Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. EDITORIALES Temperatura y muerte en ancianos 61.840 Isidoro Ruipérez Cantera y Diego Sepúlveda Moya Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid. España. En el verano de 2003 Europa sufrió una intensa ola de calor, con una significativa mortalidad asociada. En Francia quedó patente la llamativa relación de las muertes por golpe de calor con la edad: los fallecidos en un hospital de Lyon tenían 85 años de media1 y el 82% de todos los fallecidos del país tenían más de 75 años2. Es un hecho evidente que la morbimortalidad aumenta de forma significativa en las personas mayores durante los períodos de temperaturas extremas, tanto en presencia de olas de calor como de frío. La mayor prevalencia de algunas enfermedades, especialmente las cardiovasculares, y los cambios fisiológicos que se producen con los años predisponen a una mayor incidencia de estos problemas. En lo que se refiere a las situaciones de calor excesivo, estos cambios son la disminución del número y el funcionamiento de las glándulas sudoríparas, así como la elevación del umbral de temperatura al que se activan y la disminución de la vasodilatación cutánea y esplácnica como respuesta a la elevación de la temperatura. Los cambios que predisponen a la hipotermia son la disminución tanto de la masa magra como de la grasa corporal y de la termogenia, la menor sensibilidad al frío y a los cambios de temperatura, la menor intensidad de los escalofríos que producen tiritona y la menor respuesta vasoconstrictora3,4. La forma clínica más grave asociada al exceso de temperatura es el golpe de calor, en el que la temperatura corporal suele superar los 40 °C y aparecen alteraciones del sistema nervioso en forma de delirium, convulsiones o coma. En el anciano se suele producir durante una ola de calor y sin necesidad de haber estado realizando previamente ejercicio físico. No hay datos definitivos sobre su incidencia por estar infradiagnosticado y utilizarse diferentes criterios para su diagnóstico5. Se estima que en EE.UU. se producen unas 5.000 muertes al año, de las que dos tercios son de mayores de 60 años4. Durante las olas de calor y en áreas urbanas, se estimó una incidencia entre 17,6 y 26,5 por 100.000 habitantes6. Los principales factores de riesgo para padecer un golpe de calor son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y cualquier situación de enfermedad que cause dependencia de otra persona o confinamiento en cama. También algunos medicamentos aumentan el riesgo por interferir en el balance de líquidos y en la respuesta fisiológica al calor, como es el caso de los diuréticos, neurolépticos, anticolinérgicos y tranquilizantes5. Como grupos de alto riesgo destacan muy especialmente los ancianos que viven solos (odds ratio [OR] = 8,1) y los que no salen todos los días de su domicilio (OR = 5,8)7. No se puede evitar las olas de calor, pero sí atenuar la morbimortalidad que causan. No existe ninguna duda de la gran eficacia que tienen las medidas preventivas en la disminución de la incidencia de dicha morbimortalidad8. Así, Correspondencia: Dr. I. Ruipérez Cantera. Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Avda. Reina Victoria, 26. 28003 Madrid. España. Recibido el 9-2-2004; aceptado para su publicación el 16-2-2004. 33 por ejemplo, durante 2 olas de calor en Chicago y Milwaukee, entre el 50 y el 92% de las muertes se habrían evitado si se hubiera tenido un aparato de aire acondicionado7,8. Una vez que el golpe de calor aparece, y a pesar de un adecuado diagnóstico y tratamiento, la mortalidad es de un 33% y quedan secuelas neurológicas en el 14% de los supervivientes7. Disponer de aire acondicionado es el mayor factor de protección de mortalidad (OR = 0,3)9. Es importante resaltar que los ventiladores eléctricos no protegen nada7. Los mensajes a la población (radio, prensa, televisión) deben ser lo más precoces posible, tan pronto como los informes meteorológicos lo anuncien, pues la mayoría de las muertes ocurren del segundo al cuarto día de la ola de calor9. Los consejos deben incidir en el mayor aporte de líquidos, procurarse aire acondicionado y tomar duchas o baños extras, especialmente para combatir el calor nocturno. También las visitas programadas de los servicios sociales a las personas en riesgo han demostrado ser un factor de protección (OR = 0,7)9. Todo parece indicar que, por el progresivo calentamiento del planeta, en el futuro serán más frecuentes las olas de calor. También se ha comprobado que las mayores tasas de mortalidad han dejado de ser en instituciones y ahora afectan a los mayores de 75 años que viven en su