1409-0090/98/12-02173- n Acta Pediátrica Costarricense Copyright© 1998, Asociación Costarricense de Pediatria Artículo original Complicaciones de los Catéteres Centrales en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica: Estudio prospectivo, abierto, no randomizado Santiago Ramrrez; Victor Pérez; Ramón Rivera; Aristides Baltodano (") (*) Intensivlstas, Unidad de CUidados IntensIvos Hosp Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Apdo 16 1000. San José. Costa Rica. Emall sramirez@hnn.sa.cr Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 73-77. Objetivos: Conocer la incidencia y tipo de complicaciones derivadas de la colocación y uso de catéteres centrales. Conocer las características de los pacientes pediátricos con catéteres centrales. Dlsel1o: Estudio prospectivo, abierto, no randomizado. Sitio: Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional de Niños "Dr Carlos Sáenz Herrera", en San José, Costa Rica. Métodos: De Diciembre 1997 a Marzo 1998 se incluyeron pacientes de todas las edades, hospital/zados en la Unidad de Cuidados Intensivos, y que se les colocó un cateter central. se documentaron los siguientes parámetros: edad, peso, diagnóstico de Ingreso, tipo de cateter y tamaño, motivo por el cual ameritó un cateter central, sitio y método utilizado para colocarlo, duración del cateter, complicaciones no Infecciosas e infecciosas. Resultados: Se incluyeron un total de 211 catéteres centrales colocados en un periodo de 12 semanas, el 64% fueron menores de 1 año o 10 kilos. El diagnóstico principal fue cardiopatias en 47%, enfermedades respiratorias 11%, septicemias 9%, y malignidades 8%. El 52% de los catéteres se colocaron para monitorización de pacientes graves y el 41% para tener un adecuado acceso venoso. El sitio más frecuente de colocación del cateter fue la vena femoral (37%), seguido por la vena yugular interna (24%), y vena subclavia (11%). El promedio de duración de los catéteres fue de 3.4 días, presentándose complicaciones en el 20% de los casos, siendo los más frecuentes: cateter mal colocado, no devoMa, múltiples intentos, partido, y punción arferlal. No se presentaron complicaciones fatales. El 12% de los catéteres se colonizaron y no se reportó ningún caso de bacteremia relacionada con el cateter. Conclusiones: La colocación de catéteres centrales es un procedimiento de rutina y frecuente que se realiza en pacientes con problemas de diversa índole. Más del 50% son niños menores de un año, y el porcentaje de complicaciones es del 20%. A pesar de que no hubo complicaciones fatales sigue siehdo un procedimiento delicado que debe ser realizado por personal debidamente entrenado en la colocación y manejo de los catéteres centrales. Palabras claves: com plicaciones. catéteres centrales, La colocación de catéteres centrales es un procedimiento de rutina y necesario en las unidades de cuidados intensivos, se utilizan con frecuencia para monitoreo de la presión venosa central, alimentación parenteral y administración de drogas inotr6picas (1). La incidencia de complicaciones secundarias por colocación de catéteres centrales se ha reportado en la literatura, y varía entre 4.5 y 11 % (2,3), estas son variadas y algunas pueden tener consecuencias serias para el paciente (4-6). Los sitios habituales para colocar catéteres centrales son la vena subclavia, vena yugular interna y la vena femoral. Diferentes reportes mencionan un 96% de éxito en la colocación de catéteres centrales en la vena subclavia (7,8), y 53 a 78% de éxito en la vena femoral (9), siendo esta una vía idónea para acceso venoso en casos de emergencia, con pocas complicaciones serias (10-12). En la unidad de cuidados intensivos del Hospital Nacional de Niños, la colocación de catéteres centrales es también un procedimiento de rutina en los pacientes graves, se realiza tanto en aquellos que ingresan a esta unidad como de otros servicios. Las características de estos pacientes, así como las complicaciones que se producen no han sido reportados previamente. El presente estudio se realizó con el fin de conocer las características que presentan los pacientes de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Nacional de Nif'\os que se les COMPLJCACIONES DE CATÉTERES CENTRALES cóloGa un cateter central, que tipo de complicaciones Sé-derivan de estos procedimientos, comparar los resultados con lo reportado en otras regiones y proponer medidas que hagan más efectiva y segura lau1:Hización de catéteres centrales. yugular interna, o a nivel de cavidades cardiacas o arteria pulmonar. Complicaciones por el cateter central: Se consideró como tal, todas