patient information - Rady Children`s Hospital

PATIENT INFORMATION
Rady Children's Hospital - San Diego
3020 Children’s Way
San Diego, CA. 92123
Name:
MR#:
*DTF1
DOB:
MD:
377*
HISTORIAL MÉDICO PARA El NUEVO PACIENTE DE GINECOLOGIA
DTF1377
Nombre de paciente: ______________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________
¿Cuál es la razón de su visita?
¿Por cuánto tiempo has tenido este problema?
QUÉ SE HA HECHO HASTA AHORA PARA ESTE PROBLEMA:
Prueba de laboratorio:
Cuando:
Lugar:
Ninguno
Ultrasonidos:
Cuando:
Lugar:
Ninguno
MRI/CT Escanes- Cuales:
Cuando:
Lugar:
Ninguno
Medicamento- Cuales:
Cuando:
Lugar:
Ninguno
Nombre de medicamento si tomo/le ayudo:
Por cuanto tiempo:
HISTORIA DE GINECOLOGIA
Edad de la primera menstruación:
Periodos ocurren mensualmente: Si o No
Si contesta no, cada cuando:
Cuantos días dura su menstruación:
Cada cuando cambia su toalla sanitaria / tampón: _______ / horas
Manchas tu ropa:
Si o No
Tiene cólicos severo :
Si o No
En caso afirmativo, falta a la escuela debido a los cólicos:
Eres incapaz de participar en actividades extracurricular debido a los cólicos:
Si, cada cuanto: Noche solamente / diario/ intermitente
Si o No
Si o No
Finance:
HISTORIA DEL PACIENTE AL NACER
Embarazo de la madre fue:
a término / prematuro Si prematuro, @ ___________ semanas de gestación
Fue: Vaginal / Cesaria Programada/ Cesaria de Emergencia
Embarazo complicado o al parir: Si o No
En caso afirmativo, explique:
Tomo medicamentos durante su embarazo: Si o No
En caso afirmativo, nombre cuales:
ANTECEDENTES MEDICOS
Hospitalizaciones:
Razón:
Cuando:
Ninguno
Cirugías:
Razón:
Cuando:
Ninguno
Cuidado psicológico:
Razón:
Cuando:
Ninguno
Transfusión de sangre: Si o No
Von Willebrand :
Si o No
Alta presión: Si o No
Pubertad precoz:
Si o No
Diabetes Mellitus: Si o No
Liquen escleroso:
Si o No
Migrañas: Si o No
Convulsiones:
Si o No
Migrañas sin aura: Si o No
Parálisis Cerebral:
Si o No
Dolor de cabeza crónica: Si o No
Retraso en el desarrollo:
Si o No
Alto colesterol: Si o No
HISTORIA FAMILIAR
Cualquier miembro familiar de sangre que ha tenido lo siguiente
Cáncer del cuello uterino:
Si o No
Infertilidad:
Si o No
Quien:
Trastorno de sangrado:
Si o No
Quien:
Cáncer de mama:
Si o No
Quien:
Retraso en el desarrollo:
Si o No
Quien:
Diabetes:
Si o No
Quien:
Menstruaciones dolorosas:
Si o No
Quien:
Menstruaciones fuertes:
Si o No
Quien:
Cáncer de ovario:
Si o No
Quien:
DVT/ PE:
Si o No
Endometriosis:
Si o No
Quien:
Quien:
Quien:
Como fue diagnosticado:
HISTORIA SOCIAL
Los padres del paciente son: Casados/ Juntos / Divorciados/ Separados/ Viudos
Con quien vive el paciente:
Si no son familiares consanguíneos, por favor explique (ejemplo; hermanastro (a) o adoptado):
Hermano(s) / Edad:
Hermana(s) / Edad:
HISTORIA SOCIAL
Condición de salud:
Asiste a la escuela:
Si o No
Grado:
Comportamiento Académico:
Bueno / Malo
Discapacidad en Aprendizaje: Si o No
Que tipos:
Asiste en un programa después de escuela:
Si o No
Actividades extracurriculares: Si o No
Que tipos:
Está teniendo nuevos cambios o estrés:
Si o No
Explique:
INMUNIZACIONES
Difteria/ Tétano/ Tosferina: Si o No
Si, Fecha :
Polio :
Si, Fecha:
Si o No
Hepatitis B1: Si o No
Si, Fecha:
Hepatitis B2: Si o No
Si, Fecha:
Hepatitis B3: Si o No
Si, Fecha:
Hemophilus: Si o No
Si, Fecha
Sarampión/ Paperas/ Rubeola: Si o No
Si, Fecha:
Varicela (chicken pox) : Si o No
Si, Fecha:
HPV
#1:
#2:
#3
ALLERGIAS
Látex: Si o No
Comidas (s) : Si o No
Si, Cuales:
Otras substancias: Si o No
Si, Cuales:
Medicamentos : Si o No
Si, Cuales :
MEDICAMENTOS ACTUALES
Medicamentos y Dosis
1.
2.
3.
4.
Remedios Naturales u Homeopático
1.
2.
3.
4.
REPASO DEL SISTEMA
El paciente ha tenido problemas con los siguientes : (marque Si o No)
Cabeza/ Ojos/ Garganta :Si o No
Musculoesquelético ( Musculo/Huesos) :
Si o No
Dolor de cabeza: Si o No
Músculos : Si o No
Sarpullido: Si o No
Ojos: Si o No
Huesos:
Si o No
Diarrea: Si o No
Oídos: Si o No
Brazos:
Si o No
Estomago: Si o No
Nariz: Si o No
Piernas:
Si o No
Náuseas/Vomito: Si o No
Glándulas Inflamadas: Si o No
Caderas : Si o No
Estreñimiento : Si o No
Sinusitis: Si o No
Espalda : Si o No
Integumento de la piel : Si o No
Pulmones : Si o No
Pies: Si o No
Asma/ Silbido en el pecho: Si o No
Hematología/Linfático: Si o No
Trastorno de sueño: Si o No
Dificultad para respirar: Si o No
Problemas de sangrado: Si o No
Convulsiones: Si o No
Cardiacos: Si o No
Moretones fácilmente: Si o No
Depresión: Si o No
Defecto (s) del corazón: Si o No
Neurológico : Si o No
Psicológico : Si o No
Se pone morado: Si o No
Lesión de cabeza: Si o No
Palpitaciones: Si o No
Soplo en el corazón: Si o No
Ansiedad/ Nerviosismo: Si o No
Intolerancia de calor: Si o No
Endocrino (sistema hormonal) : Si o No
GI (sistema digestivo) :Si o No
Sed excesiva: Si o No
Apetito excesivo : Si o No
Problemas de peso:
Mala cicatrización de heridas : Si o No
Si o No
INFORMACION DE CONTACTO
Padre:
Madre:
Lugar de empleo:
Ocupación:
Numero de teléfono: (casa)
Nombre de persona llenando esta forma:
(trabajo)
(otro)
Fecha:
Relación con el paciente:
Firma de Medico:
Fecha: