Módulo 3 - Ministerio de Salud de la Nación

Módulo 3:
Interpretación
espirométrica.
“INTRODUCCIÓN EN LA
REALIZACIÓN E
INTERPRETACIÓN DE
ESPIROMETRIAS”.
MÓDULO 3
0
Dirección de Promoción y Control de
Enfermedades no Transmisibles.
Ministerio de Salud de la Nación.
Argentina.
ÍNDICE
1
Introducción.
2
1. Cálculos espirométricos básicos.
2
2. El informe espirométrico.
10
3. Cómo se Interpreta una espirometría.
17
4. Morfología de la curva Flujo/Volumen y volumen/tiempo en diferentes
34
alteraciones ventilatorias.
Agradecimientos
41
Bibliografía
41
Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de
Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina
MÓDULO 3: INTERPRETACIÓN DE LA
ESPIROMETRÍA
INTRODUCCIÓN
Así como la técnica de espirometría puede ser realizada por cualquier integrante del equipo
de salud capacitado, la interpretación es competencia del médico.
En este módulo se ofrecen los lineamientos generales para la interpretación de la
espirometría, pero el desarrollo de las competencias necesarias para interpretar e informar
estudios, requiere complementar los conocimientos teóricos con un entrenamiento práctico.
El principal insumo que utilizaremos para el desarrollo de los contenidos del módulo serán
informes espirométricos y capturas de pantalla tomadas durante la realización de la prueba.
Dado que la mayor parte de los espirómetros actuales utilizan las siglas en inglés para
denominar las medidas importantes, ofrecemos a continuación un cuadro que muestra las
siglas en español e inglés, de modo de facilitar la comprensión de la información ofrecida por
los espirómetros.
Español
Inglés
CVF
FVC
VEF1
FEV1
VEF1/CVF
FEV1/FVC
1. CÁLCULOS ESPIROMÉTRICOS BÁSICOS
Varios de los valores espirométricos pueden calcularse de manera manual, a partir de
espirogramas volumen-tiempo producidos de manera mecánica. Si bien en la práctica no se
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2
realiza el cálculo manual de la CVF y el VEF1, es importante hacerlo alguna vez, como parte
del proceso de aprendizaje, para comprender de dónde surge la medida. En cambio, sí se
utiliza en la práctica el cálculo de la variabilidad de la CVF para asegurarse que la prueba
cumple con los criterios de repetibilidad.
1.1 CAPACIDAD VITAL FORZADA
3
DEFINICIÓN:
La CVF es el volumen total de aire exhalado con una maniobra espiratoria forzada,
precedida por una inspiración máxima.
CÓMO CALCULARLA:
1. Después de haber obtenido tres trazos aceptables, calcule el volumen total de cada
trazo contando las líneas de volumen en el gráfico (en la práctica se utilizan los valores
informados por el equipo).
2. Seleccione las dos CVF de mayor volumen y calcule la variabilidad para verificar que
se cumplan los criterios de repetibilidad y para saber si van a ser necesarias maniobras
adicionales. (ver punto siguiente Cálculo de la variabilidad de la CVF).
3. Si los criterios de repetibilidad se logran, seleccione la CVF con mayor volumen.
CÁLCULO DE LA VARIABILIDAD DE LA CVF
Usando tres trazos aceptables se van a seleccionar los dos con las mayores CVF, para
determinar si entre ellos hay más de 150 mililitros (o 100 ml si la CVF es menor a 1L).(Véase
Módulo 2: criterios de aceptabilidad y repetibilidad, para evaluar a un espirograma como
aceptable).
Para saber si la diferencia es mayor de 150 ml: reste el volumen de la Segunda mayor CVF, al
volumen de la mayor CVF.
Variabilidad = Mejor CVF – Segunda mejor CVF
Veamos con un ejemplo:
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La figura 1 muestra una captura de pantalla durante la realización de una prueba
espirométrica. Analizándola, vemos que la curva 1 tiene una CVF (FVC) de 3,62 litros.
Continuando con el análisis del informe...
↘ ¿PUEDE IDENTIFICAR ¿CUÁLES SON LOS VALORES DE CVF (FVC) DE LAS
CURVAS 2 Y 3?
4
Figura 1: Captura de pantalla durante la realización de espirometría.
¿Ya tiene las respuestas?
Presione aquí para confirmar su respuesta o diríjase a la pag. Final.
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↘ Y AHORA… ¿CUÁL DE LAS TRES CURVAS CONSIDERA QUE TIENE LA MAYOR CVF?... Y… ¿CUÁL TIENE
LA SEGUNDA MAYOR CVF?
Presiones aquí para confirmar su respuesta o diríjase a la pag. Final.
↘AHORA LE PROPONEMOS CALCULAR LA VARIABILIDAD
5
Recuerde:
Variabilidad = Mejor CVF – Segunda mejor CVF
¿Ya tiene la respuesta?
Presione aquí para confirmar su respuesta o diríjase a la pag. Final.
1.2 VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN UN SEGUNDO (VEF 1 )
Definición:
Es el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la maniobra espiratoria
forzada. Es de utilidad para la detección de procesos obstructivos, pero también está
disminuido en personas con restricción severa.
Cómo calcularlo:
1. Después de haber obtenido tres trazos aceptables, seleccione los 2 VEF1 de mayor
volumen.
2. Para calcular cada VEF1 manualmente, ubique el primer segundo en la línea basal y
trace desde allí una perpendicular hasta intersectar la curva. El punto de intersección
entre la perpendicular y la curva, marcan el VEF1 (ver figura 2). En la práctica no es
necesario calcular manualmente cada VEF1, ya que los equipos ofrecen los valores de
las medidas importantes de todas las curvas.
3. Verifique que cumpla criterios de repetibilidad (variabilidad menor a 150 ml).
4. Si la variabilidad no es excesiva, seleccione el VEF1 de mayor valor.
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Figura 2: Curva volumen-tiempo indicando VEF1 y CVF
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Cálculo de la variabilidad del VEF1
Al igual que en el cálculo de la variabilidad de la CVF, usando tres trazos aceptables se van a
seleccionar los dos con los mayores VEF1, para determinar si entre ellos hay más de 150
mililitros (o 100 ml si la CVF es menor a 1L). (Véase Módulo 2: criterios de aceptabilidad y
repetibilidad, para considerar un espirograma como aceptable).
↘Para saber si la diferencia es mayor de 150 ml: reste el volumen del segundo mayor VEF1, al
volumen del mayor VEF1.
Variabilidad = Mejor VEF1 – Segundo mejor VEF1
↘Continuando con el análisis de la captura de pantalla
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↘ ¿Puede identificar cuáles son los dos VEF1 (FEV1) con mayores valores?
A partir de ello:
↘ ¿puede calcular la variabilidad del VEF1?
De acuerdo al resultado,
↘ ¿cumplen estas curvas criterios de repetibilidad?
Presione aquí para confirmar su respuesta
1.3 RELACIÓN VEF 1 /CVF
Definición:
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Es el porcentaje del total de la CVF observada que es exhalado en el primer segundo
(VEF1). Este cálculo es de utilidad para detectar una enfermedad obstructiva (EPOC o
ASMA, por ejemplo). Una persona sana puede exhalar 70-80% de la CVF en el primer
segundo.
Cómo calcularla:
Para calcularla, una vez obtenidas 3 curvas aceptables, se selecciona el mayor VEF 1 y la
mayor CVF, “aunque cada una de estas medidas pertenezca a diferentes curvas”.
Una vez seleccionados, se divide el VEF1 sobre la CVF y el resultado obtenido se multiplica
por 100.
Mejor VEF1
________________________________
X 100 =
Mejor CVF
Valores de referencia
Para interpretar la espirometría es necesario comparar los valores obtenidos en la prueba
con un estándar que permita clasificarlos en normales o anormales.
La función pulmonar varía en función de distintas variables como edad, sexo, etnia y
talla. Aumenta rápidamente durante la infancia y adolescencia, alcanza un pico entre
los 18 y 20 años y luego comienza a declinar lentamente. Los pulmones son más grandes
en hombres que en mujeres, en personas de etnia blanca comparados con afroamericanos y asiáticos, y en aquellos relativamente altos comparados con los de menor
estatura.
Por lo tanto, es muy difícil establecer un rango de normalidad para toda la población, a
diferencia de lo que sucede, por ejemplo, con la glucemia. En el caso de la espirometría,
los valores del paciente estudiado se interpretan comparándolos con los valores que
tendrían personas sanas del mismo sexo, edad, talla, peso y etnia que el paciente. Esos
valores teóricos se obtienen estudiando una población de referencia (sujetos sanos no
fumadores) a partir de lo cual se elaboran las tablas de referencia.
Una vez comparados los resultados con los valores de referencia, para considerar que el
resultado es normal pueden utilizarse 2 criterios: el límite inferior de la normalidad (LIN) y el
porcentaje del valor teórico (también denominado valor predicho).
El LIN es el umbral a partir del cual un valor menor a él se considera anormal.
Entonces, se considera que la espirometría es normal cuando los valores obtenidos, son
superiores al LIN.
El LIN está alrededor del 80% del valor teórico de la CVF y el VEF 1, y del 70% para la
relación VEF1/CVF, en sujetos menores de 65 años y de tallas no extremas. Sin embargo,
estos valores son solo aproximaciones, por lo que basarse únicamente en el criterio del
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porcentaje, puede dar lugar a falsos negativos en jóvenes y falsos positivos en personas
de mayor edad.
Por lo tanto, si bien el criterio del porcentaje se ha
impuesto en la práctica por su sencillez, se recomienda
priorizarel LIN para considerar si un valor es normal o no.
Los espirómetros actuales calculan automáticamente los porcentajes del predicho e
informan los valores que se encuentren debajo del LIN, pero existen algunas
circunstancias en las que resulta útil calcularlos manualmente: en instancias de
capacitación (como ésta) y cuando se esté verificando la exactitud de las ecuaciones
de referencia que hayan sido ingresadas en el sistema del espirómetro, que usted esté
usando por primera vez.
El cálculo manual del porcentaje del predicho de la CVF y el VEF1, se realiza aplicando la
regla de tres simple. Por ejemplo para calcular el porcentaje del predicho de la CVF, se
divide la CVF observada sobre la CVF esperada (valor teórico o predicho) y al valor
hallado se lo multiplica por 100.
