%) 39 Es imposible tener un panorama global acerca de los problemas de salud que sufren los viajeros, no solo debido a la diversidad de los mismos y de sus diferentes destinos, sino también por la gran variedad de los estudios que se realizan. Por aproximaciones metodológicas se puede tener un panorama más completo, ya sea por medio de encuestas epidemiológicas al regreso y de estudios clínicos en las diferentes clínicas de atención al viajero. Se ha demostrado a través de estas aproximaciones que de cada 100000 viajeros de países desarrollados que se desplazan a un país en desarrollo, 50000 padecerán algún problema de salud, 8000 consultarán a un médico, 5000 pasarán algún día de su viaje en cama, 1100 padecerán algún grado de incapacidad durante o después del viaje, 300 necesitarán hospitalización durante o después del viaje, 50 necesitarán ser evacuados y 1 solamente fallecerá (4). Según el estudio realizado en esta Unidad de Medicina la principal causa de muerte en los viajes son las enfermedades cardiovasculares, luego le siguen los accidentes (de tránsito, por ahogamientos, etc.) y las enfermedades infecciosas representan solo un 2,65% de mortalidad. Otros estudios destacan como principal causa de mortalidad en los viajes internacionales los accidentes de todo tipo, especialmente cuando la estancia en el viaje es larga (4). Figura 24. Causas de mortalidad Otros motivos (24,50%) Enfermedades cardiovasculares (41,90%) Enfermedades infecciosas (2,65%) Accidentes (30,95%) 40 MEDICINA DEL VIAJERO Desde hace siglos que se cuenta con una medicina del viajero rudimentaria que desarrolló consejos y remedios para aquellos que viajaban a través del mar hacia tierras exóticas (4, 20). Desde la década de los 80, algunos países desarrollados han incluido la “Emporiatría” (del griego emporos, comerciante, viajero con mercancía o pasajero de un barco + iatrike, medicina) como una rama de Salud Pública para el estudio de la relación entre salud y viajes. Esta rama trata lo concerniente a la prevención de enfermedades y situaciones de riesgo, a las cuales pueden verse expuestos quienes viajan a lugares con geografía, climas y culturas diferentes a las de su país de origen, dentro del tradicional papel que la medicina ha desempeñado. Recoge información útil para la Salud Pública, sobre enfermedades emergentes y re-emergentes, efectos del cambio ambiental, entre otros tópicos. La Organización Mundial del Turismo, junto con la Organización Panamericana de la Salud y otros organismos, han elaborado conjuntamente importantes trabajos con el objeto de sentar las bases para el desarrollo de esta nueva derivación de la salud pública (4, 15, 20, 34). La Sociedad Internacional de Medicina del Viaje ha identificado 341 Clínicas de Atención al Viajero (4): Figura 25. Clínicas de atención al viajero 250 EE.UU - Canadá Nº 200 150 100 213 Otros países 107 50 0 Europa - Australia Nueva Zelanda 1 2 21 3 El servicio médico “La Medicina del Viajero Dr. Stamboulian” que está ubicado en nuestro país en la ciudad de Buenos Aires, tiene como objetivo cuidar de la salud de los viajeros antes, durante y después de cada viaje, para prevenir el desarrollo de patologías asociadas con los viajes y la 41 importación de infecciones. Posee un equipo compuesto por clínicos, infectólogos, pedíatras, microbiólogos y bioquímicos que brindan asesoramiento médico. Desde el año 1997 hasta la fecha han concurrido a estos centros más de 45.000 viajeros para efectuar consulta pre-viaje; los destinos son diversos, tales como países europeos, India, Sudáfrica, Camboya, Japón, etc. Los puntos clave que tienen en cuenta a la hora de evaluar un viajero son los antecedentes de vacunación, el estado inmunológico del paciente, las características del viaje (duración del viaje, tipo de viaje, tipo de estadía), el tiempo de antelación con el cual concurre a la consulta y los factores de riesgos. Durante el viaje permiten realizar una orientación médica por e-mail, teléfono o fax, que pueda resultar determinante para el control de las enfermedades. Luego del viaje ejercen una evaluación para conocer el estado de salud y detectar en forma precoz enfermedades que se puedan haber adquirido durante el viaje. Las recomendaciones y los tratamientos son características de cada viajero y de su viaje (35). 