Departamento de Educación de la Ciudad de Nueva York Formulario de requisitos según los ingresos Título I en el año lectivo 2007-2008 F R D Utilice tinta negra, escriba en forma legible y complete un formulario para todos los niños que asisten a la misma escuela. Devuelva la solicitud a la escuela de su hijo. No deseo solicitar comidas gratuitas ni a precio reducido. (Complete la segunda parte con la información para cada niño. Luego firme la solicitud, póngale fecha y devuélvala a la escuela). HOGARES CON UN NIÑO BAJO TUTELA TEMPORARIA: Si esta solicitud es para un niño bajo tutela temporaria, marque aquí $ Y enumere los ingresos mensuales para uso personal del niño. Escriba “0” si el niño no tiene ingresos para el uso personal. Complete la parte 2 y prosiga a la parte 5. ENUMERE A TODOS LOS NIÑOS DEL HOGAR QUE ASISTEN A ESTA ESCUELA Mes *Fecha de nacimiento 03 10 08 11 Día Año 03 93 15 94 27 95 05 95 Nombre Escriba en letra de imprenta los nombres legales de los estudiantes que asisten a esta escuela (*Información opcional) Inicial Apellido *Sexo *Grado *N.º OSIS JASON SUE THOMAS AMY Enumere a todos los adultos y demás niños que viven en el hogar Ingrese el nombre y apellido de todos los adultos y niños no mencionados en la segunda parte JOE BRANCH MARY BRANCH SALLY LEAF BILL LEAF JILL LEAF S BRANCH A BRANCH T BRANCH LEAF Pagos de manutención infantil y pensión alimenticia ¿Cuántas veces? Ingresos brutos de los sueldos (antes de la deducciones) TODOS LOS TRABAJOS ¿Cuántas veces? $ $ $ $ Indicar Municipio 2 5 1 M XQ BX BK SI Ingrese el número de expediente actual para los cupones de alimentos o programas TANF/FDPIR de su carta de beneficios. Complete una solicitud por separado para los niños con un número de expediente distinto o sin número N.º de expediente para cupón de alimentos (Vea las instrucciones) N.º de expediente TANF/FDPIR 2550 .45 Y 275 .3 0 W 4 0 0. 0 0 T 0. Pagos de pensión, jubilación y seguro social ¿Cuántas veces? ¿Cuántas veces? Cualquier otro ingreso $ . $ . $ . $ . $ . $ . $ . $ . $ $ 300 . 0 0 E 0. $ 0. 400 .7 5 M $ 0. $ . $ . $ . $ $ . $ . $ . $ . $ . $ . $ . $ . Firma del integrante adulto del hogar que ha completado este formulario. 09 Nombre en letra de imprenta del integrante adulto del hogar que llenó este formulario. T&I-5264 (Spanish) N.° escuela Declare todos los ingresos actuales y la fecha de pago listados en las partes 2 y 4 (indique 1 para niño bajo tutela) JOE BRANCH M 07 010111 211 F 06 11 1 223456 M 05 F 05 MS 251 Los ingresos actuales son los percibidos en este momento antes de los impuestos y otras deducciones. Indique cuánto dinero recibe cada hogar y de donde proviene, y utilice las siguientes letras para indicar con qué frecuencia: W = semanal; E = cada 2 semanas; M = mensual; T = dos veces al mes; Y = anual. En caso de que la frecuencia no se indique, el funcionario revisor procesará los ingresos como SEMANALES. TOTAL DE INTEGRANTES DEL HOGAR. Agregue los nombres x Joe Branch Nombre de la escuela Certifico que toda la información suministrada es verdadera y correcta y que todos los ingresos han sido declarados. Entiendo que esta información se brinda en relación al recibimiento de fondos federales, que los funcionarios de las escuelas podrían verificar la información de la solicitud, y que cualquier falsificación premeditada de la información me haría sujeto a procesamiento legal bajo las leyes estatales y federales vigentes. Mes Fecha de hoy Día Año N.º de seguro social del adulto integrante del hogar 09 1 7 0 7 123 100 NAME STREET Domicilio - Si usted no tiene un número de seguro social deberá escribir la palabra “NONE” 45 6789 A01 QUEENS - Apto. # Ciudad , NY (718 ) 123-4567 11423 Código Postal Tel. del hogar (212 ) 555-1234 Tel. por el día (347 )555-9876 Tel. celular