SOLICITUD DE COMPRA DE CAMBIO Y APLICACIÓN DE FONDOS RECIBIDOS DEL EXTERIOR – CARTERA COMERCIAL Lugar y Fecha de Número (1) de N° de OPERACIÖN Por medio de la presente solicito/amos, al BANCO DE LA NACION ARGENTINA – Sucursal # con relación al instrumento citado en la referencia recibido del exterior por el importe de ) (consignar la divisa e importe en números y letras), se sirvan proceder de la siguiente forma a efectos de su liquidación con ajuste a las condiciones insertas en la presente solicitud, de las cuales presto/amos absoluta conformidad. # Sucursal de radicación de la cuenta del cliente. REFERENCIA: Instrumento recibidos del exterior a mi/nuestro favor (ORPA) Orden de Pago (COEX) Cobranza de Exportación (CDEX) Carta de Crédito de Exportación. OTRO Acreditar en mi/nuestra cuenta corriente, que se identifica en el apartado siguiente, el importe en pesos equivalente a la moneda extranjera recibida autorizando la deducción de los impuestos, gastos y comisiones vinculados. Para lo cual instruyo/imos el cierre de cambio correspondiente. Aplicar el cobro de exportación recibido a la cancelación de Préstamo de Prefinanciación Financiación de Exportación n° . De existir un remanente, procedan a realizar la compra de cambio y acreditar el monto en la cuenta que seguidamente se identifica, autorizando la previa deducción de los impuestos gastos y comisiones vinculados. Datos de la Cuenta e Identificación del Cliente CUENTA N° SUCURSAL PRODUCTO: CTA. CTE CAJA DE AHORRO Cuenta indicada en el punto 3.4 Condiciones Generales. DENOMINACIÓN: CUIT / CUIL / CDI DOMICILIO COMERCIAL COD POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO En materia de concertación de tasa de cambio para liquidar la presente operación: Autorizo/amos irrevocablemente a ese Banco a cerrar cambio en la fecha en la cual se procese la operación Se liquidará la operación a la cotización que concierte/mos directamente con la Mesa de Cambio de ese Banco. Datos de la Orden de Pago Recibida N° Ordenante/Pagador N° de identificación fiscal Domicilio y País N° de cuenta del Ordenante Banco Pagador del Ordenante Código IBAN (de corresponder) Concepto de Fondos Percibidos MERCADERIAS F-70010 (A) AGO/15 Página 1 de 3 2 Continuación de la Solicitud n° Declaramos bajo juramento que la presente solicitud consta de 3 (tres) páginas, siendo además parte integrante de de la misma las Condiciones Generales que constan de 4 (cuatro) páginas, y en el caso de conceptos relacionados con Mercaderías, el F-70011 ANEXO A SOLICITUD DE COMPRA DE CAMBIO – CONDICIONES PARTICULARES POR CONCEPTOS RELACIONADOS CON MERCADERÍAS, que suscribimos como formulario/s anexo/s a la presente.. (Integrar, indefectiblemente, el formulario anexo mencionado, según el tipo de operación que corresponda) SERVICIOS, RENTAS y CAPITAL (conceptos, que no sean los relativos a MERCADERÍAS según apartado anterior) Código Descripción Importe En letras Factura comercial n° Razón Social Ordenante Adjuntamos la siguiente documentación respaldatoria: OTROS (restantes conceptos, que no sean los relativos a los indicados en apartados anteriores) Código Descripción Importe En letras Razón Social Ordenante Adjuntamos la siguiente documentación respaldatoria: El/los abajo firmante/s declara/n recibir una copia de esta solicitud, de las condiciones que ha/n suscripto como anexo/s a la misma. Asimismo se acompaña el F. 63170 "PLANILLA GENERAL DE COMISIONES CARTERA GENERAL- COMERCIO EXTERIOR" que corresponden a las comisiones y cargos aplicables al tipo de operativa que por este documento solicitamos la intervención del Banco para su procesamiento, previo a su aprobación Firma Cliente Aclaración y Nro. de documento Página 2 de3 3 SOLICITUD DE COMPRA DE CAMBIO Y APLICACIÓN DE FONDOS RECIBIDOS DEL EXTERIOR – CARTERA COMERCIAL (Continuación) Número (1) Continuación de la Solicitud n° Boleto de Compra de Cambio BANCO CENTRAL DE LA REPÚBLICA ARGENTINA GERENCIA DE EXTERIOR Y CAMBIOS FECHA MERCADO LIBRE DE CAMBIOS COMPRA DE CAMBIO A CLIENTES Nº Operación (1) Código Entidad: 00011 Sucursal Cliente Cuit, Cuil, CDI, Pas. Domicilio Cód. postal Cód. Concepto: Concepto: Cód. Instrumento Comprado: N° de Oficialización Importe Cód. Moneda Tipo de Cambio (1) Moneda Equivalente en pesos (1) Pagador Domicilio Banco Pagador del Exterior Cod. del País (2) Cód. SWIFT (1) Declaro/amos bajo juramento que las informaciones consignadas son exactas y verdaderas, en los términos previstos en el Régimen Penal Cambiario, del cual tengo pleno conocimiento de sus normas y sanciones. Asumo/mimos toda responsabilidad derivada de la presente transferencia de dinero dentro del territorio nacional o en el extranjero obligándome /nos a conocer al destinatario de los fondos. Firma Cliente Aclaración y Nro. de documento (1) Uso interno del Banco (2) El operador del Banco deberá ingresar el código del país informado por el cliente, según tabla Nº 302 (COM.EXT. - PAISES) De tratarse de una operación relacionada con el código de concepto 101, este boleto de cambio deberá complementarse con el apartado “Detalle de permisos de embarque a los que se imputa la presente concertación de cambio por cobros de exportaciones (código de concepto 101) - Comunicación “C” 54352”, disponible en el F-70011 Anexo a solicitud de compra de cambio – Condiciones particulares por conceptos relacionados con Mercaderías. CONSTANCIA DE RECEPCIÓN FIRMA Y SELLO RESP. PLATAFORMA COMERCIAL F-70010 (A) AGO/15 Página 3 de 3