domicilio4. Cada vez son más las personas muy ancianas que viven solas, incluso con algún grado de dependencia. Con frecuencia es la opción que ellos libremente eligen, por lo que hay que favorecer que sea factible. Es responsabilidad de los servicios sanitarios y sociales prevenir en esta población frágil problemas de salud tan graves como el golpe de calor. La hipotermia es también un problema frecuente e infradiagnosticado en ancianos, aunque hay diferencias obvias en función de los países. En algunos estudios británicos se ha encontrado que entre el 3,5 y el 5% de los mayores de 65 años que acudían a urgencias tenían una temperatura corporal menor de 35 °C4,10. La presencia de hipotermia implica un mayor riesgo de morbimortalidad, y posiblemente sea un factor de riesgo de descompensación de problemas cardiovasculares. En algunos estudios se observa una mortalidad hospitalaria elevada (20-34%) de los individuos que al ingresar presentaban hipotermia10,11. Es destacable que la hipotermia puede ser aún más sutil en su presentación en ancianos, ya que las manifestaciones son muy inespecíficas en las fases iniciales: fatiga, debilidad, marcha más lenta y confusión, entre otros. Además, la dificultad en su reconocimiento surge de la necesidad de emplear termómetros que puedan registrar bajas temperaturas y que no suelen estar disponibles en los servicios de urgencias. La determinación de la temperatura corporal debe realizarse en el recto o en el oído, o bien con medios más invasivos en la vejiga o el esófago12. Algunos procesos que pueden aumentar el riesgo de sufrir una hipotermia son el hipotiroidismo, la insuficiencia suprarrenal, estados de desnutrición, neuropatías periféricas, enfermedad vascular periférica, así como algunos fármacos como neurolépticos, benzodiacepinas y opiodes13. Med Clin (Barc) 2004;123(1):19-20 19 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. RUIPÉREZ CANTERA I, ET AL. TEMPERATURA Y MUERTE EN ANCIANOS La mayor incidencia de hipotermia no sólo hay que buscarla en situaciones de temperaturas extremas (de hecho, la mayoría de los ancianos con hipotermia ingresan desde su domicilio), sino que los individuos con mayores dificultades para movilizarse, que viven solos y tienen escasos contactos sociales, están especialmente predispuestos a sufrir hipotermia10,11. Posiblemente algunos ancianos que fallecen solos en su domicilio padezcan este problema. Se ha observado un riesgo mayor en ancianos cuyos hogares no alcanzan una temperatura ambiente de 21° C; en este sentido, dificultades económicas para la adquisición o el empleo de la calefacción pueden ser determinantes en la aparición de hipotermia4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vanhems P, Gambotti L. Excess rate of in-hospital death in Lyon, France, during the August 2003 heat wave. N Engl J Med 2003;349:2077-8. 2. Grynnszpan D. Lessons from the French heatwave. Lancet 2003; 362:1169-70. 20 Med Clin (Barc) 2004;123(1):19-20 3. Kenney WL, Buskirk ER. Functional consequences of sarcopenia: effects on thermoregulation. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995;50 Spec No 78-85. 4. Abrass IB. Disorders of temperature regulation. En: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JB, Tinetti ME, editors. Principles of geriatric medicine & gerontology. New York: McGraw-Hill, 2003. 5. Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N Engl J Med 2002;346:1978- 88. 6. Jones TS, Liang AP, Kilbourne EM, Griffin MR, Patriarca PA, Wassilak SG, et al. Morbidity and mortality associated with the July 1980 heat wave in St Louis and Kansas City, Mo. JAMA 1982;247:3327-31. 7. Naughton MP, Henderson A, Mirabelli MC, Kaiser R, Wilhelm JL, Kieszak SM, et al. Heat-related mortality during a 1999 heat wave in Chicago. Am J Prev Med 2002;22:221-7. 8. Weisskopf MG, Anderson HA, Foldy S, Hanrahan LP, Blair K, Torok TJ, et al. Heat wave morbidity and mortality, Milwaukee, Wis, 1999 vs 1995: an improved response? Am J Public Health 2002;92:830-3. 9. Semenza JC, Rubin CH, Falter KH, Selanikio JD, Flanders D, Howe HL, et al. Risk factors for heat-related mortality during the July 1995 heat wave in Chicago. N Engl J Med 1996;35:84-90. 10. Pedley DK, Paterson B, Morrison W. Hypothermia in elderly patients presenting to accident & emergency during the onset of winter. Scott Med J 2002;47:10-1. 11. Hislop LJ, Wyatt JP, McNaughton GW, Ireland AJ, Rainer TH, Olverman G, et al. Urban hypothermia in the west of Scotland. BMJ 1995;311:725. 12. Danzl DF, Pozos RS. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994;331: 1756-60. 13. Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ 2003;168:305-11. 34