sol·licitud d`inscripció al programa retorn solicitud de inscripción al

EXP:
SOL·LICITUD D’INSCRIPCIÓ AL PROGRAMA RETORN
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL PROGRAMA RETORNO
DADES DE LA PERSONA PARTICIPANT / DATOS DE LA PERSONA PARTICIPANTE
Primer llinatge/Primer apellido
Segon llinatge/Segundo Apellido
Passaport español/Pasaporte español
Nom/Nombre
DNI
Ciutat de residencia /Ciudad de residencia
Codi postal/Código Postal
País/País
Direcció (carrer, núm., pis)/Dirección (calle, nún., piso)
Telèfon/Teléfono
Fax
Data de naixement/Fecha de nacimiento
País de naixement/País de nacimiento
Nacionalitat/Nacionalidad
Lloc de naixement/Lugar de nacimiento
Comunitat balear a la que pertany (si n’és el cas)/Comunidad balear a la que pertenece (si es el caso)
e-mail
______________________@___________________
CONDICIÓ DE BALEAR (Complimentar el que correspongui) / CONDICIÓN DE BALEAR (Cumplimentar lo que corresponda)
Oriünd de/Oriundo de
Grau de descendencia/Grado de descendencia
Viatges a les Illes Balears (inclosos els fets pel seu compte)
Viajes a las Illes Balears (incluidos los realizados por cuenta propia)
Per darrer veïnatge administratiu /
Por última vecindad administrativa en
Necessitat d’assistència en la seva vida diària
Necesidad de asistencia en su vida diaria
No ha viatjat mai / No viajo nunca.
NO
Ha viatjat l’ any: / Ha viajado el año: ______________________
SÍ, Sol·licito viatjar amb acompanyant.
Solicito viajar con acompañante.
INGRESSOS ANUALS / INGRESOS ANUALES
En moneda del país
Procedència /Procedencia
En el cas de no complimentar aquestes caselles el sol·licitat declara sota la seva
responsabilitat que no percep cap tipus de rendes ni ingressos./ En caso de no
cumplimentar estas casillas el solicitante declara bajo su responsabilidad que no percibe
ningún tipo de rentas ni ingresos.
DOCUMENTACIÓ APORTADA (Marcar el que correspongui)/ DOCUMENTACIÓN APORTADA (Marcar lo que corresponda)
En el cas de necessitar assistència /En el caso de necesitar asistencia
Còpia del document d’identitat o del passaport en vigor. /Copia del
documento de identidad o del pasaporte en vigor.
Certificat mèdic. / Certificado médico.
Document acreditatiu de la consideració de balear. /Documento
acreditativo de la consideración de balear.
Identificació de la persona acompanyant (annex 2)./
Identificación de la persona acompañante (anexo2).
Certificat o justificant acreditatiu de les rendes i ingressos (annex 1)./
Certificado o justificante acreditativo de las rentas e ingreso (anexo 1).
Altres documents. / Otros documentos.
Còpia del document d’identitat o del passaport en vigor de
l’acompanyant. /Copia del documento de identidad o del pasaporte en vigor del
acompañante.
