Impacto de la Congesti ón Nasal Congestión en la Calidad de Vida Carlos D. Crisci Facultad de Ciencias M édicas Médicas Universidad Nacional de Rosario 1 Desarrollo de la Presentación ● Definición y Epidemiología de la Congestión Nasal ● Impacto sobre la Calidad de Vida: Enfoque sobre Sueño ● Fisiopatología ● Cuestionario Nasal 2 de la Congestión Nasal para Cuantificar la Congestión Definici ón y Definición Epidemiolog ía Epidemiología 3 Cómo se percibe la congestión Sensación de nariz tapada Constipación nasal Estrechez al paso de aire Congestión nasal Falta de aire Ausencia de flujo Bloqueo Obstrucción 4 Hinchazón/ edematización Definición Tumefación mucosa causada por vasodilatación y exudación debida a un aumento de la permeabilidad capilar relacionada con inflamación. 5 Jessen and Malm. Allergy. 1997;52(suppl):3. Congestión mucosa Rinitis Alérgica Poliposis Nasal Congestión Nasal Rinosinusitis 6 Epidemiología de la Rinitis Alérgica Prevalencia de síntomas rinitis alérgica en América Latina (Am Am Lat) Lat y en el mundo (Total) en escolares y adolescentes de fase 3 de ISAAC (porcentaje de variación anual y su relación con valores de la fase 1 (intervalo medio de 7 años) Edad (años) N Rinitis alguna vez Rinitis último año Rinoconjuntivitis Rinitis grave Fase 3 % var/año Fase 3 % var/año Fase 3 % var/año Fase 3 % var/año 6-7 Am Lat 21 112 33,6 0,00 27,9 0,74 12,1 0,32 1,1 0,06 Total 193 436 24,9 0,34 20,7 0,39 8,3 0,17 0,6 0,01 Am Lat 44 550 47,4 0,54 37,6 0,80 18,5 0,17 1,1 0,03 Total 304 811 42,1 0,37 33,2 0,40 15,1 0,18 1,0 0,01 13-14 7 Asher MI, Montefort S, Björkstén B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, Williams H; ISAAC Phase Three Study Group.Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry crosssectional surveys. Lancet 2006; 368:733-43. Importancia Relativa de la Congestión Nasal en RA Encuesta a los pacientes: Percentaje de respondedores que calificaron cual era el síntoma de rinitis alérgica más MOLESTO 48% Nasal congestion 58% 18% 19% Itchy eyes 18% 20% Runny nose 13% Itchy palate 9% Children 12% 9% Sneezing Watery eyes 7% 4% Itchy ears 7% 4% Itchy nose Adults 4% 3% Shedden. Treat Respir Med. 2005;4:438. 8 Congestión en Rinosinusitis Sinusitis etmoidal 9 Congestión Nasal en Rinosinusitis Aguda 10 100 100 80 80 80 80 74 74 70 70 60 60 40 40 20 20 00 Facial Pain Nasal Purulent Rhinorrhea Obstruction 4,611 Patients with Acute Rhinosinusitis2 Patients Reporting Symptom (%) Patients Reporting Symptom (%) 755 Patients with Acute Sinusitis1 100 100 93.1 93.1 84.7 84.7 80 80 66 66 60 60 40 40 20 20 00 Pain Nasal Purulent Rhinorrhea Obstruction 1. Ferrand et al. Presse Med. Med. 2001;30:1049. 2. Pessey et al. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). Bord). 2000;121:237. Congestión en Poliposis Nasal 11 Nasal Symptom Severity at Baseline* Congestión y Poliposis Nasal 33 Baseline Severity of Various Nasal Symptoms* in Patients with Nasal Polyposis in a Spanish Study 2.5 2.5 22 1.5 1.5 11 0.5 0.5 00 Congestion Congestion Loss Loss of of Smell Smell Rhinorrhea Rhinorrhea Sneezing Sneezing N=109 patients. *Nasal symptoms were rated on a scale from 0=none to 3 severe. Alobid et al. Allergy. Allergy. 2005;60:452. 