42 individuales según las CONCLUSIONES La salud internacional debe evolucionar para insertarse en la dinámica de las relaciones políticas, económicas, sociales y culturales que se establecen entre países y que repercuten en las condiciones de salud. Algunos ámbitos de acción de importancia para la salud internacional incluyen: los seguros médicos de validez internacional; los acuerdos bilaterales de prestación de servicios en regiones fronterizas; los convenios para el control de enfermedades de potencial pandémico; el registro e interpretación de las condiciones de salud de los países para generar acciones y compromisos a escala mundial; el análisis de la cooperación internacional en búsqueda de una equidad en materia de salud; el análisis de los flujos migratorios, la importación y exportación de bienes y servicios de salud. Es necesario desarrollar nuevos instrumentos filosóficos, teóricos, metodológicos y técnicos para poder interpretar las necesidades poblacionales en acciones llevadas por las instituciones existentes por la defensa de la salud poblacional, la dinámica ecológica, las diversidades sustentadas por las distintas identidades. Para ello se debe fundamentar en: 1) un presupuesto filosófico – teórico de la salud, sin descuidar la prevención de la enfermedad; 2) un método que integre diversas metáforas y variadas hermenéuticas, pero con un gran peso de las metáforas del poder de la vida; 3) acciones que involucren diversos poderes y actores: el viajero, la población local, los promotores de la salud, el Estado. Este trípode establece un énfasis notorio en el poder de la vida y lo ético en la política. Acciones a emprender: 1. Realizar investigaciones diagnósticas orientadas a generar conocimientos sobre los riesgos de las poblaciones receptoras y de los viajeros que se trasladan a dichas regiones 2. Identificar acciones tendientes a minimizar los riesgos y lograr el control oportuno de cualquier problema de salud relacionado con el viaje. Es preciso promover la elaboración de documentos sobre salud y viajes y editar información acerca de los requerimientos y 43 recomendaciones para el cuidado de la salud del viajero, como la administración de vacunas necesarias antes de viajar 3. Promover que se conozca el perfil epidemiológico de los sitios de destino que incluya: datos demográficos sobre los viajeros, indicencia y prevalencia de problemas de salud priorizados y riesgos ambientales. 4. Reforzar la vigilancia epidemiológica y el control específico de las enfermedades más revelantes en las zonas de destino del viaje, especialmente en las zonas tropicales. 5. Promover el desarrollo de sistemas de vigilancia sanitaria activa (ambiental, vectores, animales nocivos, lugares de manipulación de alimentos, etc.) 6. Promover la instalación de clínicas de atención al viajero públicas, en las que todo viajero pueda acudir, a nivel mundial y no solo en países de mayores recursos económicos. 7. Generar proyectos de prevención y educación relacionados con la regulación sanitaria y saneamiento básico: calidad y suministro de agua potable, disposición de excretas y manejo de residuos sólidos, control de los manipuladores de alimentos y vendedores ambulantes. 8. Promover la implementación de medidas de prevención de enfermedades de transmisión sexual en los viajeros así como en trabajadores comerciales del sexo en áreas de alta densidad de viajeros. 44 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Historia. Herodoto describe sus viajes. Disponible en URL http://www.mgar.net/var/herodoto.htm. Consultado: 05/ 12 / 06 2. Historia. Los fenicios. Disponible en URL: http://www.mgar.net/var/fenicia.htm. Consultado: 05/ 12/ 06 3. Urquia M. La epidemiología frente a lo sociocultural. Tesis de maestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud, UNLa (selección, 27 páginas); 2001. 