El desencadenamiento del parto

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El desencadenamiento del parto
Un misterio sin resolver
Andrés López Bernal
Universidad de Bristol
17 Junio 2010
Bristol
Molina
El festival de los globos
El último vuelo del Concorde
Molina… el mundo
Primer curso de Medicina
Fin de curso. Primera Promoción
Piero de la Francesca. Madonna del parto. 1460. Monterchi.
La Virgen María en el Corán, única mujer mencionada
]‫اض إِلَى ِج ْذ ِع ال َّن ْخلَ ِة‬
ُ ‫آءهَا ا ْل َم َخ‬
َ ‫[ َفأ َ َج‬
ْ ‫سـق ِْط َعلَ ْيكِ ُر َطبا ً َجنِ ّيا ً َف ُكلِى َوا‬
]ً ‫ش َر ِبى َو َق ِّرى َع ْينا‬
َ ‫[ ُت‬
• Dátiles: Alivio del Dolor
• En un hermoso pasaje del Corán, en el capítulo llamado
Mariam, versículos 25-26
• “Sacude el tronco de la palmera y caerán sobre ti dátiles
maduros y frescos. Come, bebe y complácete.”
• Ésta fue la orden de Dios, el Creador, para la Virgen María en
el momento del nacimiento de Jesús, el Profeta bendito de
Dios. Era una medida para hacer el parto fácil y cómodo.
Creazione di Eva – Bartolo di Fredi (1356)
Nacimiento del Buda. 624 AC
Lorian Tangai. A Caddy
“La noche en que Siddhartha fue concebido, la reina Mayadevi soñó con un
elefante blanco que entraba por su costado derecho”.
Dinastía Joseon , Corea (1392-1910)
Tumbas reales
Momia de la familia Yoon
Mujer de parto
Momia con feto descubierta en 2002. Enterrada hace 448 años
El útero en el embarazo
Placenta
Feto
Miometrio
Cuello uterino
El problema del parto prematuro
La sequía. Un problema global
La sequía. Un problema global
El parto prematuro es un problema global
6.2%
10.6%
9.1%
11.9%
8.1%
6.4%
El parto prematuro no distingue entre la pobreza y el desarrollo
La prematuridad es uno de los principales problemas
sanitarios de los países desarrollados, aunque por motivos no
bien conocidos tenga menos visibilidad que otros problemas
de salud. Entre un 8-10% de los nacimientos ocurren antes de
la 37 semana de gestación y suponen el 75% de la mortalidad
perinatal y el 50% de la discapacidad en la infancia.
El problema del parto prematuro
Complicaciones neonatales
Hipoglicemia (57%)
Distress respiratorio (56%)
Hipotermia (46%)
Poco crecimiento i.u. (21%)
Press Association Images/Owen Humphreys
El problema del parto prematuro
Complicaciones neonatales
Persistencia del conducto
arterioso (11%)
Hemorragia /isquemia SNC (9%)
Enterocolitis necrotizante (5%)
Fiebre (5%)
Retinopatía
Press Association Images/Owen Humphreys
El problema del parto prematuro
Press Association Images/Owen Humphreys
Representa el mayor
problema de la obstetricia
moderna
•Es la principal causa de
discapacidad infantil
•Representa un gasto
económico importante
•Van a requerir educación
especial (retraso mental;
trastornos visuales; afecciones
auditivas; déficits emocionales
y de comportamiento)
Definiciones OMS
• Prematuros:
Peso del recién
nacido entre 500 2500 gramos
• Pretérmino:
Edad gestacional
entre 22 – 37
semanas
El nacimiento según la edad gestacional
Semanas de gestación
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Gran prematuro
Pretérmino severo
Aborto espont.
Pretérmino
Término
Postmad
Tucker & McGuire BMJ 2004;329:675-678
Mortalidad perinatal
St. Michael’s Hospital, Bristol
Gestación
(semanas)
<25
25-26
27-28
29-30
31-32
33-34
Vivos
Mueren
81
136
281
295
430
915
45
40
27
14
10
13
Sobrev.