12 Impacto de la Congesti ón en la Congestión Calidad de Vida: Enfoque en el Sue ño Sueño 13 N=221 Adolescents/ Children with AR Patients with Impact (%) 120 120 100 100 96 96 93 93 79 79 80 80 60 60 40 40 20 20 00 Normal School/ Activities Work Performance Sleep Patients with Moderate or Severe Impact (%) La Rinitis Alérgica Impacta Negativamente sobre la Calidad de Vida N=476 Adults/Adolescents/ Children with AR 50 50 40 40 40 40 36 36 32 32 28 28 30 30 20 20 10 10 00 Sleep School/ Lifestyle Daily Activities Work Performance O’Connor and Punekar. Immunol. 2006;117:S322. Abstract 1244. Punekar. J Allergy Clin Immunol. Scadding and Punekar. Book. 2006;211. Abstract 741. Punekar. EAACI Abstract Book. 14 15 National Sleep Foundation. Duración del Sueño: Variaciones entre 1960-2005 16 La Rinitis Alérgica Altera el Sueño 100 100 90 90 88 88 85 85 Subjects (%) 80 80 Good Good sleep sleep Poor Poor sleep sleep 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 12 12 15 15 10 10 00 Healthy Healthy subjects subjects 17 AR AR sufferers sufferers Encuesta: La Congestión Nasal Afecta el Sueño de los Alérgicos Over 80% of Congested Allergy Sufferers Indicate their Congestion Interferes with a Good Night’s Sleep 51 51 49 49 Wakes Wakes you you up up during during the the night night 48 48 49 49 Makes Makes itit difficult difficult to to fall fall asleep asleep 26* 26* Prevents Prevents you you from from falling falling asleep asleep 21 21 20 20 Disturbs Disturbs your your spouse/partner's spouse/partner's sleep sleep (adults (adults only) only) 17 17 17 17 No No effect effect on on getting getting aa good good night's night's sleep sleep 10 10 Partner's Partner's sleep sleep not not affected affected (adults (adults only) only) *P<0.05 vs. children. Adults Adults Children Children 00 10 10 20 30 40 20 30 40 Respondents (%) 50 50 60 60 Effects of nasal congestion on sleep patterns at night. Results are expressed as a proportion of all survey respondents. Data were were collected in response to the question: “In what ways, if any, has the nasal congestion affected you/your child during the night?” night?” Shedden. Treat Respir Med. 2005;4:438. 18 Los síntomas de RA se asocian con reclamos sobre el sueño Prevalence of Sleep Complaints in Patients with Allergic Rhinitis and Controls Subjects with complaint (%) 70 70 Controls Controls (n=502) (n=502) AR AR Patients Patients (n=591) (n=591) 60 60 50 50 40 40 * * 41.6 41.6 42.8 42.8 18.3 18.3 40.3 40.3 * 20.5 20.5 25.4 25.4 27.1 27.1 19.6 19.6 12.8 12.8 Difficulty Falling Asleep Nocturnal Awakening Early Awakening *P<0.001 vs controls. 19 * 46.8 46.8 28.7 28.7 20 20 00 63.2 63.2 * 30 30 10 10 * Leger et al. Arch Intern Med. 2006;166:1744. Nonrestorative Sleep Feeling of Lack of Sleep Snoring Los síntomas de RA se asocian con trastornos del sueño Prevalence of Sleep Disorders in Patients with Allergic Rhinitis and Controls Subjects with disorder (%) 40 40 * 35 35 Controls Controls (n=502) (n=502) AR AR Patients Patients (n=591) (n=591) 35.8 35.8 30 30 25 25 * 20 20 23.2 23.2 15 15 24.3 24.3 10.4 10.4 55 * 0.5 Insomnia Severe Insomnia *P≤0.003 vs controls. 20 32.6 32.6 16 16 10 10 00 * Leger et al. Arch Intern Med. 2006;166:1744. 