LA MED supervivencia 1529
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LA MED supervivencia 1529 5/7/04 10:13 Página 1 LA MEDICINA HOY Supervivencia en la mar A. Fernández-Riestraa, M. Martínez Ruiza, R. Quesada Rubioa y R. Battestinib a Servicio de Medicina Interna. Hospital Central de Defensa. Madrid. bInstituto de Medicina de Montaña. Barcelona. España. “En ningún sitio se hunden en el pasado los días, las semanas y los meses más rápidamente que en el mar. Parecen quedar atrás con tanta facilidad como las ligeras burbujas de aire en los remolinos de la estela del barco, y desvanecerse en un gran silencio…” (Joseph Conrad. El espejo del mar) de s, s, ola L a literatura marina está repleta de historias de supervivientes de naufragios. En nuestros días, asistimos desolados al continuo hundimiento y encallamiento de las pateras que vienen de África, con innumerables pérdidas humanas. En Galicia, el saldo de desaparecidos en las faenas de pesca en Gran Sol y otros bancos de pesca acude fiel, de modo trágico, a su cita anual. Pero, además, la afición cada vez mayor a los deportes náuticos, con salidas a la mar de personas cuya experiencia es muy escasa, debería aumentar en España el interés por lo que podríamos llamar la “medicina del mar”. En marzo de 1895, el crucero Reina Regente se hundió por causas aún no aclaradas frente a las costas de Cádiz. No se encontró ni un solo cadáver de los 390 miembros de su dotación. También en marzo, pero de 1987, fallecieron 198 personas en el hundimiento del ferry Herald of Free Enterprise. En septiembre de 2000, un mercante tunecino y helicópteros de Salvamento Marítimo rescataron a una familia alemana a 70 millas de las costas gallegas. Su yate había sufrido una explosión a bordo al día siguiente de su partida. No tenía radiobaliza y no fue avistado por ninguno de los 11 barcos que pasaron relativamente cerca. Los 4 tripulantes se refugiaron en un bote salvavidas en el que no había alimentos y tan sólo los aguaceros ocasionales les permitieron sobrevivir durante diez días a la deriva. Hasta la primera mitad del siglo XX, las víctimas que se producían como consecuencia de los siniestros marítimos se incluían en el apartado de ahogamientos. No se consideraban otras posibles causas de muerte, como hipotermia, daños en la columna vertebral, muerte súbita cardíaca o reacciones de pánico. Sin embargo, durante la Segunda Guerra Mundial y en los años posteriores, se comenzó a estudiar los efectos que la inmersión producía en las personas abandonadas a su suerte en la mar. El presente trabajo pretende analizar, de un modo general, las principales causas de morbilidad y mortalidad en los náufragos, mediante el estudio de la fase de “impacto”, los trastornos fisiopatológicos de la hipotermia, el ahogamiento y seudoahogamiento, la sed, el hambre, las reacciones de pánico, y las posibles agresiones por seres marinos. FASE DE IMPACTO La supervivencia comienza antes de salir a la mar; así, algunos autores se refieren a esta falta de preparación física y psíquica como 30 JANO 9 JULIO-2 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.529 la fase preimpacto, caracterizada por la incredulidad y el escepticismo ante cualquier contingencia. Para algunos, el hundimiento de su barco destinado a la navegación de recreo es tan improbable que les resulta innecesario llevar bengalas ni dispositivos salvavidas. Además, la mayoría de las veces las derrotas de navegación se trazan a pocas millas de la costa. La fase de impacto ocurre en el momento de la inundación, el fuego, la explosión o al “irse a pique”. Durante este período, del 12 al 20% de las victimas permanecen en calma y pueden afrontar la situación. De este grupo surgen los líderes espontáneos, cuyas cualidades no parecen estar relacionadas con la edad, el sexo, la profesión o un especial entrenamiento. Dichas personas logran adaptarse y llegar a una fase de consolidación, en la que desarrollan una especial adaptación a la vida en la mar. Son capaces de orientarse, pescar, obtener