1 DADES DEL/DE LA SOL·LICITANT DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE 1º Cognom 1º Apellido______________________ 2º Cognom 2º Apellido ________________________ Nom Nombre ____________________ DNI: _ Data de naiximent Fecha de nacimiento: Adreça Dirección: C/ _______________ núm. ______ pta. ____ Localitat Localidad Província Provincia: ______________ EXPOSA: EXPONE: C.P. _______ __ _________________ _ Reunir els requisits que figura en el revers d'esta sol·licitud. Ser beneficiari o beneficiària del conveni i a eixos efectes faculta a l’Ajuntament de Meliana per tal que cedisca les seues dades personals a F.G.V. per que es puga expedir la citada targeta. DOCUMENTS QUE S’HI ADJUNTEN DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: Marcar la documentación que se adjunte: □ □ □ □ □ □ _________________ ______________ Tlf. _________ ____ ________ 1. Ser coneixedor/a del conveni subscrit entre Ferrocarrils de la Generalitat Valenciana i l’Ajuntament de Meliana per al foment entre les/els pensionistes d l’ús del transport públic ferroviari mitjançant l’espedició d’un carnet que els permet viatjar sense cost adicional per la zona “ABCD”. 2. SOL·LICITA: SOLICITA: ___ ____ __ - Fotocopia DNI - Fotocopia tarjeta de transporte - Justificante pago bancario - Justificante de pensión - Fotocopia certificado de discapacidad - Fotocopia solicitud cumplimentada Meliana, ____ de ___________________ de 2015 (signatura/firma) SR. ALCALDE DE L’AJUNTAMENT DE MELIANA 1 Les dades facilitades en este formulari passaran a formar part del fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament de Meliana i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les seues funcions pròpies en l’àmbit de les seues competències. De conformitat amb el que disposa l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, vosté podrà exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant instància presentada davant el Registre General d’Entrada de l’Ajuntament de Meliana/ Los datos facilitados en este formulario pasaran a formar parte de los ficheros automatizados propiedad del Ayuntamiento de Meliana y podrán ser utilizadas por el titular del fichero para el ejercicio de sus funciones propias en el ámbito de sus competencias. De conformidad con lo que dispone el art. 5 de la Ley Orgànica 15/1999, de 13 diciembre, de Protección de Datos de Caràcter Personal, usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada en el Registro Genreal de Entrada del Ayuntamiento de Meliana.