3.8 3.8 Sleep Apnea Syndrome Hypersomnia Los pacientes con Rinitis Alérgica experimentan más episodios de Apnea/Hipopnea durante el sueño que los Controles no alérgicos 1.0 1.0 Allergic patients had more apnea/hypopnea episodes than non-allergic controls P<0.001 P<0.001 Before Before allergy allergy season season During During allergy allergy season season 0.8 0.8 AHI 0.6 0.6 0.4 0.4 0.2 0.2 00 Allergic Allergic rhinitis rhinitis group group Control Control group group AHI=apnea/hypopnea index, determined as the total number of apnea and hypopnea episodes (assessed by polysomnography) divided by hours of sleep. 21 Stuck et al. J Allergy Clin Immunol. Immunol. 2004;113:663. La Rinitis Alérgica se asocia con mayor prevalencia de microdespertares Pacientes con RA tienen 10 veces mas microdespertares (promedio de 50) que los controles (n=14) 22 Lavie et al. Acta Otolaryngol. Otolaryngol. 1981;92;529. Hipertrofia Adenoidea En niños menores de 4 años, la inflamación alérgica crónica de la vía aérea superior ocasiona hipertrofia del tejido adenoideo y tonsilar en más del 90%.... 23 Nancy K. Ostrom. MD. FAAAAI, AAAAI, San Francisco 2004 Rinosinusitis: Persistencia de los Efectos Negativos sobre los parámetros del Sueño en Cuestionarios 33 Sleep-Related Scores* in the SNOT-20 Questionnaire Over 1-Year Followup Initial Initial visit visit (n=102) (n=102) 66 months months (n=72) (n=72) 11 year year (n=46) (n=46) Score* 22 11 00 Dificultad para conciliar el sueño Despertares nocturnos Ausencia de Sueño reparador Levantarse cansado *On a scale from 0 to 5 (lowest to highest burden). Piccirillo et al. Otolaryngol Head Neck Surg. Surg. 2002;126:41. 24 Poliposis Nasal: Impacto sobre el Sueño Subjects with Complaint (%) 60 60 Controls Controls (n=502) (n=502) Nasal Nasal Polyposis Polyposis (n=212) (n=212) 50 50 40 40 * * * * 30 30 20 20 10 10 00 Dificultad Despertar en conciliar nocturno el sueño frecuente *P≤0.01 25 * * Despertar Sueño temprano ineficiente Falta de sueño Ronquido Serrano et al. J Laryngol Otol. Otol. 2005;119:543. Impacto de los Síntomas Alérgicos Nasales sobre la Calidad de Vida Síntomas Alérgicos Nasales Afectan la Vida Diaria1,2,3,4 Afectan el Rendimiento Escolar/Laboral1,3,5 66% of patients report 52% of patients report 40% of patients nasal allergies impact daily life report moderate to severe impact on sleep nasal allergy symptoms affect work performance Significant impact on learning in atopic patients vs non-atopic patients 26 Asocian con Demandas de Sueño2,3,4 Impactan sobre el Ánimo y Sensaciones1 64% of patients report feeling irritable during the allergy season 80% of patients report feeling tired 1. Allergies In America: Executive Summary. Available at: http://www.myallergiesinamerica.com/. 2. O’Connor and Punekar. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:S322. Abstract 1244. 3. Scadding and Punekar. EAACI Abstract Book. 2006;211. Abstract 741. 4. Shedden. Treat Respir Med. 2005; 4:438. 