las situaciones donde la punta del cateter no quedaba bien colocada, no devolvía sangre, o podría afectar la salud del paciente. MATERIALES Y METODOS El estudio se realizó en el Hospital Nacional de Niños Dr Carlos Sáenz Herrera ", en la Unidad ~e Cuidados Intensivos. La recolección de datos se realizó durante un periodo de 3 meses (15 de ~jciembre de 1997 al 15 de marzo de 1998) en forma prospectiv8. El protocolo fue revisado y aprobado parla Unidad de Investigación del Hospital y se obtuvo consentimiento escrito de los padres o encargados en todos fas casos. Colonización del cateter: Un cultivo semicuantitativo positivo de la punta del cateter con más de 15 UFC (40). R 8acteremia relacionada con el cateter: Un cultivo semicuantitativo positivo de la punta del cateter y un hemocultivo positivo por el mismo agente microbiológico, sin ninguna otra fuente aparente de bacteremia (41). Criterios de inclusión: Niños de todas las edades que requieran la colocación de un cateter central por cualquier motivo. Criterios de exclusión: datos en el expediente incompletos. Pacientes Métodos estadísticos: Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico Epi-Info, Versión 6 (Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA). Las variables cualitativas se analizaron utilizando el KruskallWallis ANOVA y se aceptó una p<O.OSeomo significativa. con Protocolo de ¡nserclon: Para la colocación de los catéteres se utilizó el mismo protocolo en todos los pacientes, se usó bata, guantes y cubre-bocas estériles. La piel del sitio se IitTlpi6 cuidadosamente con agua y jabón, seguido de yo.duro de póvídone al 10% o gluconato de clorhéxidina aCUosa al 2%, según la elección del médico tratante. Excepto en aquellos catéteres cofocados a nivel femoral, una vez realizado el procedimiento se procedía a realizar una radiografía yse documentaba los hallazgos, fas radiograffas se continuaban realizando regularmente mientras el esteter permaneciera colocado. RESULTADOS Se incluyeron 211 catéteres en un período de 12 semanas, de los cuales el 45% se colocaron en la unidad de cuidados intensivos y el 55% restante principalmente en emergencias y sala de operaciones. La edad de los pacientes fue de 26 meses en promedio, con un rango que iba desde recién nacidos (12%), hasta los 15 aflos, siendo el 64% menores de 1 año de edad. El peso medio fue de 10 kilos, con un rango que iba de 3 a 66 kifos. El diagnóstico principal de ingreso fue en 47% patología cardiaca (post cirugía cardiáca o malformaciones congénitas), problemas en 11 % (bronconeumonía, respiratorios bronquioliltis, SRDA), y septicemia 9%. Las enfermedades neurológicas como tumores, encefalitis, meningitis y trauma fueron el 8% al igual que las feucemias y similares. Los problemas de recién nacidos ( membrana hialina y aspiración de meconio) así como los trastornos digestivos (enfermedad diarreica) ocuparon un 5% cada uno. Una vez decidido retirar el eateter central se procedía a documentar el número de días que se mantuvo y se realizaban simultáneamente cultivos de la punta del eateter, un hemocultivo periférico y otro a través del cateter. Para conocer las características de los pacientes a los cuales se fes colocaba un cateter central se anotó el diagnóstico de ingreso, el peso (kg), la edad, sitio de colocación yjustificac;6n para' colocar el cateter central. Como datos adicionales para estudiar las complicaciones se anot6 en todos los casos la marca del cateter utilizado, el diámetro de estos y la técnica utilizada: por venodiseeción, percutáneo, o transtorácico. En todos los casos se anotaron todas las complicaciones que se presentaron. El estudio se hizo prospectivo, abierto y no randomizado. Los motivos por los cuales se debió colocar un cateter central se agruparon en cuatro grupos: monitoreo (52%), acceso venoso (41%), alimentación parenteral (5%), y plasmaféresis en 2%. Excluyendo el grupo de catéteres transtorácicos los cuales fueron colocados exclusivamente para monitoreo hemodinámico en sala de operaciones en pacientes de cirugía cardiaca; las principales causas fue la de colocación de catéteres centrales necesidad de contar con un adecuado acceso venoso (47%), mOnitoreo invasivo (46%), y Definiciones: Cateter central: Acceso venoso en una vena principal a de gran calibre: vena femoral, subclavia, 74 COMPLICACIONES DE CATÉTERES CENTRALES alimentación parenteral (6%). El sitio predilecto de de catéteres colonizados por gérmenes (12%), el 7.1% fué en las primeras 24 horas, 25% a las 48 y a los 4 dlas el 60.7% ya estaban horas colonizados. Solo un cateter que permaneció por 16 dlas salió colonizado por