Tema 59 GRANULOMA ANULAR Dres. A. Moreno y J. Marcoval CONCEPTO Enfermedad degenerativa del colágeno dérmico con reacción histiocitaria granulomatosa peculiar. ETIOPATOGENIA Para algunos autores, el evento primario del granuloma anular es la lesión degenerativa del colágeno. La presencia de lesiones ultraestructurales incipientes en áreas aparentemente normales apoya esta opción. La respuesta histiocitaria tendría un carácter reactivo secundario. Para otros el evento esencial es una lesión vascular, insuficiente para producir necrosis. El hallazgo de depósitos de inmunoglobulina y/o complemento es inconstante por lo que la patogenia vascular no está completamente demostrada. Finalmente se ha postulado que el granuloma anular refleje una respuesta inmunitaria celular mediada por linfocitos T. El hecho de que la mayoría de las células linfoide sean linfocitos T activados y que se encuentre una proporción de células de Langerhans en el componente dérmico del infiltrado apoya esta posibilidad. CLASIFICACIÓN - Granuloma anular clásico. Granuloma anular generalizado. Granuloma anular perforante. Granuloma anular maculoso. Granuloma anular subcutáneo (profundo). adultos jóvenes. Las lesiones de granuloma anular consisten en pápulas pequeñas y firmes, de color piel normal o discretamente eritematosas que se agrupan siguiendo una disposición anular (Fig. 1). Las lesiones suelen ser múltiples, muy variables en número y la localización más frecuente es la superficie de extensión de extremidades, especialmente dedos de manos y dorso de manos y pies. Se trata de lesiones asintomáticas de curso crónico que puede persistir durante años. Son asintomáticas. Las variantes generalizadas se caracterizan por la aparición de múltiples pápulas de pequeño tamaño en tronco y extremidades que están separadas por extensas áreas de piel sana (Fig. 2). Pueden tener tendencia a confluir pero no necesariamente adoptan una configuración anular. Las variantes de granuloma anular perforante presentan lesiones similares, pero las pápulas están umbilicadas. Tienen superficie costrosa y ocasionalmente eliminan un fluido viscoso. Se localizan preferentemente en dorso de manos. Generalmente coexisten con una variante clásica de granuloma anular. La variante eritematosa o maculosa está constituida por discretas lesiones eritematosas de aspecto maculoso, localizadas preferentemente en tronco, no infiltradas y que no llegan a formar placas sobreelevadas. Las formas profundas de granuloma anular se caracterizan por la aparición de nódulos subcutáneos predominantemente en palmas, plantas y dedos de manos y pies. Cuando se localizan cerca de las articulaciones son similares a los nódulos reumatoides pero sin historia de patología articular. Predominan en niños. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS DESCRIPCIÓN CLÍNICA Aunque puede producirse a cualquier edad, el granuloma anular afecta predominantemente a - Pápulas pequeñas y firmes, de color piel normal o discretamente eritematosas. - Distribución anular. 243 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Lesiones eritematosas de contornos anulares y arciformes en dorso de muñecas. Figura 2. Lesiones papulosas ampliamente distribuidas por el tronco en un caso de granuloma anular diseminado. - Asintomáticas. - Formas generalizadas, maculosas o subcutáneas. - Umbilicación en las formas perforantes. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA El granuloma anular muestra como característica histológica habitual el denominado granuloma 244 en empalizada. En lesiones desarrolladas de granuloma anular, la epidermis es normal y las lesiones se localizan en la dermis reticular superficial. Se trata de áreas relativamente bien definidas, más visibles a pequeño aumento, caracterizadas por una lesión degenerativa total o parcial del colágeno (Fig. 3) en la que destaca un incremento en la cantidad de mucopolisacáridos ácidos de la sustancia fundamental, más ostensible con la tinción de hierro coloidal. Alrededor se desarrolla una reac- Granuloma anular Figura 3. Granuloma en empalizada en la dermis reticular superficial. Área de