D’acord amb el que determina la Llei Orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, informam que les dades personals recollides en aquest formulari seran incorporades
en fitxers responsabilitat de la Fundació Balears a l’Exterior. Vostè té dret en qualsevol moment a oposar-se, accedir, rectificar i cancel·lar les dades relatives a la seva persona incloses en
les nostres bases de dades davant del Responsable del Fitxer, en la direcció següent, mitjançant sol·licitud per escrit i identificació mitjançant document acreditatiu: c/ del Palau Reial,
14A, 07001, Palma. Illes Balears. España. Si no hi ha cap comunicació en contra per la seva part, les seves dades podran ser cedides a les institucions i entitats que intervenen en el procés
per complir amb la finalitat d’interès per al sol·licitant, així mateix, autoritza a que la seva imatge o altres informacions referides a la participació en els Programes de la Fundació Balears
a l’Exterior, puguin utilitzar-se en les distintes publicacions (inclosa la pàgina Web i Memòria d’Activitats) que la Fundació realitzà dins de la seva activitat./ De acuerdo con lo
establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos personales recogidos en el presente formulario serán incorporados en
ficheros responsabilidad de la Fundació Balears a l’Exterior. Usted tiene derecho en cualquier momento a oponerse, acceder, rectificar y cancelar los datos referentes a su persona
incluidos en nuestras bases de datos ante el Responsable del Fichero en la siguiente dirección, mediante solicitud por escrito e identificación mediante documento acreditativo: c/ del
Palau Reial, 14A, 07001, Palma. Islas Baleares. España. Salvo comunicación en contra por su parte, sus datos podrán ser cedidos a las instituciones y entidades que intervienen en el
proceso para cumplir con la finalidad de interés para el solicitante, asimismo, autoriza a que su imagen u otras informaciones referidas a su participación en los Programas de la
Fundació Balears a l’Exterior, puedan utilizarse en las distintas publicaciones (incluida la página Web y Memoria de Actividades) que la Fundación realice dentro de su actividad.
Data d’entrada de la sol·licitud a la seu de la
Declaro sota la meva responsabilitat que totes les dades d’aquesta sol·licitud i dels comunitat balear, si n’és el cas. /Fecha de
documents annexes són certes, que no em trobo en cap de les circumstancies previstes a entrada de la solicitud en la sede de la comunidad
l’art. 10 del decret legislatiu 2/2005, de 28 de desembre, pel qual s’aprova el Text refós de la balear, si es el caso.
Llei de Subvencions, y que compleixo amb tots els requisits per participar al Programa
Retorn, per la qual cosa sol·licito participar en el Programa Retorn, i em compromet – en el
cas de ser seleccionat- a viatjar en les dates i en els vols que es determinin a l’efecte.
Vist i plau de/ Visto bueno de
Declaro bajo mi responsabilidad que todos los datos consignados en esta solicitud y en los documentos
anexos son ciertos, que no me encuentro en ninguna de las circunstancias previstas en el art. 10 del
decreto legislativo2/2005, de 28 de diciembre, por el cual se aprueba el Texto refundido de la Ley de
Subvenciones y que cumplo con los requisitos para participar en el programa Retorno, por lo que solicito
participar en el Programa Retorno, y me comprometo —en el caso de ser seleccionado— a viajar en las
fechas y en los vuelos que se determinen al efecto.
____________, _____ de _________________ de 20____
(rubrica)
El/La President/a de la comunitat balear
El/La Presidente/a de la comunidad balear
(rubrica)
_______________________
(Nom i llinatges)
(Nombre y apellidos)
GERENCIA DE LA FUNDACIÓ BALEARS A L’EXTERIOR
C/ Palau Reial, 14A Tel. 971 17 65 65 – Fax. 971 17 89 57 – 07001 Palma
(Segell)
(Sello)
ANNEX 1/ANEXO 1
DECLARACIÓ RESPONSABLE
DECLARACIÓN RESPONSABLE
El/La Sr./a. ____________________________________________,amb/con DNI: ____________________
DECLARO sota la meva responsabilitat que,
DECLARO bajo mi responsabilidad que
1) Els meus ingresos anuals són de:/ Mis ingresos anuales son de:
En moneda del país
Procedència /Procedencia
En el cas de no complimentar aquestes caselles el sol·licitat declara sota la seva responsabilitat que no percep cap tipus de rendes ni ingressos./ En caso de no
cumplimentar estas casillas el solicitante declara bajo su responsabilidad que no percibe ningún tipo de rentas ni ingresos.
