SOLICITUD DE LICENCIA REGISTRO DE PERFORACIONES

SOLICITUD DE LICENCIA REGISTRO DE PERFORACIONES CORPORALES (“Body Piercers”)
Solicitud:
( ) Nuevo Ingreso
( ) Renovación
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Información Personal______________________________________________________
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Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre
SEXO F _____ M_____
Inicial
Dirección Física __________________________________________________________________________________
Calle
Número
Urbanización
Pueblo
Zip Code
Dirección Postal __________________________________________________________________________________
Teléfono (787) ____________________________ Licencia de Conducir #_____________________________
Fecha de Nacimiento ________________________ Correo Electrónico ______________________________
MM/DD/YEAR
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INFORMACIÓN ESCOLAR
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Grado Escolar Máximo Alcanzado:
Adiestramiento Especial
Escuela Intermedia ( )
( ) Maestría
(si Aplica)
Escuela Superior ( )
Grado Asociado ( )
Bachiderato ( )
( ) Instituto
( ) Vocacional
( ) Otro: ____________________
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Su Experiencia en las Perforaciones Corporales (Body Piercing ).
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Empleo Actual
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Nombre del Establecimiento ________________________________________________________________________
Dirección Física __________________________________________________________________________________
Núm. Teléfono __________________________
Tiempo en el Empleo ______________________
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7329 Tel. (787) 782-0120/765-2929 Exts. 4751, 4759, 4761, 4762
Tiempo que lleva practicando Perforaciones Corporales:
_______ Menos de (1) año
_______ 1-3 años
_______ 4-6 años
______ 7-10 años
_______ más de 10 años
¿Ha tomado algún curso o seminario de prevención y control de infecciones transmitidas por sangre o
fluidos corporales?
_______ SI
_______ NO
Certifico:
QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA ES CORRECTA, COMPLETA
Y CIERTA.
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Firma del solicitante
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Fecha
Al momento de entregar la solicitud asegúrese de qué esté completa en todos sus apartados y de incluir
Los documentos descritos según el Anejo1. Todos los documentos deberán ser entregados
personalmente
en la siguiente dirección.
SECRETARÍA AUXILIAR PARA LA REGLAMENTACIÓN Y
ACREDITACIÓN DE FACILIDADES DE SALUD
S.A.R.A.F.S.
1090 MARGINAL RUÍZ SOLER
BAYAMÓN, P.R. 00961-7339
TEL. (787-765-2929 EXTS. 4751, 4759, 4761, 4762 FAX (787) 782-6540
DEPARTAMENTO DE SALUD
SECRETARÍA AUXILIAR PARA REGLAMENTACIÓN Y ACREDITACIÓN DE FACILIDADES DE SALUD
DIVISIÓN DE CERTIFICADOS DE SALUD Y REGISTRO DE ARTISTAS DERMATÓGRAFOS
REQUISITOS
REGISTRO DE PERFORADORES CORPORALES
La solicitud de inscripción en el registro se hará en forma provista por la Secretaría Auxiliar y se
acompañará con los siguientes documentos:
1. _____ Copia certificada del Acta de Nacimiento.
2. _____ Si la persona fuera extranjera, presentará su pasaporte, certificación de su
condición de migrante autorizado a trabajar en el Estado Libre Asociado de Puerto
Rico.
3. _____ Número de pasaporte si es extranjero.
4. _____ Identificación del solicitante con foto a color, de frente, tamaño 2’ x 3’ licencia,
pasaporte y/o identificación de agencia estatal o federal.
5. _____Certificado de Antecedentes Penales vigente
6. _____ Certificado de Vacunación contra la Hepatitis B.
7. _____ Certificado de Salud anual emitido por una agencia gubernamental o facilidad
autorizada por el Departamento de Salud.
8. _____ Certificación Negativa de enfermedades contagiosas en la piel, tales como
escabiosis, impétigo e infección por Hongos.
9. _____ Cualquier otro documento pertinente que por Reglamento exija el
Departamento.
10. _____ Cuota en ATH, VISA, Master Card, Cheque Certficado, o Giro, a nombre del
Secretario de Hacienda por la cantidad exacta de setenta y cinco dólares ($75.00).
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El (La) solicitante presentará el original y una copia de los documentos requeridos en los incisos del 1
al 8 a una representante de la División. El representante de la División certificará la copia fiel y
exacta.
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7339 Tel. (787) 765-2929 Exts. 4751, 4759, 4761,4762 FAX (787)782-6540
LICENCIA DE PERFORADORES CORPORALES
TARIFAS APLICABLES
Solicitud Nuevo Ingreso…………………………………………………………………….. $75.00
(Autorización con vigencia de dos (2) a tres (3) años.
RENOVACIÓN
Solicitud debe radicarse antes de los 90 días de expiración………….$75.00
Si la renovación es una vez expirada la Licencia………………………………………$125.00
Todo pago será en cheque certificado por el Banco o giro postal a nombre del Secretario de
Hacienda.
El pago de Licencia se realizará luego de aprobarse la misma.
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7329 Tel. (787) 765-2929 Exts. 4751, 4759, 4761, 4762 Fax (787) 782-6540
SARAFS-CSAAD-PC009
REV. FEBRERO/2014
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
DEPARTAMENTO DE SALUD
SECRETARÍA AUXILIAR PARA REGLAMENTACIÓN Y ACREDITACIÓN DE FACILIDADES DE SALUD
SARAFS
Documentos e información requerida durante el proceso de Inspección al Estudio de Perforaciones
Corporales:
Los siguientes documentos e información (y/o cualquier otro) deben presentarse al inspector del
Departamento de Salud durante la Inspección.
A.
Licencia del Estudio de Perforaciones Corporales.
B.
Licencias de los Perforadores Corporales empleados en el establecimiento.
C.
Certificación de Registro de los Perforadores Corporales.
D.
Registro de clientes. (Libro de Registro de 500 páginas).
E.
Equipo, Instrumentos y procedimientos de esterilización.
F.
Equipo y evidencia para desperdicios bio-médicos.
G.
Certificado de Antecedentes Penales.
H.
Normas y Procedimientos del Estudio de Perforaciones Corporales.
I.
Hoja de Información y Declaración.
J.
Certificado de Salud.
El Inspector del Departamento de Salud, para velar por el fiel cumplimiento de la Ley Núm. 73
del 8 de febrero de 2003, Ley para Reglamentar las Perforaciones Corporales (“Body Piercing”)
y Autorizar el Registro de “Body Piercers” en el Departamento de Salud de Puerto Rico, puede
presenciar el proceso de Perforar a los clientes, para determinar si estos cumplen con las normas
establecidas en el Artículo 7-Normas Sanitarias.
Penalidades -- Toda persona que no cumpla con las disposiciones de la Ley Núm. 73 de 8 de febrero
De 2003, Ley para Reglamentar las Perforaciones Corporales (“Body Piercing”) y Autorizar el
Registro de “Body Piercers” en el Departamento de Salud de Puerto Rico, incurrirá en Delito menos
grave y convicta que fuere será sancionado con una multa no mayor de cinco mil (5000.00) dólares o
cárcel que no excederá de seis (6) meses o ambas penas a discreción del Tribunal y la suspensión o
renovación de la licencia correspondiente.
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7329 Tel. (787) 765-2929 Ext. 4751, 4759, 4761, 4762 Fax (787) 782-6540