% del predicho= .CVF observada.X 100
CVF esperada
En el caso de no ser incluido el LIN en las ecuaciones de predicción que proveen los
espirómetros, los percentilos pueden ser calculados con el error estándar estimado (SEE) de la
ecuación.
El LIN es igual al valor predicho menos (1.645 x SEE).
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2. EL INFORME ESPIROMÉTRICO
Es variable la información que los espirómetros pueden imprimir o reportar de rutina.
Generalmente informan:
1. Lugar/centro donde se realizó el estudio.
2. Equipo (marca y modelo).
3. Datos del paciente, incluyendo edad, sexo, etnia, talla o envergadura, peso, fecha y
hora.
4. Valores de las medidas importantes y gráficas, tanto flujo-volumen como volumen
tiempo. Gráficas de las 3 maniobras aceptadas.
5. Reporte pre y post broncodilatador y el cambio con el broncodilatador.
6. Pruebas que están debajo del límite inferior de lo normal (LIN).
7. Variabilidad de VEF1 y CVF, y grado de calidad.
8. Volumen extrapolado.
9. Interpretación con validación del profesional interviniente.
Los distintos equipos disponibles presentan los datos de diferente manera. La mayoría ofrece
la gráfica de las 2 curvas (F/V y V/T). Algunos muestran la curva de las 3 maniobras
aceptadas y otros solo la de la maniobra seleccionada. Los valores obtenidos se presentan
habitualmente en una tabla. Dentro de la tabla, en las filas suelen ubicarse las medidas
importantes (CVF, VEF1, relaciónVEF1/CVF, etc.) y en las columnas, los valores (teóricos,
medidos en el paciente y el porcentaje del predicho, tanto pre como post broncodilatador);
aunque algunos equipos lo presentan de manera invertida.
Los valores teóricos o predichos suelen denominarse “TEOR” o “PRED”; los basales del
paciente, es decir los medidos antes del broncodilatador, como “PRE”, “Real, pre”, “basal” o
BEST ; el porcentaje del predicho como “%TEOR” o “% PRED”; los valores medidos postbroncodilatador como “POST”, “Real, post”, post-RX, etc.
Para comenzar a familiarizarnos con la forma en que los distintos espirómetros presentan la
información, se analizarán a continuación tres informes ofrecidos por diferentes equipos. Le
sugerimos tomarse el tiempo suficiente para analizarlos, ya que en las evaluaciones tendrán
que resolver ejercicios a partir de informes espirométricos.
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Informe espirométrico 1
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Analizando el informe espirométrico 1, en la parte superior izquierda pueden verse los datos
del paciente (nombre, edad, sexo, grupo étnico, talla, peso, condición de fumador). En la
parte superior derecha, este equipo ofrece ambas curvas: F/V y V/T de las 3 maniobras
seleccionadas como aceptables. La curva F/V se presenta rotada 90° a la derecha, por lo
que, para ver bien la forma, debe voltearse el informe 90 ° a la izquierda. En la parte inferior
izquierda se ofrecen los mejores valores seleccionados entre las 3 maniobras.
Debe tenerse en cuenta que el equipo puede configurarse tanto para la selección
automática como para la selección manual de los valores y de la mejor curva. Dado que el
equipo suele seleccionar la curva con valores más altos (que no siempre es la mejor curva),
es preferible configurar para selección manual para que el técnico seleccione los valores y
las curvas tomando en cuenta no sólo los valores más altos sino también la forma de la curva,
priorizando la maniobra con mayor esfuerzo (inicio abrupto y vertical en la curva F/V).
Tenga en cuenta:
↘En este caso el equipo seleccionó la curva verde.
Observando el formato de las curvas, ¿habría seleccionado usted la misma?
↘Si bien la maniobra graficada en verde es la que tiene los mejores valores, tiene un inicio
menos pronunciado que las otras, por lo que no es la maniobra con mayor esfuerzo.
Continuando con el análisis del informe, vemos que la tabla ofrece, para cada una de las
medidas importantes:

En la 3er columna los valores teóricos (valores predichos para edad, sexo, raza,
peso y talla).

En la 4ta columna los valores basales hallados en el paciente (columna PRE).

En la 5ta columna el porcentaje que representan los valores hallados respecto al
valor teórico (porcentaje del predicho), de cada medida espirométrica.
Como en este estudio no se realizó la prueba de reversibilidad al broncodilatador, la 6ta, 7ma
y 8va columnas, se encuentran en blanco.
A la derecha de la 8va columna, se encuentran los valores de las 3 maniobras que el equipo
tomó como aceptables, a partir de las cuales se seleccionaron los mejores valores.
Veamos otro informe emitido por otro equipo:
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Informe Espirométrico 2
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En la parte superior (informe espirométrico 2) pueden observarse los datos del paciente
(nombre, edad, sexo, talla, peso, raza); a continuación datos clínicos; debajo, la tabla con los
valores; y en el sector inferior, la curva F/V y V/T pre y post broncodilatador.