%
44.4
70.6
90.4
95.3
97.7
98.6
Supervivencia y discapacidad
100
80
60
%
Sobreviven
40
Discapacidad
20
Media (95% C.I.)
0
23
24
25
26
Semanas de gestación
Morrison & Rennie, 1997 Br J Obstet Gynaecol 104, 1341-1350.
Marlow et al. 2005. N Eng J Med; 352: 9-19
Porcentaje de casos
Edad de la madre
St Michael’s Hospital, Bristol
Porcentaje de casos
Peso de la madre
IMC < 20
St Michael’s Hospital, Bristol
IMC ≥ 30
Modo de vida
Porcentaje de casos
St Michael’s Hospital, Bristol
Un feto de 14 semanas para combatir el tabaco.
La Razón, 2 Mayo 2010
Embarazos previos
Porcentaje de casos
St Michael’s Hospital, Bristol
Complicaciones embarazo: maternas
Porcentaje de casos
St Michael’s Hospital, Bristol
Complicaciones embarazo: fetales
Porcentaje de casos
St Michael’s Hospital, Bristol
Las causas del nacimiento prematuro son
heterogéneas
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad y peso de la madre
Embarazos múltiples
Pretérmino previo
Tabaco
Pre-eclampsia, RCIU
RPM, Hemorragia anteparto
Malformaciones uterinas
Amenazas de parto prematuro
El desencadenamiento del parto
TORPIDS 1979
El parto en la oveja
Progesterona
Prostaglandinas
Cortisol
Pituitaria
Suprarrenal
Adrenal
Placenta
Estrógenos
En la cabra…
Progesterona
Ovario
Prostaglandina F
¿Cómo investigar el desencadenamiento del
parto en la especie humana?
La unidad feto-placentaria
Progesterona
DHA-S
Estrógenos
No cambia el cociente estrógenos/ progesterona antes del parto…!
El eje
hipotálamo/pituitaria/suprarrenal es
necesario para establecer con precisión
el desencadenamiento del parto
Desencadenamiento del parto en los anencéfalos
%
28
Grupo control
24
(n = 49.996)
20
16
Media = 39,6 semanas
12
8
4
0
28
32
36
40
44
48
52
12
Anencéfalos
8
(n = 29)
4
Media = 39,6 semanas
0
28
32
36
40
44
semanas
48
52
Surfactante pulmonar fetal
fuente de ácido araquidónico
en el líquido amniótico
López Bernal et al. 1993 and 2000.
Parto prematuro: ¿una reacción inflamatoria?
Funisitis
J Keeling
Corioamnionitis
C Sergi
El feto inicia el trabajo de parto cuando tiene hambre y
quiere beber leche de la madre…
Hipócrates de Cos. 430 AC
La oxitocina: hormona de la lactación
Yama Uba y Kintoki, Kitagawa Utamaro (1753-1806)
Isis amamanta a Horus. Periodo Karnak (664-332 AC)
Contractilidad uterina. Trabajo de parto
FHR
Toco
Contractilidad uterina
Oxitocina
Butaprost
Prostaglandina E
Órgano aislado
Oscilaciones de calcio intracelular. Células uterinas
Movilización del calcio
indispensable para la contracción
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Contracción músculo liso
Célula relajada
Célula contraída
Actomiosina ATPasa
miosina
Miosina: 10 x 0,4 nm
actina
Contracción uterina
Ca2+-calmodulina
Cinasa de miosina
Relajación
Miosina
Actina
Miosina-P
Contracción
Fidelidad
Contracción uterina
Ca2+-calmodulina
Cinasa de miosina
Relajación
Miosina
Actina
Miosina-P
Fosfatasa de miosina
Contracción
Promiscuidad
Contracción uterina
Ca2+-calmodulina
Cinasa de miosina
Relajación
Miosina
Actina
Miosina-P
Fosfatasa de miosina
Contracción
Contracción uterina
Ca2+-calmodulina
Cinasa de miosina
Relajación
Miosina
Actina
Miosina-P
Fosfatasa de miosina
Contracción
Contracción uterina
CAMK
MAPK
ILK
PAK
Ca2+-calmodulina
Cinasa de miosina
Relajación
Miosina
Actina
Miosina-P
Fosfatasa de miosina
ROCK
CPI 17
PRKCB1
ZIPK
PKN
ILK
PAK
Contracción
El feto inicia el trabajo de parto cuando tiene hambre …
Hipócrates de Cos. 430 AC
AMP cíclico ¡Señal del hambre en las amebas!