2) Els ingresos de la unitat econòmica familiar de la que form part són els següents: /Los ingresos de la unidad
económica familiar de la que formo mparte son los siguientes:
FAMILIARS QUE CONVIUEN AMB LA PERSONA SOL·LICITANT/FAMILIARES QUE CONVIVEN CON LA PERSONA SOLICITANTE
Llinatges
Apellidos
Nom
Nombre
Parentiu
Parentesco
Edat
Edad
Ingressos anuals
Ingresos anuales
(Moneda del país)
Procedència
Procedencia
1
2
3
4
5
Ingressos anuals de la persona sol·licitant / Ingresos anuales de la persona solicitante
TOTAL INGRESSOS ANUALS DE LA UNITAT FAMILIAR /
TOTAL INGRESOS ANUALES DE LA UNIDAD FAMILIAR
En el cas de no complimentar les caselles corresponents a ingressos anuals, el sol·licitant declara sota la seva responsabilitat que cap dels membres de la
unitat econòmica familiar no percep cap tipus de rendes ni ingressos./En caso de no cumplimentar las casillas correspondientes a ingresos anuales, el solicitante declara
bajo su responsabilidad que ninguno de los miembros de la unidad económica familiar no percibe ningún tipo de rentas ni ingresos.
3) El sol·licitant declara sota la seva responsabilitat que els bens mobles i/o immobles, excepte la vivenda
familiar, que se detallen a continuació són tots els que posseeixen els membres de la unitat econòmica
familiar, incloent al sol·licitant. / El solicitante declara bajo su responsabilidad que los bienes muebles y/o inmuebles,
excepto la vivienda familiar, que se detallan a continuación son todos los que poseen los miembros de la unidad económica
familiar, incluyendo al solicitante.
PROPIETATS O EMPRESES QUE POSSEEIXIN ELS MEMBRES DE LA UNITAT ECONÒMICA FAMILIAR, ESPECIFICANT LA
DIRECCIÓ (EXCEPTE LA VIVENDA HABITUAL)/PROPIEDADES O EMPRESAS QUE POSEAN LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD
ECONÓMICA FAMILIAR, ESPECIFICANDO LA DIRECCIÓN (EXCEPTO LA VIVIENDA HABITUAL)
Propietat
Propiedad
Direcció
Dirección
Valor patrimonial
(moneda del país)
1
2
PATRIMONI MOBILIARI (CAPITA, ACCIONS,...)
PATRIMONIO MOBILIARIO (CAPITAL, ACCIONES, …)
VALOR (MONEDA DEL PAÍS)
En el cas de no complimentar els camps corresponents als bens mobles i/o immobles, el sol·licitant declara sota la seva responsabilitat que ni ell ni cap dels
membres de la unitat econòmica familiar posseeixen bens mobles o immobles./En caso de no cumplimentar los campos correspondientes a los bienes muebles y/o
inmuebles, el solicitante declara bajo su responsabilidad que ni él ni ninguno de los miembros de la unidad económica familiar poseen bienes muebles o inmuebles.
_______________, ____ de ___________ de 20__
C/ Palau Reial, 14A Tel. 971 17 65 65 – Fax. 971 17 89 57 – 07001 Palma
(rubrica)
ANNEX 2/ANEXO 2
IDENTIFICACIÓ DE LA PERSONA ACOMPANYANT
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA ACOMPAÑANTE
DADES DE LA PERSONA PARTICIPANT QUE NECESSITA ASSISTÈNCIA /
DATOS DE LA PERSONA PARTICIPANTE QUENECESITA ASISTENCIA
Primer llinatge/Primer apellido
Segon llinatge/Segundo Apellido
Data de naixement/Fecha de nacimiento
Nom/Nombre
Ciutat de residencia /Ciudad de residencia
Direcció (carrer, núm., pis)/Dirección (calle, nún., piso)
DNI
Codi postal/Código Postal
Telèfon/Teléfono
Comunitat balear a la que pertany (si n’és el cas)/Comunidad balear a la que pertenece (si es el caso)
País/País
Fax
e-mail
______________________@___________________
RAONS PER LES QUALS NECESSITA ASSISTÈNCIA / RAZONES POR LAS QUE NECESITA ASISTENCIA
(Es necessari presentar un certificat mèdic que acrediti expressament la possibilitat de realitzar el viatge, les raons així com la necessitat
de viatjar amb una persona acompanyant / Es necesario presentar un certificado médico que acredite expresamente la posibilitat de realizar el
viaje, las razones así como la necesidad de viajar con una persona acompañante).