Analizando la tabla (Informe Espirométrico 2 con destacados), podemos observar que en las
columnas se muestran primero los valores pre broncodilatador (pre BD), y luego los valores
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post broncodilatador (post BD). Primero se presentan los valores medidos en el paciente
(Real), a continuación los valores teóricos (Teórico), y luego el porcentaje del predicho (%
Teórico). Dentro de los valores post BD se muestran primero los valores medidos en el paciente
(Real), luego el porcentaje del predicho, y a continuación el porcentaje de cambio. Este
último (porcentaje de cambio) es el parámetro que debe utilizarse para evaluar la
reversibilidad al broncodilatador de una obstrucción dada. En la última columna, luego de
los valores post, puede verse que este equipo ofrece también el límite inferior a la normalidad
(LIN), que, como ya vimos, es el otro criterio para considerar un valor como normal o anormal
Informe Espirométrico 2 con destacados
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En las filas, debajo de las medidas importantes, este informe ofrece el volumen extrapolado
(Back extrapol. vol) que, como vimos en el módulo 2, es un criterio importante de
aceptabilidad.
Analizando las curvas, puede verse que, a diferencia del informe anterior, este muestra
también la curva inspiratoria. Por este motivo podemos inferir que el primer informe
corresponde a una prueba realizada en circuito abierto, y el segundo a una prueba realizada
en circuito cerrado.
Veamos ahora el 3er informe.
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Informe Espirométrico 3
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Analizando la tabla, podemos observar que en las columnas se muestran primero los valores
teóricos o predichos (PRED), luego los mejores valores medidos pre broncodilatador (pre-RX
best) y luego el porcentaje del predicho (% PRED). A continuación se muestran los valores
post broncodilatador (POST RX): primero el mejor valor medido (best) y en la siguiente
columna el porcentaje del predicho (% PRED). Finalmente el porcentaje de cambio (CHG,
abreviatura de “change” -cambio en inglés). Como dijimos, este último (porcentaje de
cambio) es el parámetro que debe utilizarse para evaluar la reversibilidad al broncodilatador
de una obstrucción dada. Este informe no ofrece el límite inferior a la normalidad (LIN), pero
sí el volumen extrapolado, que está ubicado en las filas, debajo de las medidas importantes
(Vol extrap.).
Analizando las curvas, puede observarse que, a diferencia de los otros dos informes, en la
curva flujo-volumen también está graficada la respiración a volumen corriente que el
paciente realiza antes de la maniobra forzada (círculo pequeño dentro de la curva).
3. CÓMO SE INTERPRETA UNA ESPIROMETRÍA
La interpretación se basa en el informe espirométrico e incluye:
1. Evaluación de la calidad de la prueba.
2. Probabilidad pre-test de enfermedad.
3. Patrones funcionales basados en VEF1, CVF y su relación.
4. Grado de anormalidad de acuerdo a los valores.
5. Cambio post broncodilatador.
6. Morfología de la curva Flujo/Volumen en diferentes alteraciones ventilatorias.
3.1 CALIDAD DEL ESTUDIO
Como vimos en el capítulo 2, en este punto se deben considerar: el equipo, la calibración
y las maniobras realizadas.
3.2 PROBABILIDAD PRE-TEST DE ENFERMEDAD (SÍNTOMAS)
La probabilidad pre-test es la probabilidad de tener determinada condición, antes de
realizar el estudio diagnóstico, en nuestro caso, la espirometría. No hay que confundir la
probabilidad pre test con los resultados pre broncodilatador. O sea, nosotros antes de
realizarle una espirometría a una persona que se queja de tos, falta de aire y silbidos
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cuando exhala, ya podemos estar pensando que esa persona puede tener una
obstrucción respiratoria. Así, podemos pensar que la probabilidad de que con esa clínica
tenga una obstrucción es del 50% (todos los números que mencionemos en esta sección
son sólo a modo ilustrativo, para ejemplificar). Si sumamos que esa persona fuma un
paquete de cigarrillos por día desde hace 20 años, la probabilidad que calculemos en
nuestra mente puede subir a 70%. Y así podemos seguir sumando otras variables
(consideraciones) que suban o bajen la probabilidad estimada por nosotros. Por lo tanto,
la probabilidad pre test se construye en base a: enfermedad actual, antecedentes, otros
estudios, etc. Esto en general es función del médico tratante y no de la persona que
realiza la espirometría.
Entonces, la presencia de síntomas y el antecedente de exposición al tabaco u otros
riesgos ayuda a valorar mejor las alteraciones funcionales observadas en la espirometría,
sobre todo las limítrofes. La presencia de exposiciones significativas o de síntomas
respiratorios aumenta la posibilidad de que las alteraciones funcionales halladas
(especialmente si son limítrofes) tengan significado patológico (sean reales) y no se trate
de falsos positivos (espirometría con resultado que parece anormal pero en una persona
que no tiene ese problema de salud).
Por otro lado, la comparación con espirometrías previas de la misma persona aumenta la
sensibilidad del estudio. En el seguimiento longitudinal debe tomarse en cuenta la caída
espirométrica esperada por la edad, que en promedio es de 30 ml/año de CVF y VEF1a
partir de los 20 años de edad. Esa información contribuye a valorar con más precisión si
los cambios hallados pueden considerarse significativos.