necrobiosis y mucopolisacáricos central rodeada de histiocitos dispuestos en empa- Figura 4. Detalle de histiocitos y células gigantes del infiltrado adoptando un patrón intersticial entre las fibras de colágena. ción granulomatosa compuesta por histiocitos que rodea las áreas colágenas adoptando un patrón en empalizada (Fig. 4). En ocasiones, las áreas de incremento de moco son reducidas y el infiltrado histiocitario se distribuye de forma parcheada entre las fibras de colágena (dermatitis granulomatosa intersticial), otras veces hay un foco más o menos grande de alteración de colágeno y los histiocitos se disponen rodeándolo en la periferia (granuloma en empalizada), finalmente hay ocasiones en que predomina el componente granulomatoso (granulomas de aspecto sarcoide) y las lesiones colágenas son mínimas (variantes granulomatosas). En la periferia del componente histio245 Dermatología: Correlación clínico-patológica citario se dispone una cantidad variable de linfocitos. Ocasionalmente hay eosinófilos. No son frecuentes las células gigantes ni las plasmáticas. No suele haber focos de necrobiosis prominente aunque en lesiones intensas junto a las áreas de moco se observa colágeno dañado, eosinofílico, entremezclado con restos de cariorrexis. No suele haber lesiones vasculares aunque ocasionalmente pueden observarse oclusión de las luces vasculares o pequeños focos de necrosis fibrinoide. Las formas maculares muestran un patrón mínimo de dermatitis granulomatosa intersticial. Las formas perforantes muestra una zona de central de perforación en la que parte del colágeno alterado es extruído a la superficie. En estas áreas se producen cambios reactivos (hiperplasia de la epidermis en los bordes de la perforación, infiltrado agudo reactivo) que pueden enmascarar parcialmente la patología de base. Las formas profundas muestran extensas áreas de degeneración de colágeno, de formas y tamaños irregulares, con granuloma en empalizada reactivo y fibrosis periférica con localización en dermis reticular profunda o panículo superficial. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Dermatitis granulomatosa intersticial, histiocitos y linfocitos con patrón pseudoinfiltrativo ente fibras de colágena. - Granuloma en empalizada con histiocitos en empalizada rodeando a una zona de colágeno degenerado con incremento de mucopolisacáridos. - Lesiones de predominio granulomatoso (granulomas de aspecto sarcoide). - Lesiones perforantes, lesiones subcutáneas con grades focos de colágeno degenerado, mucina, granuloma en empalizada y fibrosis. 246 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las formas maculosas de granuloma anular son muy similares desde el punto de vista clínico a la atrofodermia de Pasini y Pierini. Las biopsias muestran una dermatitis granulomatosa intersticial de patrón parcheado que es característico. Las lesiones con grandes focos de necrosis plantean diagnóstico diferencial con necrobiosis lipoídica. La necrobiosis lipoídica suele afectar completamente la dermis en bandas alternas de necrobiosis y granuloma, muestra un componente más denso de células gigantes y menos cantidad de mucina. En la necrobiosis lipoídica es frecuente la presencia de acúmulos perivasculares de plasmáticas especialmente en las áreas profundas. Granuloma anular profundo y nódulo reumatoide son indistinguibles clínica e histológicamente. Probablemente se trata del mismo proceso. TRATAMIENTO El curso impredecible del granuloma anular dificulta la evaluación de la respuesta a los múltiples tratamientos que han sido ensayados. En la mayoría de pacientes las lesiones no son desfigurantes y no precisan tratamiento. El traumatismo de la biopsia, la inyección de suero fisiológico o la crioterapia pueden inducir la resolución de las lesiones. Los corticoides tópicos y los corticoides intralesionales son utilizados por muchos dermatólogos en pacientes con lesiones poco numerosas. El tratamiento con PUVA y el etretinato pueden ser útiles en casos con lesiones más extensas. Otros tratamientos como la sulfona o la hidroxicloroquina también se han mostrado útiles en algunos pacientes.