DADES DE LA PERSONA ACOMPANYANT / DATOS DE LA PERSONA ACOMPAÑANTE
Primer llinatge/Primer apellido
Passaport español/Pasaporte español
Segon llinatge/Segundo Apellido
Nom/Nombre
Ciutat de residencia /Ciudad de residencia
DNI
Codi postal/Código Postal
País/País
Direcció (carrer, núm., pis)/Dirección (calle, nún., piso)
Telèfon/Teléfono
Fax
Data de naixement/Fecha de nacimiento
País de naixement/País de nacimiento
Nacionalitat/Nacionalidad
Lloc de naixement/Lugar de nacimiento
Comunitat balear a la que pertany (si n’és el cas)/Comunidad balear a la que pertenece (si es el caso)
e-mail
______________________@___________________
Relació amb la persona participant / Relación con la persona participante
D’acord amb el que determina la Llei Orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, informam que les dades personals recollides en aquest formulari seran incorporades
en fitxers responsabilitat de la Fundació Balears a l’Exterior. Vostè té dret en qualsevol moment a oposar-se, accedir, rectificar i cancel·lar les dades relatives a la seva persona incloses en
les nostres bases de dades davant del Responsable del Fitxer, en la direcció següent, mitjançant sol·licitud per escrit i identificació mitjançant document acreditatiu: c/ del Palau Reial,
14A, 07001, Palma. Illes Balears. España. Si no hi ha cap comunicació en contra per la seva part, les seves dades podran ser cedides a les institucions i entitats que intervenen en el procés
per complir amb la finalitat d’interès per al sol·licitant, així mateix, autoritza a que la seva imatge o altres informacions referides a la participació en els Programes de la Fundació Balears
a l’Exterior, puguin utilitzar-se en les distintes publicacions (inclosa la pàgina Web i Memòria d’Activitats) que la Fundació realitzà dins de la seva activitat./ De acuerdo con lo
establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos personales recogidos en el presente formulario serán incorporados en
ficheros responsabilidad de la Fundació Balears a l’Exterior. Usted tiene derecho en cualquier momento a oponerse, acceder, rectificar y cancelar los datos referentes a su persona
incluidos en nuestras bases de datos ante el Responsable del Fichero en la siguiente dirección, mediante solicitud por escrito e identificación mediante documento acreditativo: c/ del
Palau Reial, 14A, 07001, Palma. Islas Baleares. España. Salvo comunicación en contra por su parte, sus datos podrán ser cedidos a las instituciones y entidades que intervienen en el
proceso para cumplir con la finalidad de interés para el solicitante, asimismo, autoriza a que su imagen u otras informaciones referidas a su participación en los Programas de la
Fundació Balears a l’Exterior, puedan utilizarse en las distintas publicaciones (incluida la página Web y Memoria de Actividades) que la Fundación realice dentro de su actividad.
La persona participant / La persona participante
La persona acompanyant / La persona acompañante
Atesa la necessitat d’assistència diària per les raons abans esmentades i
acreditades, sol·licito, que en el cas de ser seleccionat per participar en el
Programa Retorn, poder viatjar amb la persona acompanyant assenyalada.
Declaro el meu compromís d’assistir a la persona participant durant el viatge i
l’estada a les Illes Balears.
Debido a la necesidad de asistencia diaria por las razones señaladas y acreditadas
anteriormente, solicito, que en el caso de ser seleccionado para participar en el Programa
Retorno, poder viajar con la persona acompañante indicada.
____________, _____ de _________________ de 20____
Declaro mi compromiso de asistir a la persona participante durante el viaje y la estancia
en las Illes Balears.
____________, _____ de _________________ de 20____
(rubrica)
GERENCIA DE LA FUNDACIÓ BALEARS A L’EXTERIOR
C/ Palau Reial, 14A Tel. 971 17 65 65 – Fax. 971 17 89 57 – 07001 Palma
(rubrica)