5. Vuurman et al. Ann Allergy 1993;71:121-126 Impacto sobre el Ausentismo Escolar Ausentismo escolar en función de los síntomas respiratorios durante los últimos 12 meses Cases = 1,557 Age = 13-14 y.o. Number of school days lost during the same school year 14 P<0.001 12 11,5 10 8 9,1 10,1 6 4 2 0 n = 822 n = 551 n = 184 No symptoms Asthma or Rhinitis Asthma and Rhinitis Crisci et al 2003 27 Impacto sobre el Aprendizaje Final mean of accumulated score (0-10 scale) Rendimiento escolar en función de los síntomas respiratorios durante los últimos 12 meses (ISAAC, 13-14 años) 7 6,9 P<0.01 6,8 6,7 6,6 6,5 6,66 6,4 6,49 6,3 6,33 6,2 6,1 6 No symptoms n = 822 Asthma or Rhinitis n = 551 Asthma and Rhinitis n = 184 Crisci et al 2003 28 29 Impacto de un mal descanso •• Comienzo Comienzo tardío tardío •• Sueño Sueño Fragmentado Fragmentado •• Despertares Despertares •• Trastornos Trastornos respiratorios respiratorios durante durante el el sueño sueño •• Ronquido Ronquido •• Apnea Apnea obstructiva obstructiva 30 Impacto Impacto sobre sobre el el desempeño desempeño social: social: •• Fatiga Fatiga diurna/somnolencia diurna/somnolencia •• Menor Menor rendimiento rendimiento •• Menor Menor aprendizaje aprendizaje Enfermedades Enfermedades asociadas: asociadas: •Enfermedad •Enfermedad cardiovascular cardiovascular •ACV •ACV •Hipertensión •Hipertensión •Diabetes •Diabetes •Trastornos •Trastornos psicológicos psicológicos Los Trastornos Respiratorios durante el Sueño aumentan el riesgo de Problemas de Comportamiento en Niños Subjects with Behavior (%) 30 30 25 25 Prevalence of Behavioral Problems According to Sleep-Disordered Breathing No No SDB SDB (n=667) (n=667) SDB SDB (n=162) (n=162) * * 20 20 * * 15 15 10 10 55 00 Hiperactividad *P≤0.01 vs no SDB. . Labilidad Emocional Comportamiento Delincuencia/ Opositor Comportamiento Agresivo Rosen et al. Pediatrics. Pediatrics. 2004;114:1640 31 Congestión Nasal en pacientes con RAE asocia con Apnea Obstructiva del Sueño Apneas were longer and more frequent in patients with obstruction than in those without obstruction Increase in obstructive sleep apneas/hour 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 10 20 30 40 50 Increase in nasal resistance (%) *5 men with SAR. 32 McNicholas et al. Am Rev Respir Dis. 1982;126:625. 60 70 Ronquido habitual asocia con menor rendimiento académico en niños Rendimiento académico pobre (%) Prevalencia de rendimiento pobre según la puntuación de ronquido 60 Nunca Ocasional Frecuente Siempre 50 40 P<0.001 P=0.003 30 20 10 0 Matemáticas Ciencias Urschitz et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:464. 33 P=0.002 Lenguaje Apnea Obstructiva del Sueño Aumenta Riesgo de Accidentes Study George 1987 Number of subjects* 297 (27) Odds Ratio (95% CI) for Motor Vehicle Crash vs Controls 10.8 (2.4-27.2) Findley 1988 64 (29) 7.4 (1.4-39.2) Young 1997 913 (221) 3.4 (1.4-8.0) Teran-Santos 1999 254 (29) 8.1 (2.4-26.5) 1163 (582) 1.9 (1.5-2.2) George 1999 *Number in parentheses refers to number of patients with apneahypopnea index (AHI)>5. 34 George. Thorax. Thorax. 2004;59:804. Ronquido aumenta el Riesgo de Enfermedad CV Adjusted Odds Ratio for CV Diseases Age-Adjusted Odds Ratio for CV Disease by Snoring Category 33 Never Never Occasionally Occasionally Regularly Regularly 22 11 00 Total CV Events Coronary Heart Disease N=71,779 subjects. 35 Hu et al. J Am Coll Cardiol. Cardiol. 2000;35:308. Stroke Ronquido aumenta el Riesgo de Hipertensión Adjusted Odds Ratio for Hypertension Multivariate-Adjusted Odds Ratio for Hypertension by Snoring Category 22 Nonsnoring Nonsnoring Occasional Occasional snoring snoring Regular Regular snoring snoring 11 00 Baseline N=73,231 subjects. 36 Hu et al. Am J Epidemiol. Epidemiol. 