La vida del moho mucilaginoso (dictyostelium discoideum)
Contracción uterina
Ca2+-calmodulina
AMPc
PRKA
Cinasa de miosina
Relajación
Miosina
Actina
Miosina-P
Fosfatasa de miosina
Contracción
Ca2+
AMPc
Transcripción del ADN
ADN
5’
3’
ARNm
Traducción del ARN
5’
3’
Proteina
Campos geotérmicos (Cordillera de los Andes)
Thermus aquaticus : ADN polimerasas termoestables
Transcripción del ADN
ADN
5’
3’
ARNm
Traducción del ARN
5’
3’
Proteina
Ruta del Inca, desierto de Atacama
Coordenadas: Latitud y longitud
Longitud
Este
Norte
Oeste
Sur
Latitud
Madrid
40 N 3 E
Yo estaba aquí
Manila
14N 121 E
Electroforesis en dos dimensiones
Desplazamiento: peso molecular
+ SDS
Desplazamiento
Carga eléctrica
-
+
Análisis Proteómico
Omega Centauri. Hubble
Definición del parto según la edad gestacional
Semanas de gestación
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Gran prematuro
Pretérmino severo
Aborto espont.
Pretérmino
Término
Postmad
Tucker & McGuire BMJ 2004;329:675-678
Juego de niños...
Buscar las diferencias
Los 5 errores
AMPc
Basal
206
165
81
206
165
81
40
40
32
32
17
17
AMPc
Basal
206
165
81
206
165
81
40
40
32
32
17
17
Electroforesis 2D. Metodología fosfoproteómica
Visualización
Sudoku
M
P
Cd
A
C
PTGS1
70
PTGS2
70
SLCO2A1
70
AKR1B1
36
AKR1C3
36
CBR1
30
HPGD
29
ARHGDIA
23
PTGES
16
Expresión de proteínas
El tratamiento del parto prematuro
Detalle del ‘Nacimiento de Venus’. Botticelli, Florencia 1486
“Primum non nocere”
Cerebro
Garganta
Pulmón
Corazón
Hígado
Estómago
Vesícula
Páncreas
Bazo
Riñones
Colon
Útero
Intestino
Piel
Apéndice
Vejiga
The name is Bond… James Bond
The name is Black… James Black
Padre de la farmacología analítica: ‘Receptores’
Beta-bloqueantes. Propanolol: angina de pecho, hipertensión, migraña
Antagonistas H2. Cimetidina, ranitidina: úlceras de estómago
Señales extracelulares (hormonas, péptidos, lípidos)
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Janus
Señales extracelulares (hormonas, péptidos, lípidos)
Receptor
Ca2+
Ca2+
Segundos mensajeros
AMPc
Ca2+
Ca2+
AMPc Ca2+
Ca2+
Ca2+
La beatificación del médico
Uso de tocolíticos
El efecto placebo…
Uso de tocolíticos: evidencia o conjetura
Porcentaje de mujeres en parto pretérmino
Ritodrine
Indometacina
Atosiban
Se retrasa el parto > 48h
Tocolítico
79*
81*
67*
Placebo
65
56
56
*p<0.05
Il dolce far niente...
Ottavio Leoni, Retrato de Galileo Galilei, 1624
Biblioteca Marucelliana di Firenze
El desencadenamiento del parto
Un misterio sin resolver
Andrés López Bernal
Universidad de Bristol
17 Junio 2010
El desencadenamiento del parto:
Sigue siendo un misterio fisiológico
La interacción entre la madre y el feto es única
Las causas del nacimiento pretérmino son
heterogéneas
El tratamiento del parto prematuro es difícil porque el
mecanismo del parto se desconoce
Enormes avances en el conocimiento de la bioquímica
y farmacología, pero queda mucho por hacer.
La solución: investigar, investigar, investigar
Floating Harbour, Bristol
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