C. albicans. En un caso (0.5%) se encontró el mismo gérmen tanto en la punta del cateter como en el hemocurtivo a través de este, y el hemocultivo periférico. Se trataba de un paciente con una septicemia ya documentada previamente por Serratía marcenses. colocación fue la vena femoral (37%), seguido de la vena yugular (24%), vena subclavia (11%), y en el 28% de los casos se colocaron en diferentes sitios como en las venas umbilicales, arteria pulmonar, y directamente en las cavidades cardiácas. La radiografla se describe con hallazgos radiológicos normales en el 83% de los casos, y con el cateter mal colocado en el 17% de los casos en que se realizó una radiografía posterior al procedimiento. El promedio de duración del cateter fue de 3. 4 días, con un rango de O a 16 días ( 1 paciente) y en el 50% de los catéteres colocados la duración fue menor a 48 horas (media). La técnica utilizada para colocar los catéteres fue percutáneo en 78%, venodisección 10%, y transtorécico en 12%. En el 80% de los catéteres no se presentaron complicaciones, el cateter se encontró mal colocado en el 7%, no devolvía en 5%, se hicieron múltiples intentos en 3%, se partió o se colocó en un vaso arterial en 3%. Otras complicaciones encontradas: falsa Vía, cambios de coloración, acodado y obstruido en un caso cada vez, y dos casos (1%) donde el cateter se salió esponténeamente (cuadro 2). Ningún paciente tuvo complicaciones de sangrado, perforaciónes o neumotórax. No hubo diferencias en la incidencia de complicaciones entre 19S catéteres centrales que se colocaron en la unidad de cuidados intensivos y los que se colocaron eh otros servicios ( p > 0.05 ). DISCUSION El uso de cateres centrales es un procedimiento frecuente y que puede ser el origen de gran cantidad de complicaciones como sangrado, neumotorax, taponamiento cardiaco, arritmias y septicemia (13-15). La incide1'lcia de complicaciones varía entre 4.5 y 11% (2,3), siendo en nuestro estudio de 20%, lo cuál es alto. Aunque no se reportó complicaciones fatales, las principales complicaciones descritas sI son similares a las reportadas por otros autores. Las complicaciones fueron: catéteres mal colocados (7%), cateter que no devuelve (5%), múltiples intentos (3%) y punciones arteriales (3%), cateter partido en 2%, y miscefaneos: falsa vra, acodado, cambios en la coloración distal o desprendimiento del cateter. En otros estudios la punción arterial suele reportarse hasta en un 9.3% de las canulaciones y suele ser más frecuente en cardiopatías cianógenas (16), sin embargo en nuestra casuística fue raro ya que solo se presentó en el 3% de los casos. Las complicaciones elí el grupo de edad menor de un mes fue de 34.6%, de 1 mes a 12 meses se presentaron complicaciones en 21.1 % , Y en los mayores de un afio fue 13.2%, sin embargo ninguna de las diferencias es estadísticamente significativas. De igual forma si se consideran todas las complicaciones presentadas en los menores de 12 meses de edad (23.7%), vs los mayores de esta edad (13.2%), tampoco es significativo (p = 0.06). En los catéteres centrales colocados a nivel de la vena femoral, yugular interna, y subclavio, se presentaron complicaciones en el 13.9%, 23.5%, Y 22.7% respectivamente. No encontrándose ninguna diferencia estadlsticamente significativa. Probablemente la trombosis del cateter se presentó en 5% de los casos donde los catéteres no devoIvfan sangre. El riesgo de trombosis aparentemente aumenta en aquellas vías venosas que permanecen por más de 6 dras, o puede tener relación con el tipo de solución que se utiliza para mantener el eateter permeable, la incidencia es variable y se describe desde un 4% hasta 35% (1720). El diagnóstico de ingreso fue en su mayorfa las cardiopatías y los problemas respiratorios, lo que al igual que lo reportado por otras series forma junto con las infecciones y las neoplasias los diagnósticos principales de los pacientes que requieren de un cateter central (21). La razón para colocar un eateter centrraJ en estos pacientes son las mismas: monitoreo (44% reportado por A1varado y col. vs 52% en nuestro estudio), seguido de acceso venoso y en menor grado alimentación parenteral (21). De los hemocultivos periféricos solo 7 fueron positivos (3.5%), los gérmenes descritos fueron: Staphilocoeeus epidermides (2 casos) y Serratia mareen ses (2 casos), Pseudomona aeruginosa (1 caso), E"terobacter a. (1 caso), y Bacillus sp (1 caso). De los cultivos realizados a nivel de la punta del cateter y del hemocultivo a través de este, el 12% y 2.5% respectivamente fueron positivos (cuadro 3). Tanto los catéteres que se colocaban en la vena femoral