1999;150:806. 8-Year Follow-up Ronquido aumenta el Riesgo de Diabetes II Multivariate-Adjusted Odds Ratio for Type II Diabetes by Snoring Category Adjusted Odds Ratio for Type II Diabetes 33 22 P<0.0001 for trend 11 00 Nunca Ocasional Regular Categoría de Ronquido N=69,582 subjects. 37 AlAl-Delaimy et al. Am J Epidemiol. Epidemiol. 2002;155:387. Trastornos Respiratorios del Sueño aumentan Riesgo de Alteraciones Psiquiátricas Incidence of Psychiatric Disorders in Patients without and with Diagnosed Sleep Apnea† Patients with disorder (%) 25 25 * No No apnea apnea (n=3,525,276) (n=3,525,276) Apnea Apnea (n=122,052) (n=122,052) 20 20 * 15 15 * 10 10 * 55 00 Depresión Ansiedad PTSD Psicosis * Trastorno Bipolar * Demencia *P<0.001 vs no apnea. PTSD=post-traumatic stress disorder. defined by diagnosis of sleep apnea associated with insomnia, hypersomnia, or other unspecified. †Apnea 38 Sharafkhaneh et al. Sleep. Sleep. 2005;28:1405. Fisiopatolog ía de la Fisiopatología Congesti ón y los Trastornos Congestión del Sue ño asociados Sueño 39 Inflamación Nasal: Mecanismo subyacente en Rinitis Alérgica ion at l nu ra g De Histamine Proteases Chemotactic factors Mast cell Ne os yn the sis Late-Phase Response Cellular Infiltration/Inflammation Eosinophil Basophile Monocyte Cys LT PGs Lymphocyte 40 Other Inflammatory Mediators Early-Phase Response Mast Cell Allergen Nasal Mucosa in Patients with PAR Pearlman. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:S132. Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406. Bascom et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7. Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648. Congestión e Inflamación son características destacadas de la Rinitis Alérgica 50 pacientes con RAE que presentaban congestión severa (n=26) o moderada (n=24) Moderate Congestion 8 (7.5-9) Severe Congestion 11 (10-11) P Value <0.0001 Nasal flow (mL/s) 565 ± 86 407 ± 71 <0.0001 Eosinophils 7.46 ± 2.60 13.3 ± 2.70 <0.0001 IL-5 (pg/mL) 5.15 ± 1.13 7.68 ± 1.24 <0.0001 TSS TSS = total symptom score; SAR = seasonal allergic rhinitis. 41 Ciprandi et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133:429. Fisiopatología de la Rinosinusitis Aguda virus bacterias alergenos TH1 TH2 mastocitos neutrofilos Mucosa sinusal 42 eosinofilos Congestion nasal Pérdida de olfato Rinorrea Dolor facial Inflamación en Sinusitis Aguga: Niveles aumentados de citocinas y células inflamatoriasls Inflammatory Cytokines (ng/mL)1 Inflammatory Cells In Lamina Propria2 40 30 * * 20 10 0 IL-8 TNF-α 1500 Number of cells per 1 mm2 of lamina propria Nasal lavage fluid concentration (ng/mL) Controls (N=89) Acute sinusitis (N=11) Controls (N=4) Acute sinusitis (N=11) * † 1000 500 0 Neutrophils T-cells *P≤0.001 vs controls. †P=0.02 vs controls. 1. Repka-Ramirez et al. Allergy Asthma Proc. 2002;23:185. 2. Berger et al. Laryngoscope. 2000;110:2089. 43 Inflamación como Mecanismo Responsable Primario de los Síntomas Cardinales de la Rinosinusitis Aguda La inflamación subyacente produce… …aumento de la permebilidad vascular y edema de la mucosa …reducción de la función mucociliar Sano 44 Rinosinusitis …mayor producción de mucosidad Inflamación es la Causa Principal subyacente de la Congestión Mucosa en las Enfermedades de la VAS INFLAMACIÓN Rinitis Alérgica Rinosinusitis Poliposis Nasal CONGESTIÓN 45 Image of congested nasal passage in rhinosinusitis courtesy of Professor Professor J.J.