agua de lluvia, etc. El restante 75% de las personas, en un naufragio, estará aturdida y desconcertada, con escasa capacidad de atención y razonamiento, y adoptará de modo inevitable una postura pasiva. A medida que el estrés continúa, la capacidad de adaptación se debilita y las víctimas se transforman en seres apáticos, desesperados y cuya voluntad de sobrevivir descansa de modo pasivo en los pocos que se han convertido en líderes del grupo. El completo agotamiento mental puede llegar a ocurrir, acelerado por los efectos físicos de la exposición al frío, el hambre, la malnutrición, la deshidratación y la falta de sueño. Es en esta fase en la que, con frecuencia, aparece confusión, delirio o alucinaciones. Los estados psicóticos son infrecuentes, pero podrían ocurrir por el efecto tóxico de beber agua de mar, la fiebre o el empeoramiento de una herida infectada. El final estará condicionado por la recuperación del autocontrol, la llegada de ayuda externa o, de prolongarse una situación límite, el suicidio, el homicidio o el canibalismo1,2. HIPOTERMIA La hipotermia es un factor esencial en los accidentes marinos y ha condicionado la supervivencia de las victimas de los naufragios o de los accidentes de buceo. En el último caso, conviene recordar que la hipotermia moderada a grave puede impedir, por sí misma, la capacidad del buceador para mantenerse activo y despierto, e incrementar de un modo trágico las muertes por síncope. La hipotermia accidental es la situación no intencionada, en la que sin lesión previa del hipotálamo anterior, la temperatura central cae por debajo de 35 ºC. En esas condiciones, el organismo no es capaz de generar suficiente calor para el mantenimiento de las funciones fisiológicas normales. La inmersión en agua fría, con una pérdida de calor muy superior a la experimentada en el aire a igualdad de temperatura, pue(540) LA MED supervivencia 1529 5/7/04 LA MEDICINA HOY 10:13 Página 2 Supervivencia en la mar A. Fernández-Riestra, M. Martínez Ruiz, R. Quesada Rubio y R. Battestini Figura 1 Onda de Osborn, en el electrocardiograma de un paciente con hipotermia accidental. (Adaptado de Noda et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;233.) de ser causa de muerte en los náufragos, ya que en aguas por debajo de 28 ºC (temperatura apreciada como “confortable”), el organismo comienza paulatinamente a enfriarse. Desde ese momento, actuarán los mecanismos productores de calor, para mantener la superficie corporal en la considerada “zona de confort”: de 33 a 35 ºC3. Dichos mecanismos moderadores de la pérdida de temperatura se ponen en marcha desde el hipotálamo, que se comporta como el centro regulador del calor, sensible al minuto a los cambios de temperatura en la sangre circulante y al mensaje enviado desde los receptores del frío situados en la piel y en la médula espinal, e inician una cascada de efectos fisiológicos compensatorios: vasoconstricción periférica, aumento del temblor muscular y disminución de la transferencia de calor del interior del cuerpo a la superficie, que dará por resultado una menor pérdida de calor por conducción y convección4,5. En la hipotermia en la mar, se pierde calor por el contacto con otras superficies más frías, ya que el agua actúa como “una piel infinita” y tiene una conductividad térmica 32 veces mayor que la del aire. La inmersión en agua fría conlleva una pérdida de temperatura constante, tanto por conducción como por convección, teniendo en cuenta el movimiento de las masas de agua (olas, corrientes), alrededor de la superficie corporal, incrementado al nadar o por el temblor y la actividad muscular6,7. Por su parte, el ejercicio en agua fría reduce la temperatura central, al aumentar el flujo circulatorio a los miembros y provocar movimiento de agua alrededor del cuerpo (mayor convección). Además, si la actividad muscular y el temblor duran demasiado, aumentará la producción de ácido láctico, lo que contribuye a la acidosis metabólica y a la fatiga6,7. A los pocos minutos, tienen que ponerse en marcha otros sistemas productores de calor y, de ellos, 32 JANO 9 JULIO-2 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.529 el papel principal lo desarrollan las hormonas tiroideas y la acción de la ATPasa sobre la bomba de sodio de las membranas celulares, especialmente en el hígado y el músculo esquelético, donde llegan a producirse unas 70 kcal/h. Esta fascinante “maquinaria metabólica” actúa con independencia de la temperatura ambiental y, en determinadas situaciones, se pone en marcha a demanda de lo que las circunstancias exteriores exijan8. En algunas especies de animales polares, como la foca weddell y los osos, existen depósitos de grasa parda, situados estratégicamente en las regiones axilar, interescapular y mediastínica, que cumplen una función termogénica y no simplemente aislante, que los diferencia de la grasa blanca del tejido celular subcutáneo. Formados por adipocitos ricos en mitocondrias muy activas, son capaces de activarse desde el hipotálamo a través de la noradrenalina, el adenosinmonofosfato (AMP) cíclico y la formación de una lipasa que genera calor, a partir de la oxidación de los ácidos grasos9. La grasa parda puede hipertrofiarse en respuesta a la tirotropina (TSH), y al mismo tiempo las bajas temperaturas pueden producir un aumento de la hormona liberadora de TSH (tirotropin releasing hormone) y un consumo adicional de hormonas tiroideas, con la misión de mantener una adecuada tasa metabólica. Estos cambios adaptativos requieren varias semanas para hacerse evidentes y se han descrito como el síndrome polar T3, al haberse documentado en el personal destacado en recientes expediciones a la Antártida10-12. Otros animales muestran aun una mayor adaptación al frío, como los peces árticos y antárticos, en los que en los años sesenta se demostró la existencia de una glucoproteína sérica “anticongelante”, que mantiene su temperatura interna por encima del punto de congelación de las aguas marinas que los rodean13,14. (542) LA MED supervivencia 1529 5/7/04 LA MEDICINA HOY 10:13 Página 3 Supervivencia en la mar A. Fernández-Riestra, M. Martínez Ruiz, R. Quesada Rubio y R. Battestini Cambios fisiológicos asociados a la hipotermia A medida que la temperatura central disminuye, la tasa metabólica basal y el consumo de oxigeno declinan gradualmente. La hipotermia leve (34 a 35 ºC) produce temblores musculares, pérdida de la coordinación motora fina y una ligera confusión. En la hipotermia moderada a grave (30 a 32 ºC) aparece dilatación pupilar, cesa el temblor muscular y resulta difícil encontrar la presión arterial. En esta fase comienzan a manifestarse arritmias por reentrada, con la posible aparición de la onda de Osborn en el electrocardiograma (ECG) (fig. 1). Más tarde sobreviene la rigidez muscular. Si la temperatura desciende más, el sujeto pierde la conciencia y cesa la actividad cardiovascular15,16. La mortalidad depende de la intensidad y la duración de la hipotermia, así como de la existencia de posibles enfermedades subyacentes, y varía del 10 al 75% según las diferentes series estudiadas. La presencia de respiración espontánea, ritmo cardíaco y actividad mental es un indicador de buen pronóstico. Por el contrario, la parada cardíaca, la hipercaliemia, la elevación de urea en sangre y la hipofibrinogenemia (trombosis intravascular) son marcadores significativos de mortalidad17,18 (tablas I-III). Hipotermia, ahogamiento no consumado y ahogamiento En circunstancias excepcionales, se ha comprobado que la hipotermia tiene un efecto protector. En el caso del ahogamiento no consumado, cuando se produce a temperaturas del orden de los 28 ºC, el paciente puede permanecer inconsciente y con los signos vitales muy deprimidos, y dar la impresión de estar muerto. Al disminuir la temperatura esofágica bruscamente, se produce una situación de enlentecimiento circulatorio y bradicardia, favorecido por las catecolaminas, capaz de mantener las constantes vitales mínimas sin llegar a producirse la parada cardíaca. El flujo selectivo a órganos como el cerebro, con disminución del consumo de oxígeno, mantiene con vida al sujeto, hasta el punto de que, en el ahogado, conviene a veces mantener durante algún tiempo las condiciones de hipotermia. Hay niños que han llegado a sobrevivir, sin lesiones neurológicas, tras estar sumergidos hasta 40 min en agua fría19,20. Los episodios de ahogamiento y seudoahogamiento pueden producirse con o sin aspiración; estos últimos por lo general se deben a un laringospasmo prolongado durante la inmersión. Se considera que de un 7 a un 10% de los ahogamientos tienen lugar sin aspiración real de agua, mientras que en el 90% existe aspiración de líquido. Aunque la composición del agua influye en la respuesta fisiológica, todas las víctimas de inmersión sufren hipoxemia. En los sujetos sin aspiración, la hipoxemia resulta sencillamente de la apnea. Cuando la víctima aspira líquido, la composición y el volumen del aspirado determina las bases fisiológicas de la hipoxemia. La aspiración de agua de mar conduce a unos alvéolos llenos de líquido, pero bien perfundidos, por lo que se produce un efecto shunt, con una progresiva mezcla de sangre venosa y creciente empobrecimiento en oxígeno de la sangre arterial. Además, el agua de mar es hipertónica (contiene aproximadamente un 3% de cloruro sódico), por lo que se induce un desplazamiento de líquido adicional desde el compartimiento intravascular a los pulmones, lo que empeora en definitiva el edema pulmonar. Las autopsias de los ahogados han mostrado cantidades variables de agua, desde mínimos a grandes volúmenes, por lo que se supone que la respiración activa, y no el flujo pasivo de agua, determina el volumen final del agua aspirada21,22. HAMBRE Y SED Es evidente que para un náufrago a flote en la mar, con tan sólo un chaleco salvavidas, aun teniendo cubiertas sus necesidades de pro(545) TABLA I Cambios fisiológicos asociados a la hipotermia leve: 32,2 a 35 ºC Sistema nervioso central Depresión lineal del metabolismo cerebral Apatía, amnesia, disartria, pensamiento incoherente Desorientación Cardiovascular Taquicardia inicial que progresa a bradicardia Aumento del gasto cardíaco y de la presión arterial Respiratorio Hiperventilación-taquipnea Broncorrea, broncospasmo Renal y metabólico Diuresis inducida por el frío Aumento de secreción de catecolaminas, hormonas adrenales y tiroideas (tirotropina [TSH], triyodotironina [T3] y tiroxina [T4]) Neuromuscular Temblor, aumento del tono muscular, cansancio TABLA II Cambios fisiológicos asociados a la hipotermia moderada: 28,2 a 32 ºC Sistema nervioso central Depresión de nivel de conciencia Dilatación pupilar Alucinaciones Cardiovascular Disminución del gasto cardíaco Arritmias auriculares Aparición de onda J en el electrocardiograma (ECG) Respiratorio Hiperventilación Hipoxemia (inferior al 50%) Renal Autorregulación renal intacta Metabolismo Ausencia de secreción de insulina Neuromuscular Hiporreflexia, ausencia de temblor, rigidez progresiva TABLA III Cambios fisiológicos asociados a la hipotermia grave: menos de 28,2 ºC Sistema nervioso central Pérdida de la autorregulación vascular cerebral, coma Anormalidades en el electroencefalograma (EEG) Cardiovascular Hipotensión grave, arritmias por “reentrada”, fibrilación, asistolia Respiratorio Edema agudo de pulmón, hipoxemia grave, apnea Renal Oligoanuria Neuromuscular Arreflexia tección frente al frío, no experimentará un grave sufrimiento mental relacionado con la carencia de alimentos, ya que su posible supervivencia está limitada a unas pocas horas, a menos que, como en casos reales y casi excepcionales (aguas cálidas, buen tiempo, encalmadas ecuatoriales), llegue a sobrevivir varios días, hasta alcanzar una costa cercana o ser rescatado por otras embarcaciones. En todo caso, es interesante recordar que la tolerancia al ayuno, es decir, el número de días que una persona puede sobrevivir a la privación total de alimentos (sin privación de agua) se acerca a 60 o 70 días. Los datos bien documentados de que se dispone proceden principalmente de ciudadanos irlandeses declarados en huelga de hambre, al ser encarcelados por las autoridades británicas, que mantenían el ayuno hasta la muerte. Ante un ayuno forzado, el metabolismo se adapta para preservar las funciones vitales y reducir el catabolismo de la masa corporal magra. La grasa y los combustibles derivados de ella sustituyen de JANO 9 JULIO-2 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.529 35 LA MED supervivencia 1529 5/7/04 LA MEDICINA HOY 10:13 Página 4 Supervivencia en la mar A. Fernández-Riestra, M. Martínez Ruiz, R. Quesada Rubio y R. Battestini forma gradual a la glucosa como principal fuente de energía. Durante las primeras 12 a 24 h de ayuno, las reservas hepáticas y musculares de glucógeno son las principales fuentes de glucosa, para tejidos “sensibles” como el cerebro, la médula ósea, las suprarrenales y los nervios periféricos. A medida que declinan los valores de glucosa se favorece la lipólisis, y comienzan a utilizarse como fuente de energía los ácidos grasos liberados por los diferentes tejidos. Por eso, la tolerancia al ayuno depende de la cantidad de grasa corporal (un 15,5% de una persona joven de unos 70 kg), a lo que viene a sumarse la combustión de las cetonas a partir de la segunda semana de privación de alimentos. Por otra parte, los músculos liberan aminoácidos, en particular alanina. La gluconeogénesis hepática a partir de dichos aminoácidos también proporciona glucosa para el sistema nervioso central y otros tejidos23,24. Son conocidas las experiencias de náufragos voluntarios, como la del Dr. Alain Bombard, o involuntarios, caso de Dougal Robertson y su familia a bordo de pequeñas embarcaciones. El Dr. Bombard consiguió sobrevivir en la mar durante 60 días navegando desde las Islas Canarias hasta las Antillas, a bordo de una embarcación neumática, de apenas 4,60 m de eslora y sin provisiones. El objetivo del médico francés era demostrar que un náufrago puede sobrevivir bebiendo pequeñas cantidades de agua de mar, comiendo el plancton obtenido con una bolsa tipo ancla flotante, y bebiendo el jugo extraído de peces pelágicos, como escómbridos y dorados. Al finalizar el viaje, nuestro héroe había perdido 25 kg de peso, pero no sufría ninguna avitaminosis25. En el segundo caso, una familia fue capaz de resistir 50 días en la mar, alimentándose con la carne de peces y tortugas marinas, aprovechando también el agua contenida en las espinas de los grandes ejemplares. La fuerza de carácter, la sabiduría y las dotes para la navegación del cabeza de familia lograron mantener con vida a todos los miembros; después publicó sus experiencias en un libro apasionante26. En ausencia de fiebre y sudación, la pérdida de agua a través de la piel es relativamente fija, pero la excreción urinaria de agua varía de una manera muy amplia. Las necesidades diarias de agua en condiciones normales son de 1.300 ml, al sumar 500 ml de pérdidas obligadas en la orina y 800 ml de pérdidas cutáneas y respiratorias. Las personas necesitan, pues, un aporte exógeno mínimo de 400 ml diarios, además del agua contenida en los alimentos. En caso de no disponer de agua ni de alimentos, nos encontramos ante un balance negativo que pondrá en marcha la secreción de hormona antidiurética (ADH) por la neurohipófisis, que estimula la reabsorción tubular de agua. La cantidad de orina eliminada se estabilizará en 150 a 300 ml/día. En el caso del náufrago, podremos, además, encontrarnos con mayores pérdidas: por la evaporación, que a su vez depende de la temperatura y la humedad del ambiente, o por la hipotermia, en la que aparece poliuria por inhibición de la secreción de ADH. La depleción acuosa repercute inicialmente sobre el espacio extracelular, cuyo volumen disminuye y cuya concentración de solutos (sodio, albúmina, hemoglobina, etc.) aumenta la osmolalidad plasmática y determina la salida de agua de las células. La contracción del espacio intracelular dará lugar a manifestaciones neurológicas, como depresión del nivel de conciencia, convulsiones y coma. Se calcula que una persona, en condiciones normales, puede vivir de 4 a 7 días sin ingesta alguna de agua27. MIEDO Las reacciones mentales y emocionales de los náufragos a bordo de embarcaciones se diferencian extraordinariamente de las que 36 JANO 9 JULIO-2 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.529 puedan encontrarse en los abandonados en la superficie. La permanencia en el agua representa una limitación en el tiempo, que o bien no es suficiente para que aparezcan dichas reacciones, o en caso afirmativo estás duran menos porque ocupan un segundo plano frente a los sufrimientos inmediatos (mantenerse a flote, hipotermia, extenuación física, etc.). La mayoría de la información de que se dispone se refiere a supervivientes a bordo de embarcaciones, donde las primeras manifestaciones psicológicas, como ansiedad, miedo o pánico, surgen casi siempre en la fase previa al abandono del buque. Toda situación de intenso peligro provoca miedo en las personas, el cual es un mecanismo de defensa que estimula al individuo para reaccionar frente a una amenaza. El pánico es una reacción incontrolada que nos hace vulnerables. Las personas que han sido adiestradas previamente se encuentran capacitadas para superarlo, porque los conocimientos y el entrenamiento protegen al individuo frente a las reacciones desordenadas. Algunas personas con un mínimo equipo, pero con una fuerte determinación a querer vivir, se han mantenido con vida durante largos períodos, mientras que otros bien equipados han sucumbido mucho antes. La aceptación de la situación, analizando todos los pormenores: encontrarse a salvo en un bote frente a la pérdida de compañeros y amigos, comprobar las posibilidades de sobrevivir, haber superado una situación previa muy peligrosa, etc., permitirá, en el caso de aceptarse positivamente, una elevación de la moral y una mayor preparación para adaptarse a situaciones posteriores: falta de espacio, carencia de medios, etc. La autodisciplina y la cohesión del grupo resultan fundamentales para impedir reacciones incontroladas producidas de forma instintiva. Como ejemplo cercano a nosotros, cabe mencionar el abordaje que en abril de 1976 sufrió el buque escuela Juan Sebastián de Elcano, por una mala maniobra de la Fragata ARA Libertad. Como consecuencia de la colisión se rindió un mastelero. En los momentos previos al abordaje, más de 50 hombres se encontraban en los palos, pero descendieron de ellos de forma ordenada. El resto de la dotación, que estaba en babor y estribor, de guardia, mantuvo las formaciones, a pesar de que desde lo alto se desprendían elementos de la jarcia y motonería y aparatos de considerable peso, como el anemómetro. Gracias a todo ello, tan sólo hubo que lamentar las graves heridas sufridas por un gaviero que cayó desde el juanete28,29. Recientemente se han publicado los efectos de un desastre en la mar. Setenta y cinco supervivientes del naufragio en marzo de 1987 de un ferry, en el que murieron 193 pasajeros, fueron estudiados por psiquiatras. Como era de esperar, los familiares de luto sufrían síntomas depresivos en mayor o menor grado, y los pasajeros sin perdidas familiares eran más proclives a sufrir síntomas de ansiedad. De manera inesperada, el grado de inmersión en el agua durante el accidente no influyó en el tipo o intensidad de los síntomas. Las mujeres mostraron mayores trastornos de la afectividad y los varones, mayor tendencia al abuso de sustancias30. AGRESIONES POR SERES VIVOS A punto de finalizar este trabajo, haremos mención de los riesgos de agresiones, heridas o lesiones que pueden sufrir los náufragos en aguas cercanas a España o incluso, en algunos casos, en las playas de nuestro litoral. Hablaremos de escualos y de algunos tipos de medusas. Tiburones El análisis más autorizado sobre ataques de tiburones fue encargado por la Marina de Estados Unidos al Dr. David Baldridge, (546) LA MED supervivencia 1529 5/7/04 LA MEDICINA HOY 10:13 Página 5 Supervivencia en la mar A. Fernández-Riestra, M. Martínez Ruiz, R. Quesada Rubio y R. Battestini quien, con fondos del Departamento de Investigación del Smithsonian Institute, logró abrir un expediente de 1.652 ataques a humanos durante los años 1958 a 1967. En 487 de los registros de ataques, la información era escasa y no contrastada, por lo que finalmente sólo se analizaron 1.165, en lo que se llamó el Expediente Internacional sobre Tiburones, publicado en 1974, y que permanece como el estudio más detallado hasta nuestros días31. De las 344 especies conocidas, solamente alrededor de 27 se han reconocido en ataques a gente o embarcaciones. Los tiburones identificados positivamente en tales ataques permanecen como muy peligrosos y responsables de la mayoría de las muertes: Carcharodon carcharias (tiburón blanco), Galeocerdo cuvieri (tiburón tigre) y Carchahrinus leucas (tiburón toro). La mayoría de los ataques de tiburones ocurrieron entre los 47º Sur y 46º Norte de latitud y, contra lo que habitualmente se cree, hubo pocos ataques cerca del Ecuador; alcanzaron su pico en latitudes medias y volvieron a caer en frecuencia en aguas más frías. Otro hallazgo frecuente fue comprobar que la mayoría de las agresiones se produce en aguas superficiales y a escasos metros de la orilla. Además, la presencia en la zona de uno o más depredadores, atraídos por capturas fáciles, puede ser la causa de ataques intencionados, como los ocurridos en las costas de Australia en otoño de 2000 y en las playas de Carolina del Norte (Estados Unidos) en 2001, con el resultado de varias muertes. A pesar de todo, se calcula que sólo una cuarta parte del total de víctimas sufre el tipo de heridas sugestivas de que el interés principal del tiburón es su alimentación. Y, de forma lamentable, casi siempre se excluyen de los mapas y gráficos los ataques a náufragos a bordo de pequeñas embarcaciones o a las víctimas de desastres marítimos o aéreos. En todos ellos, no hay modo de conocer si las víctimas estaban vivas o no antes del ataque de los escualos31,35,36. En aguas cercanas a nuestras costas (estrecho de Gibraltar, noroeste de España, Mediterráneo y aguas del archipiélago canario), podemos encontrar algunas especies de tiburones considerados como “comedores de hombres”. El tiburón blanco (Carcharodon carcharias), al que se atribuyen ataques recientes a humanos en el mar Adriático, las costas del sur de Italia y Yugoslavia, puede verse ocasionalmente en verano, en las lonjas gallegas, capturado por los palangreros en la plataforma continental y ha sido avistado en el mar de Alborán, las islas Columbretes y las costas catalanas en más de una ocasión, la última en noviembre de 1992, cuando se localizó un macho de 5 m en las tranquilas playas de Tossa de Mar. Posiblemente se comporta como un animal de mar abierto, que puede aproximarse a nuestras costas en un rango batimétrico establecido entre la superficie y los 100 m de profundidad. Se han confirmado movimientos migratorios a través del estrecho de Gibraltar y del canal de Suez, y son visitantes frecuentes de las almadrabas caladas para la pesca de atunes, con un 20% de los registros mediterráneos para la especie32-34. A pesar de su impresionante tamaño, con tallas de más de 7 m, y su voracidad más que demostrada, son escasos los ataques documentados hasta la fecha: unos 60 en el Mediterráneo, desde 1861, de los cuales 40 se han atribuido al tiburón blanco. Es posible que sus hábitos sean carroñeros, aunque se comporten como depredadores de peces pelágicos (pez espada, dorados, atunes, etc.), delfines común y mular, e incluso perros, gatos y ganado, cuyos restos se han encontrado en su contenido estomacal. Los humanos solamente seríamos una presa accidental33,34. Mucho más abundante en nuestras costas es el marrajo o marrajo azul (Isurus oxyrinchus), presente en aguas costeras y oceánicas superficiales (hasta 150 m) (fig. 2). Estos tiburones, veloces y muy activos, llegan a tener hasta 3,90 m y 400 kg de peso y son (549) Figura 2 Marrajo azul (Isurus oxyrinchus). Archivo del autor. considerados altamente peligrosos. Son frecuentes en las rías gallegas y en todo el litoral andaluz. Se pescan con palangres y con todo tipo de aparejo calado para las pesquerías de atunes, pez espada y otros pelágicos. La tintorera (Prionace glauca), o tiburón azul, es también abundante en nuestros mares. Pueden llegar a los 3,80 m y frecuentan aguas superficiales libres, algo más frías (7 a 18 ºC). No son muy agresivos, pero resultan peligrosos por su carácter imprevisible. En aguas del archipiélago canario y, en menor medida, en el estrecho, abunda el tiburón martillo gigante (Sphyrna mokarran) y la cornuda (Sphyrna zygaena). Frecuentes en aguas costeras y semioceánicas, son especies potencialmente peligrosas con varios registros de ataques comprobados. Finalmente, el jaquetón de ley (Carcharhinus longimanus) es muy peligroso y difícil de rechazar debido a su tenacidad y persistencia. Acompaña con frecuencia a los pesqueros, sigue la estela de los barcos durante días y se le atribuye la mayoría de los ataques a náufragos abandonados en alta mar34-36. Fisalias o “fragatas portuguesas” (fig. 3) La fisalia no es, en realidad, un único animal, sino una colonia de hidrozoarios, compuesta por un gran número de individuos especializados en funciones digestivas, reproductoras y defensivas, reunidos bajo una especie de campana en forma de gorro frigio, llamado neumatóforo, que contiene gas y sirve de flotador a toda la colonia. Esta comunidad de celentéreos lleva una vida errante, a merced de las corrientes y los vientos, por lo que se ve con mucha frecuencia desde los barcos que navegan por el Atlántico y el Mediterráneo. Se han reconocido muchas veces en forma de flotillas, navegando a la deriva por aguas de Canarias, y en el crucero Juan Sebastián de Elcano y los buques oceanográficos Las Palmas y JANO 9 JULIO-2 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.529 39 LA MED supervivencia 1529 5/7/04 LA MEDICINA HOY 10:13 Página 6 Supervivencia en la mar A. Fernández-Riestra, M. Martínez Ruiz, R. Quesada Rubio y R. Battestini Figura 3 Fisalias o “barco de guerra portugués”. Archivo del autor. Hespérides. Bajo su “flotador” cuelgan largos tentáculos filamentosos, llamados “dactilozoides”, contraídos y enrollados en espiral. Estos tentáculos tienen miles de células “ortigantes”, llamadas cnidoblastos, cada uno con un aguijón o nematocisto, capaz de inyectar un veneno neurotóxico y cardiotóxico de temible potencia. El encuentro de un nadador con una de estas criaturas producirá, al contacto con los tentáculos, una inmediata y viva sensación dolorosa, tan intensa que puede llevarle al shock neurógeno con peligro de ahogamiento. La aparición de taquiarritmias, hipotensión y dificultad respiratoria pueden agravar el cuadro. También se han descrito cuadros de hemólisis grave y fallo renal agudo secundario a la obstrucción tubular por la hemoglobinuria. En nuestros mares, viven también otras especies de celentéreos, como las medusas luminiscentes (Pelagia noctiluca), de hermoso color violáceo y luminiscencia nocturna, capaces de producir lesiones quemantes dolorosas. Su veneno es bastante activo y poseen numerosos nematocistos pero, salvo el dolor, las náuseas, los vómitos, las parálisis y los calambres, son excepcionales las pérdidas de conciencia o el riesgo de muerte por shock y ahogamiento37-39. Bibliografía 1. Oslund S, Brooks C. Survival at sea. En: Wilderness medicine. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1995; p. 1251-302 2. Duffy JC. Medicina de rescate y salvamento. Supervivencia en el mar. En: Goethe WHG, Watson EN, Jones DT, editores. Manual de medicina náutica. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1992; p. 426-37. 3. Rodbard D. The role of regional body temperature in the pathogenesis of disease. N Engl J Med 1981;305:808-14. 40 JANO 9 JULIO-2 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.529 4. Danzl DF, Pozos RS. Accidental hypothermia. 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