3.3 PATRONES FUNCIONALES BASADOS EN VEF 1 , CVF Y SU RELACIÓN.
La observación de las curvas permite identificar si la espirometría es normal o si se
identifican patrones anormales:
 Patrón obstructivo
 Patrón que sugiere restricción
3.3.1 ESPIROMETRÍA NORMAL
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La interpretación de los resultados siempre debe comenzar por la observación de las
curvas.
Como vimos en el módulo 2, la curva volumen-tiempo normal muestra un inicio abrupto
con un incremento brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiración que
se grafica como una pendiente empinada al principio. Luego muestra una rodilla o
inflexión y finalmente alcanza una meseta donde a pesar de pasar varios segundos hay
poco incremento en el volumen (la pendiente se aplana, aumenta lentamente hasta
que se horizontaliza).
Por su parte, la curva flujo volumen tiene una fase espiratoria inscripta por encima del eje
horizontal, seguida de una fase inspiratoria inscripta por debajo de dicho eje. La fase
espiratoria comienza con un ascenso muy rápido (pendiente empinada), casi vertical,
hasta alcanzar el flujo pico espiratorio (FPE). A partir de allí, la curva desciende con una
pendiente menos pronunciada, hasta cortar el eje de volumen (eje x u horizontal). La fase
inspiratoria es semicircular, más simétrica e iguala el volumen espirado.
Figura 3: Curva Flujo-Volumen y Volumen-Tiempo correspondientes a una espirometría normal.
Después de observar las curvas, se analizan los valores hallados.
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Como ya vimos, de acuerdo al criterio del porcentaje, se consideran habitualmente
normales valores de CVF y VEF1 superiores o iguales al 80% del predicho y al 70% para la
relación VEF1/CVF, en sujetos menores de 65 años y de tallas no extremas. Sin embargo,
basarse únicamente en el criterio del porcentaje, puede dar lugar a falsos negativos en
jóvenes (personas con problemas respiratorios reales, pero que tienen tanta reserva
funcional que el estudio parece normal) y falsos positivos en personas de mayor edad
(personas sanas pero cuyo resultado parece anormal). Por lo tanto, de estar disponible,
se recomienda priorizar el LIN para considerar si un valor es normal o no.
¿Dónde buscamos los valores de CVF, VEF1 y relación VEF1/CVF para saber si se trata de
un patrón normal?
Volviendo a los informes anteriores,

Si nos basamos en el criterio del porcentaje, los valores de CVF, VEF1 se buscan en
la columna que ofrece el porcentaje de los valores hallados respecto del
predicho ya sea pre o post broncodilatador.

En cambio, la relación VEF1/CVF se busca en las columnas de los valores medidos
en el paciente, ya que la relación VEF1/CVF es el cociente entre los mejores
valores de VEF1 y CVF del paciente.
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Informe espirométrico 4
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En este informe (Informe 4), los valores seleccionados de CVF, VEF1 y relación VEF1/CVF,
son 103%, 107% y 80%. Nótese que los valores absolutos hallados (columna PRE) superan,
para todas las medidas, los valores teóricos promedio (columna TEOR). Entonces, aunque
no contamos con el LIN, podemos decir que se trata de una espirometría normal.
Analicemos ahora los valores del otro informe (informe espirométrico 5).
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Informe espirométrico 5
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Como puede verse resaltado con circunferencias rojas, los valores basales hallados de
CVF y VEF1 son 89% y 94% del valor predicho, respectivamente, y para la relación
VEF1/CVF el valor hallado fue de 92%. Nótese, además, que los valores absolutos de las 3
medidas (columna Real - Pre BD) superan sus respectivos LIN (flechas celestes, verdes y
amarillas). En consecuencia, el informe muestra una espirometría normal.
3.3.2 PATRÓN ESPIROMÉTRICO OBSTRUCTIVO
En los procesos obstructivos, existe una limitación a la salida del aire, por lo que se
observa una espiración alargada y toma más tiempo alcanzar la CVF. En estos procesos
se observa una reducción desproporcionada del VEF1 respecto de la CVF. Por lo tanto, la
relación VEF1/CVF está disminuida.
El VEF1 es normal en los procesos obstructivos leves, mientras que está disminuido en los
moderados y severos. En estos procesos, la pendiente de ascenso de la curva volumentiempo es menos empinada y la rama descendente de la curva F/V tiene forma cóncava
hacia arriba.
Por lo tanto, el patrón obstructivo típico se caracteriza por:
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 CVF normal.
 VEF1 normal o disminuido.
 VEF1/CVF disminuida.
La obstrucción se identifica por la disminución del VEF1/CVF
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El cambio más temprano asociado con obstrucción al flujo de aire en las pequeñas vías
aéreas se evidencia en la porción terminal de la espirometría, incluso cuando la parte
inicial de la curva apenas se ve afectada. En estos casos, se observa una curva flujo
volumen de forma cóncava y una reducción proporcionalmente mayor del FEF 75% o el FEF
25-75% respecto a la reducción del VEF 1. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, si bien
este cambio es más precoz, es poco específico y debe valorarse en contexto.
A medida que el proceso obstructivo avanza, se evidenciará una reducción progresiva
del VEF1.