-M. Klossek. 1. Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. Surg. 1998;118:648; 2. Bachert et al. J Allergy Clin Immunol. 1997;99:837; 1997;99:837; 3. Bachert et al. Allergy. Allergy. 1998;53:2; 4. van Drunen et al. Allergy. 2005;60(suppl 80):5. Múltiples factores Pro-Inflamatorios afectan el Sueño y los Síntomas en la Rinitis Alérgica Mediador Histamina CysLT Efecto sobre el Sueño Equilibrio entre descanso y sueño, despertares; ↑Obstrucción nasal, rinorrea y prurito ↑Onda lenta del sueño,↑Trastornos Respiratorios Sueño ↑Obstrucción nasal y rinorrea IL-1 IL-4 ↑Latecia para alcanzar REM y ↓duración de REM IL-10 Bradiquinina ↑Apnea de sueño; ↑Obstrucción nasal y rinorrea Substancia P ↑Latencia a REM, despertares; ↑Obstrucción nasal Ferguson. Otolaryngol Head Neck Surg. Surg. 2004;130:617. 46 Desarrollo de un Cuestionario para Cuantificar la Congesti ón Congestión 47 Fundamentos ● Objetivos − Desarrollar un cuestionario de congestión que permita asistir a los pacientes en identificar por si mismos la presencia de congestión debida a enfermedades de la vía aérea superior − El cuestionario deberá ser sustentado y rubricado por grupos de apoyo a pacientes o por organizaciones médicas ● Justificación − Existe un subdiagnóstico significativo de la congestión − La congestión es el síntoma principal que los pacientes desearían aliviar − La congestión es el síntoma más molesto que lleva al paciente al consultorio/oficina del médico − Este tipo de cuestionarios auto-administrados ha sido usado para permitir a los pacientes identificar de una manera similar problemas relacionados con la densidad mineral ósea, enfermedad de alzheimer y control del asma 48 Objetivos para el Cuantificador de Congestión 49 ● Alertar que la congestión es un síntoma frecuente y tratable ubicándolo en publicaciones médicas y al alcance de los consumidores ● Facilitar la discusión médico/paciente acerca de las manifestaciones y causas de la congestión nasal Cuestionario ● Materiales impresos para promover el diálogo médico/paciente acerca de la congestión, su severidad y oportunidad de tratamiento ● Avalado por la SLAAI Poster # 738 EAACI 2006 J. Krouse et al 50 Cuantificador de Congestión – Versión de 7 items 51 Aproximación práctica al empleo del Cuantificador de Congestión Interrelación Médico Paciente CONTROL NORMAL 0 52 CONGESTIÓN ESPECIALISTA 7 14 28 Conclusiones: 53 ● Congestión es un síntoma frecuente, predominante y molesto en: − Rinitis Alérgica − Rinosinusitis Aguda − Poliposis Nasal ● Inflamación es la principal causa subyacente ● RA, RNS y PN asocian con alteraciones del sueño ● Sueño alterado en enfermedades de la vía aérea superior debido a: − Mediadores inflamatorios − Síntomas nasales (congestión y rinorrea) ● Las alteraciones del sueño afectan la calidad de vida (desempeño social y laboral, aprendizaje, productividad) y aumentan el riesgo de enfermedades asociadas (CV, HTA, DM) ● Cuantificador de Congestión (CC-7) es un herramienta de utilidad para facilitar el dialógo médico/paciente acerca del impacto de la congestión sobre la calidad de vida y para promover su tratamiento