como en cualquier otro sitio se colonizaron por igual, sin que hubiese diferencias estadísticamente significativas (p 0.59). Del total No se observó diferencias en la incidencia de complicaciones en el grupo de trastornos hemorrégicos, leucemias o neoplasias con los otros diagnósticos. Tradicionalmente este grupo de = 75 COMPLICACIONES DE CATÉTERES CENTRALES pacientes ha sido considerado de mayor riesgo para presentar complicaciones sobre todo de tipo hemorrágico, lo cual es cierto. Sin embargo cuando dicha técnica es realizada por personal entrenado la morbilidad asociada al cateter es similar a la observada en los otros grupos de pacientes (22-25}. fue del 12%, estos resultados son similares a [os obtenidos por Rivera y col. en un estudio previo sobre infección y colonización de catéteres centrales en nuestra unidad de cuidados intensivos (35). y que se ha descrito puede ser del 18.3% según otros autores en otros lugares (36). De los catéteres colonizados el 25 y 60% lo estaban a las 48 y 96 horas respectivamente, esto no justificarfa el estar cambiando el cateter regularmente ayudándose de una gula metálica ya que el riesgo de bacteremia o infecciones por hongos tales como por ejemplo Gandida albicans puede ser mayor (37,38). En el caso de recién nacidos se ha mencionado que la colonización del cateter central es menor si este se coloca a nivel subclavio (39), nosotros no encontramos ninguna diferencia. La incidencia de complicaciones se ha vista relacionada en forma inversa con la edad y el peso de los pacientes. En nuestro trabajo 12.5% de los catéteres se colocaron en recién nacidos yen el 17% de los casas el peso fue inferior a 3 kilos, el 64% eran menores de 1 año y tuvieron 34.6% de complicaciones, y no fue estadísticamente significativo al compararlo con los otros grupos de mayor edad y peso. De manera opuesta SmithWright y colbs en un estudio de 467 casos encontratron un 71% de complicaciones en el grupa menor de 5 años de edad, pero que de acuerdo a ellos presentaban un riesgo de mortalidad elevado lo que justificaba el poner un cateter central (26). Siempre se debe considerar si el beneficio justifica el riesgo que se asocia a la colocación de un cateter central (26,27). CONCLUSIONES La colocación de catéteres centrales es un procedimiento de rutina y frecuente en la unidad de cuidados intensivos, se utiliza en pacientes can patología variada pero delicada, y en más del 50% de los casos son niños menores de un año y recién nacidos. El porcentaje de complicaciones asociado al uso de catéteres centrales es de un 20%, siendo los más frecuentes la mala posición de este o que el cateter no devuelve correctamente. No se encontró un aumento de estas complicaciones en los grupos de menor edad a peso. De las radiograffas que se realizaron el 17% mostraron alguna complicación con respecto al cateter central, principalmente la punta del cateter mal colocada. otros hallazgos radiológicos descritos en otros estudios que reportan hasta 67% de anomalias, fueron raras en nuestra casuística: trombos murales o del cateter, cateter pegado a la pared del vaso, o el cateter acodado (28). A pesar de que no hubo complicaciones severas que llevaran a la muerte del paciente, sigue siendo un procedimiento delicado, potencialmente grave, con una alta morbilidad, que debe ser realizado solo por personal debidamente entrenado en el manejo y colocación de catéteres centrales. No hubo diferencias estadísticamente significativo en la incidencia de complicaciones no infecciosas en relación al lugar donde se colocaba el cateter. otros estudios han corroborado estos hallazgos y tampoco han encontrado diferencias en las complicaciones de acuerdo al sitio de colocación del cateter (29,30). Se ha sugerido que en niños la colocación de catéteres centrales a nivel subclavio es igual de segura y ventajosa que la colocación de catéteres femorales, siempre y cuando fo realice personal bien entrenado (21), sugiriéndose además que el cateter femoral es una vía de fácil acceso en casos de emergencia, posible de realizar por personal menos entrenado con relativamente pocas complicaciones serias (20,31,32), y que estos catéteres femorales pueden ser utilizados para medición de la presión venosa central (33). El 50% de los catéteres estuvieron colocados por menOS de 48 horas, y no hubo un aumento de las complicaciones en relación a la cantidad de días que permanecieron los catéteres en su lugar. Stenzel y colbs si describen una menor cantidad de complicaciones conforme los catéteres centrales pasan más tiempo colocados (34). 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