Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud Secretaría Auxiliar para la Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud REGISTRO DE ARTISTAS DERMATOGRAFOS SOLICITUD DE LICENCIA PARA ESTUDIO DE TATUAJES SOLICITUD PARA: ( ) Nueva Creación ( ) Renovación ( ) Cambio de Dueño ( ) Cambio de Nombre ( ) Reubicación Municipio: ____________________ Fecha: __________________________ ===================================================================================== ======== A. INFORMACION DEL ESTUDIO: Nombre del Estudio: ___________________________________ Seguro Social:_____________________ Permiso de USO de Arpe________________________________Patente Municipal #_________________ Dirección Fisica:________________________________________________________________________ Calle Urbanización Pueblo Zip Code Dirección Postal:_______________________________________________________________________ Teléfono:_______________ Fax:_______________ Correo Electrónico:___________________________ e-mail B. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE ( ) Independiente ( ) Asociación ( ) Sociedad ( ) Corporación Nombre:_____________________________________________________________________________ Calle Urbanización Pueblo Zip Code Teléfono:_______________ Direccion Postal: _______________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento:______________________ Seguro Social:____________________________ Sexo: _____M _____F Licencia de Conducir: _____________________ Nota: En caso de Sociedad, Asociación o Corporación, deberá acompañar esta solicitud con una certificación del Departamento Estado que indique la razón commercial, nombre y dirección de cada uno de los miembros. 1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7339 Tel. (787) 765-2929 Exts. 4751, 4759, 4761, 4762 de REGISTRO DE ARTISTAS DERMATOGRAFOS SOLICITUD DE LICENCIA PARA ESTUDIO DE TATUAJES Página # 2 C. CERTIFICO: Que la información antes suministrada es correcta, completa y cierta. ____________________________________ Firma del Solicitante _____________________________________ Fecha ===================================================================================== Al momento de entregar la solicitud asegúrese de que esté completa en todos sus apartados y de incluir los documentos descritos según el anejo I. Todos los documentos deberán ser entregados en la siguiente dirección: DEPARTAMENTO DE SALUD Secretaría Auxiliar para Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud (SARAFS) 1090 Marginal Ruíz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7339 Teléfono: (787) 765-2929 ext. 4751, 4759, 4761, 4762 Fax: (787) 782-6540 DIVISIÓN DE CERTIFICADOS DE SALUD Y REGISTRO DE ARTISTAS DERMATÓGRAFOS Hoja de Documentos Requeridos al Dueño o Administrador del Estudio de Tatuajes Junto con la solicitud de licencia para Estudio de Tatuajes debe acompañar los siguientes documentos: 1. Certificado de Nacimiento. (En original) a. Dueño b. Administrador 2. Certificado de Antecedentes Penales del dueño y del Administrador del establecimiento. 3. En caso de Asociación, sociedad o corporación deberá acompañar esta solicitud con una Certificación del Departamento de Estado que indique la razón commercial, nombre y dirección de cada uno de los oficiales y la certificación de vigencia de la corporación. 4. Lista de todo el equipo e instrumentos del studio. 5. Una descripción de los procedimientos y naturaleza de servicios que se prestan. 6. Protocolo de las medidas de salubridad y seguridad que se tomarán en beneficio de los clients y empleados. 7. Patente Municipal. 8. Número de seguro social patronal. 9. Permiso de Uso de ARPE. 10. Póliza de responsabilidad pública. 11. Licencia Sanitaria. 12. Endoso de Bomberos. 13. Evidencia de la disposición de desperdicios biomédicos de conformidad con las leyes y reglamentos vigentes. 14. Cuota en efectivo (cambio exacto), ATH, giro o cheque certificado a nombre del Secretario de Hacienda por la cantidad de trecientos dólares ($300.00). El solicitante presentará el original y una copia de los documentos requereridos en los incisos del 1 al 13 a un representante de SARAFS. El representante de la Secretaría certificará la copia como que es fiel y exacta del original. 1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7329 Tel. (787) 782-0120/765-2929 SARAFS-CSAD-TOOS-B Rev. febrero 2014 Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud Secretaría Auxiliar para la Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud (SARAFS) Division de Certificados de Salud y Registro de Artistas Dermatógrafos Hoja de Cuota Aplicable al Estudio de Tatuaje Solicitud Nuevo Ingreso………………………………………………………………………………. $300.00 Renovación…………………………………………………………………………………………….……$150.00 El pago será mediante ATH, VISA, Master Card, giro o cheque certificado a nombre del Secretario de Hacienda. Secretaría Auxiliar para Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud, 1090 marginal Ruíz Soler, Bayamón, P.R. 00961-7339 Tel. (787) 7652929 Exts. 4751, 4759, 4761, 4762.