Por otro lado, debe prestarse especial atención ante una espirometría que muestra una
reducción concomitante del VEF1 y CVF con una relación VEF1/CVF normal o casi normal
en un paciente con clínica obstructiva. A simple vista podría pensarse que se trata de un
cuadro restrictivo, sin embargo, la mayor parte de las veces, este patrón refleja la
imposibilidad del paciente para vaciar en forma completa los pulmones debido al grado
de severidad de la obstrucción. En estos casos es frecuente observar una concavidad en
la última parte de la curva. La medición de la capacidad vital lenta ofrecerá una
estimación más correcta de la relación VEF1/CVF.
Para medir la capacidad vital lenta, se repite la prueba pero pidiéndole al paciente que
vacíe completamente los pulmones con una exhalación lenta y relajada (no forzada).
La exhalación prolongada, lenta y no forzada, aumenta la chance de que el paciente
vacíe en forma completa los pulmones y, de esta forma, se ponga en evidencia el
cuadro obstructivo.
Un patrón similar (reducción del VEF1 y CVF con una relación VEF1/CVF normal o
disminuida), se observa cuando ocurre un colapso de las pequeñas vías aéreas al inicio
de la exhalación. Cuando este patrón se presenta en un paciente que logra realizar un
esfuerzo máximo, es de utilidad repetir la espirometría post-broncodilatador. Un aumento
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significativo del VEF1, la CVF o ambos, pone de manifiesto una obstrucción reversible al
flujo aéreo (broncoespasmo).
Si a través de la medición de la CV lenta y la prueba post-broncodilatador, no se han
podido despejar las dudas, se sugiere referir al paciente al segundo nivel de atención
para medir volúmenes pulmonares.
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SEVERIDAD DE LA OBSTRUCCIÓN:
Se determina a través del % del predicho del VEF1 y existen varias clasificaciones. Las más usadas son las
ATS/ERS y la GOLD:
Severidad de la obstrucción: criterios ATS/ERS
Severidad de la obstrucción: clasificación GOLD
VEF 1
VEF 1
Grado de severidad
Grado de severidad
≥ 70%:
leve
≥ 80%
Leve
60-69%:
moderado
50 - <80 %
Moderada
50-59%:
moderado severo
30 - <50 %
Severa
35-49%:
severo
<30%
Muy severa
<35%:
muy severo
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Informe espirométrico 6
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El informe previo (informe 6) corresponde al estudio de una mujer de 61 años. Como
puede verse, no se consignaron los datos clínicos de la paciente. Muestra una curva
volumen-tiempo con un inicio menos empinado y una curva flujo-volumen con una
rama descendente cóncava. Las curvas pre y post broncodilatador prácticamente se
superponen, por lo que a primera vista parecería evidenciarse un componente
obstructivo no reversible.
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Al observar los valores vemos:
1. La relación VEF1/CVF es de 50%, y además se encuentra por debajo del LIN
(68%), por lo que podemos decir que está disminuida y en consecuencia el
paciente presenta obstrucción.
2. Luego observamos el VEF 1 para determinar la severidad de la obstrucción. El
VEF1 es de 1,54 L, representa el 62% del valor teórico o predicho. Por lo tanto el
VEF1 está disminuido y de acuerdo a la clasificación ATS/ERS se trata de una
obstrucción moderada.
3. Luego observamos la CVF que es de 3,08 L, representa el 96% del valor teórico
o predicho y se encuentra por encima del LIN (2,52 L). Por lo tanto la CVF es
normal.
4. Al observar los valores post-broncodilatador puede verse que el porcentaje de
cambio del VEF1 es de apenas un 1%.
Entonces concluimos que esta prueba presenta un patrón obstructivo de
severidad moderada sin respuesta significativa a broncodilatadores.
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Informe espirométrico 7
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En este estudio previo (Informe espirométrico 7), podemos observar:
1. Relación VEF1/CVF: 43% y por debajo del LIN (ver flechas violetas), disminuido: patrón
obstructivo
2. Luego observamos el VEF1 para determinar el grado de severidad de la obstrucción.
VEF1: 52% es decir, se trata de una obstrucción moderada-severa de acuerdo a
criterios ATS/ERS.
3. CVF: 89% y por encima del LIN (ver flechas celestes), es decir que es normal.
4. Los valores post-BD muestran un porcentaje de cambio es para la CVF de 13% y 550 ml
(se obtiene restando el valor real pre al valor real post, es decir 4,57 L- 4.02L = 0,55 L=550
ml). Y el cambio para el VEF1 es de 11 %. Recordemos que se considera significativa la
reversibilidad ante un cambio post-broncodilatador igual o mayor al 12% y a 200 mL en
la CVF y/o el VEF1.
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↘Por lo tanto este informe muestra un patrón obstructivo con respuesta significativa a
broncodilatadores.
Causas de obstrucción o limitación al flujo aéreo
 Reducción de la elasticidad pulmonar, por ej: enfisema
pulmonar.
 Aumento de la resistencia de la vía aérea
a. Patologías de la vía aérea superior, por ej: estenosis
traqueal,parálisis de cuerdas vocales
b. Patologías de la vía aérea inferior. Las más frecuentes son
Asma y EPOC. Con menor frecuencia: bronquiectasias y
bronquiolitis obliterante.