4. Portero Navío J. Enfermedades infecciosas importadas por viajeros intercontinentales españoles. Experiencia de una década en una unidad de medicina tropical [tesis doctoral]. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. 2001. Disponible en URL: http://www.cervantesvirtual.com/FichaObra.html?Ref=5157&ext=pdf&porta l=0. Consultado: 28/ 11/ 06 5. Farmer P. Desigualdades sociales y enfermedades infecciosas emergentes. Papeles de Población [publicación periódica en línea]. 2000 Ene–Mar; Nº 23, pp. 181-201. Disponible en URL: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/112/11202308.pdf. Consultado: 28/ 11/ 06 6. Arteaga L. Miseria, Miasmas y Microbios. Las Topografías Médicas y el Estudio del Medio Ambiente en el Siglo XIX [publicación periódica en línea]. 1980 Nov, Año 5, Nº 29. Disponible en URL: http://www.ub.es/geocrit/geo29.htm. Consultado: 28/ 11/ 06 7. Rose G. Individuos enfermos y Poblaciones enfermas. El desafío de la epidemiología, problemas y lecturas seleccionadas, OPS [publicación científica 505], pp. 900-909. 8. Granda E. Salud: Globalización de la Vida y de la Solidaridad. XI Congreso de la Asociación Internacional de Políticas de Salud. VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social [publicación periódica en línea]. 2000 Jul 3-7. [24 pantallas] Disponible en: http://www.unfpa.org.pe/vz/vz1/Salud_%20globalizaciondelavidaydelasolid aridad.pdf. Consultado: 05/ 12/ 06 9. Granda E. Globalización de los riesgos de salud. Rev Fac Nac Salud Pública [publicación periódica en línea]. 2006 Mar; Vol. 24 Nº especial: [18 pantallas]. Disponible en 45 URL: http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/Paginas/Congreso/ini/d12.pdf. Consultado: 05/ 12/ 06 10. Barrillas, E. Nuevas dimensiones de la salud internacional en la globalización. Rev Panam Salud Publica [publicación periódica en línea]. 1999; 6(3):220-1. Disponible en URL: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102049891999000800016. Consultado: 02/ 12/ 06 11. Álvaro F. La globalización de la salud: entre el reduccionismo económico y la solidaridad ciudadana (segunda parte). Rev de la Fac Nac de Salud Pública [publicación periódica en línea]. 2002 Jul-Dic; 20 (2): [18 pantallas]. Disponible en URL: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/120/12020209.pdf. Consultado: 02/ 12/ 06 12. Tourism Market Trends. International Tourist Arrivals. World Tourism Organization (WTO). 2005 Edition Anex. Disponible en URL: http://www.unwto.org/facts/eng/pdf/historical/ITA_1950_2004.pdf. Consultado: 28/ 11/ 06 13. Viajes y Billetes de Avión Viajes y billetes [publicación periódica en línea]. Disponible en URL: www.viajesybilletesdeavion.es/online-viajes.html. Consultado: 05/ 12/ 06 14. Mc Keownt. Los Orígenes de las Enfermedades Humanas. Introducción y Capítulo 3. Barcelona. Edit Crítica. Serie Los Hombres. 15. Klanidorf B, Márquez M. Turismo y Salud. OPS, OMS [publicación periódica en línea]. 1994 Nov, Nº 15: [42 pantallas]. Disponible en URL: www.cub.ops-oms.org/boletines/SERIADOS/SDROPS/DOC-15.sdr.doc. Consultado: 28/ 11/ 06 16. Comunicado de prensa, Mercado mundial de viajes, ExCel Centre. Las últimas tendencias del sector viajes. Londres. 2002-2003 [publicación periódica en línea]. Disponible en URL: http://www.etc- corporate.org/assets/GTSPANISH%20VERSION.pdf. Consultado: 05/ 12/ 06 17. Roca C, Balanzó X. Enfermedades importadas en inmigrantes: mito y realidad. Patología Emergente de las Migraciones Sociales [publicación periódica en línea]. 2006; Vol.29, Sup.; 1(1): [8 pantallas]. Disponible en URL: 46 http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol29/sup1/suple12a.html. Consultado: 28/ 11/ 06 18. International travel and health publication, Capítulos 1 – 7. WHO [publicación periódica en línea]. 2005. Disponible en URL: http://www.who.int/ith/en/. Consultado: 28/ 11/ 06 19. Reglamento Sanitario Internacional. Medidas de Salud Pública. Título 4– 6; Artículos 19–39. OMS [publicación periódica en línea]. Disponible en URL: http://www.un.org/spanish/esa/health/regulation/index.html. Consultado: 28/ 11/ 06 20. Alonso P. Tendencias de la salud internacional: retos y oportunidades para nuestra sociedad. Gac Sanit [publicación periódica en línea]. 