Los procesos obstructivos más prevalentes y que mayor morbimortalidad
acarrean son la EPOC y el ASMA
3.3.3 PATRÓN ESPIROMÉTRICO QUE SUGIERE RESTRICCIÓN
Los procesos restrictivos son aquellos que afectan la capacidad pulmonar, ya sea por
compromiso del parénquima pulmonar o por afecciones que limitan la expansión de la
pared torácica (por ej: cifoescoliosis severa, enfermedad neuromuscular). En la
espirometría se evidenciará una disminución concomitante de la CVF y el VEF 1 menor al
LIN y, consecuentemente, una relación VEF1/CVF normal. Este patrón espirométrico
permite sospechar la presencia de restricción, pero la misma se confirma ante la
presencia de una capacidad pulmonar total (CPT) disminuida en la medición de
volúmenes pulmonares (otro estudio).
Atención: Como vimos al hablar del patrón obstructivo, los procesos obstructivos severos pueden
dificultar el vaciado completo de los pulmones durante la maniobra forzada, por lo que la CVF
estará disminuida y la relación VEF1 /CVF normal o casi normal (asemejándose a un patrón que
sugiere restricción). Si luego de realizar la prueba del broncodilatador y una CV lenta, la CV
continúa disminuida, es necesario medir volúmenes pulmonares para realizar el diagnóstico
diferencial.
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La medición de volúmenes pulmonares es más compleja, está disponible en centros de referencia
(laboratorios de función pulmonar) y no se obtiene por espirometría.
Por lo tanto, el patrón espirométrico que debe hacer sospechar restricción es:
 CVF disminuida.
 VEF1 disminuido.
 VEF1/CVF normal.
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El patrón espirométrico que sugiere restricción se caracteriza por una CVF
disminuida con relación VEF1/CVF normal.
Informe Espirométrico 8
En este informe (Informe Espirométrico 8) vemos una curva flujo-volumen más angosta y una
curva volumen tiempo con una pendiente pronunciada pero de menor altura, que alcanza
una meseta llegando apenas a los 2L.
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Analizando los valores se observa:
1. Relación VEF1/CVF: 74% y por arriba del LIN (normal).
2. CVF: 53 % y muy por debajo del LIN (disminuida) Es decir que se trata de una patrón
espirométrico que sugiere restricción.
3. El VEF1 no sería necesario analizarlo ya que esta medida se utiliza para determinar la
severidad de una obstrucción y esta espirometría presenta una relación VEF1/CVF
dentro de valores normal (es decir, no presenta obstrucción). No obstante lo
analizaremos como ejercicio. VEF 1: 53% y muy por debajo del LIN (disminuido).
4. El cambio post-broncodilatador es del 1%.
↘Entonces se trata de un patrón espirométrico que sugiere restricción sin cambios
significativos post-broncodilatador.
Algunas causas de patrón espirométrico que sugiere restricción:
Enfermedades con compromiso del parénquima pulmonar
 Edema pulmonar
 Neumonías
 Atelectasias
 Resección pulmonar
 Neumoconiosis
 Enfermedades intersticiales
 Bronquiectasias
 Fibrosis muscular
Lesiones que ocupan espacio intratorácico
 Tumores
 Quistes, bullas
 Derrame pleural
 Neumotórax
Enfermedades que afectan la pared torácica
 Cifoescoliosis
 Enfermedades musculares
 Pectus excavatum
Enfermedades extrapulmonares
 Obesidad mórbida
 Ascitis
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3.3.4 PATRÓN ESPIROMÉTRICO OBSTRUCTIVO CON CVF DISMINUIDA (MAL LLAMADO PATRÓN
MIXTO)
Este patrón espirométrico puede reflejar la presencia de procesos que combinan
obstrucción y restricción y se caracteriza por:
CVF disminuida.
 VEF1 disminuido.
 VEF1/CVF disminuida.
Como vimos al analizar las curvas obstructivas, ante la presencia de este patrón, es
recomendable realizar una CV lenta y una prueba post-broncodilatador ya que la mayor
parte de las veces se trata de un cuadro puramente obstructivo en presencia de colapso de
la pequeña vía aérea o ante un paciente que no está pudiendo realizar un esfuerzo máximo.
La presencia de un proceso mixto sólo se confirma con la medición de volúmenes
pulmonares y se caracteriza por capacidad pulmonar total por debajo del
percentilo 5 y una relación VEF1/CVF disminuida.
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Informe espirométrico 9
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Este informe (informe espirmétrico 9) muestra una curva flujo volumen con una rama
descendente cóncava y una curva volumen tiempo que alcanza la meseta
apenas algo por encima de los 2 L.
Analizando los valores encontramos:
1. Relación VEF1/CVF 63% y ligeramente por debajo del LIN: obstrucción
2. VEF1 58% : obstrucción moderada-severa de acuerdo a criterios ATS/ERS.
3. CVF: 71 % y ligeramente por debajo del LIN (levemente disminuida).
4. El cambio post-broncodilatador no alcanza el 12% ni para la CVF ni para el VEF1.
Los valores son compatibles con un patrón espirométrico obstructivo sin respuesta significativa
a broncodilatadores con CVF disminuida.
En este caso será necesario realizar una CV lenta y eventualmente volúmenes pulmonares ya
que seguramente se trate de un proceso obstructivo y no de un proceso mixto.
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Causas de patrón espirométrico obstructivo con CVF disminuida

Coincidencia de procesos obstructivos y restrictivos en el mismo paciente. Por
ej: Neumoconiosis y EPOC

Patologías obstructivas con destrucción
(Bronquiectasias, Sarcoidosis, etc.).

En caso de patologías obstructivas con obstrucción severa puede verse una
falsa restricción por una hiperinsuflación del pulmón con atrapamiento aéreo,
lo que hace que aumente el volumen residual y, en consecuencia, se
evidencie una disminución de la CVF. En estos casos la Capacidad Pulmonar
Total será normal o alta.
de
parénquima
pulmonar
ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN
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4. MORFOLOGÍA DE LA CURVA
FLUJO/VOLUMEN Y VOLUMEN/TIEMPO EN
DIFERENTES ALTERACIONES VENTILATORIAS.
Figura 4: Obstrucción severa sin respuesta significativa significativa a prueba broncodilatadora aguda
(EPOC)
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Figura 5: Obstrucción moderada con respuesta significativa a prueba broncodilatadora aguda (Asma).
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Figura 6: Obstrucción de la vía aérea con CVF disminuida, sin respuesta significativa a prueba
broncodilatadora aguda (Bronquiectasias).
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Figura 7: Obstrucción variable de la vía aérea extratorácica (Disfunción de cuerdas vocales).
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Figura 8: Defecto ventilatorio no obstructivo, compatible con restricción ventilatoria moderada
(Fibrosis Pulmonar) Nótese que la CVF no alcanza los 1,5 L.
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Figura 9: Defecto ventilatorio no obstructivo, compatible con restricción ventilatoria severa (Distrofia
Muscular).
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Figura 10: Obstrucción fija de la gran vía aérea (Tumor Laríngeo).
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AGRADECIMIENTOS
Se agradece especialmente las imágenes de espirometrías e informes espirométricos
suministradas por el Dr. Santiago Arce; el Dr. Orlando R. López Jové; el Dr. Juan José
Moncalvo; la Dra. Ileana Palma; al Dr. Alejandro Videla, así como al Dr. Hernando Sala, el Dr.
Sergio Guardia, el Dr Matias Baldini y el Dr. Gonzalo Guardia del Equipo del Laboratorio
Pulmonar del Hospital Posadas.
BIBLIOGRAFÍA
Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT).” Proyecto Latinoamericano de Investigación
en Obstrucción pulmonar” 2006.
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria: Curso teórico Práctico para la realización de
Espirometrías. Organizado por Asociación Argentina de Medicina respiratoria (AAMR) y
Asociación Latinoamericana del Torax (ALAT). Directores Dr. Orlando Lopez Jové, Dr.
Hernando Sala Romanó. Año 2005.
CDC/Centro para el control y la prevención de enfermedades. Guía de NIOSH sobre
entrenamiento en espirometrias. 2007.
Francisco García-Ríoa, , Myriam Calleb, Felip Burgosc, Pere Casand, Félix del Campoe, Juan
B. Galdizf, Jordi Ginerg, Nicolás González-Mangadoh, Francisco Ortegai, Luis Puente Maestuj
Disponible en http://www.archbronconeumol.org/es/espirometria/articulo/90224086/
Francisco García-Río Myriam Calle. Normativas Separ sobre Espirometría. Sociedad Española
de neumología y cirugía torácica, 2013. Barcelona.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014). Disponible en: http://www.goldcopd.org/
Juan Enrique Cimas HernandoJavier Pérez Fernández Técnica e Interpretación de
Espirometría en Atención Primaria Programa de Formación. Asturias.
Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de
Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina
41
M Innes Asher, Stephen Montefort, Bengt Björkstén, Christopher K W Lai, David P Strachan,
Stephan K Weiland, Hywel Williams, and the ISAAC Phase Three Study Group*. Worldwide time
trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in
childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet
2006.
M.R. Miller, R. Crapo, J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates, P. Enright,
C.P.M. van der Grinten, P. Gustafsson, R. Jensen, D.C. Johnson, N. MacIntyre, R. McKay, D.
Navajas, O.F. Pedersen, R. Pellegrino, G. Viegi and J. Wanger “General considerations for lung
function” testing SERIES ‘‘ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION
TESTING’’ Edited by V. Brusasco, R. Crapo and G. Viegi. Copyright_ERS Journals Ltd 2005.
Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de
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RESPUESTAS
RESPUESTA 0:
CVF curva 2: 3,42 L
CVF curva 3: 2,78 L
RESPUESTA 1: LA CURVA DE MAYOR CVF ES LA DE LA CURVA 1 (3,62 L) Y LA SEGUNDA MAYOR CVF ES LA
DE LA CURVA 2 (3,42 L).
RESPUESTA 2: LA VARIABILIDAD ES DE 0,2 L, ES DECIR, 2 00 ML.
RESPUESTA 3:
Como la diferencia supera los 150 ml, no se cumplen los criterios de repetibilidad.
Los dos VEF1 con mayores valores son los correspondientes a la curva1 (2,49) y a la curva 2 (2,21)
2,49-2,21=0,28 L, es decir 280 mL. (Variabilidad excesiva, no cumple criterios de repetibilidad)
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