2003 May-Jun, 17 (3):175-8. Disponible en URL: http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021391112003000300001&lng=es&nrm=iso. Consultado: 25/ 10/ 06 21. Traveler´s Health: Yellow Brow; Health Information for International Travel; Chapter 2, 3, 4, 5, 6. CDC [publicación periódica en línea]; 20052006. Disponible en URL: http://www2.ncid.cdc.gov/travel/yb/utils/ybBrowseC.asp 22. Fernández G, Ramos A. Informar, sensibilizar y educar para un turismo sostenible. 2003; Argentina, Tandil. Disponible en URL: http://www.naya.org.ar/turismo/congreso2003/ponencias/Aldo_Ramos2.ht m. Consultado: 28/ 11/ 06 23. Dirección General de Salud Pública y Participación. Riesgos para la salud en viajes internacionales [publicación periódica en línea] [40 pantallas]. Disponible en URL: http://www.jccm.es/sanidad/salud/viajes.pdf. Consultado: 28/ 11/ 06 24. Sallent V; Consejo sanitario a viajeros internacionales. Integración de actividades de consejo a viajeros en la consulta de atención primaria [publicación periódica en línea]. 2004 Jul, 67 (1528):86–88. Disponible en URL: http://db.doyma.es/cgi- bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13064270 http://www.cdc.gov/ncidod/dq/history.htm. Consultado: 28/ 11/ 06 25. Peden M. et.al. Informe mundial sobre prevención de los traumatismos causados por el tránsito. Ginebra. OMS [publicación periódica en línea]. 2004. Disponible en URL: 47 http://www.who.int/world-health- day/2004/infomaterials/world_report/en/summary_es.pdf. Consultado: 28/ 11/ 06 26. González P, Busto Prado F, Castro Delgado R. Desastres y Salud Pública: un abordaje desde el marco teórico de la epidemiología. Rev Española de Salud Pública [publicación periódica en línea]. 2002 Mar–Abr; 2 (76):121-132. Disponible en URL: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/170/17076206.pdf. Consultado: 28/ 11/ 06 27. Alonso Socas M, Alemán R, López Lirola A, Castellano A, Ponce A, Gómez Silvent Migraciones Suplemento J. Diarrea Sociales 1; del [publicación 1(1): [16 viajero. Patología periódica en pantallas]. Emergente línea]. 2006; Disponible de las Vol.29, en URL: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol29/sup1/suple11a.html. Consultado: 18/ 11/ 06 28. Acuña G. La salud y el viajero. 1ra ed. Santiago de Chile; Editorial Mediterráneo Ltda. 2002. 29. Howarth W. Salud y viajes. 1ra ed. Barcelona; Editorial Océano S.A. 2001. 30. Solsona Díaz L. Nociones de medicina geográfica Introducción a la salud internacional. [publicación periódica en línea]. 2004; 67 (1528). Disponible en URL: http://external.doyma.es/prepdf/water.asp?pident_articulo=13064262&pid ent_usuario=629428&pident_revista=1&fichero=1v67n1528a13064262pdf0 01.pdf&ty=33&accion=L&origen=doyma&web=www.doyma.es&lan=es. Consultado: 28/ 11/ 06 31. Suárez Larreinaga C, Berdasquera Corcho D. Enfermedades emergentes y reemergentes: factores causales y vigilancia [publicación periódica en línea]. 2000; 16 (6):593-7. Disponible en URL: http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol16_6_00/mgi11600.htm. Consultado: 28/ 11/ 06 32. Clínica Stamboulian. Travel Warning, Alerta de viaje; Nº 1, 3, 5, 6, 8 y 9. Disponible en http://www.drstamboulian.com.ar/viajeros.aspx?idContenido=59. Consultado: 28/ 11/ 06 48 URL: 33. Solsona L, Balanzó X. Prevención de enfermedades del viajero, el viajero que regresa. Patología Emergente de las Migraciones Sociales [publicación periódica en línea]. 2006; Vol.29, Suplemento 1; 1(1): [21 pantallas]. Disponible en URL: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol29/sup1/suple9a.html. Consultado: 28/ 11/ 06 34. Owens T. Emporiatria (Medicina del Viajero) [publicación periódica en línea] [8 pantallas] Disponible en URL: http://www.docencia- css.org.pa/documentos/guias/emporiatria.pdf. Consultado: 28/ 11/ 06 35. Clínica Stamboulian. Disponible http://www.drstamboulian.com.ar/. Consultado: 28/ 11/ 06 49 en URL: