Presentanción clínica de los pacientes con esferocitosis

Presentación clínica de los pacientes con esferocitosis
Gabriela Jiménez (1) , Ana Yéssica Gamboa (2)
(1) Médico General
(2)'Médico Pediatra
Servicio de Onco-Hematología, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Saénz Herrera, Apartado 1654-1000, San
José, Costa Rica.
Dirección: San Francisco de 2 Rios 350 oeste de la soda Fresas Tel: 219-4773 6 384-4640, Fax: 225-5829
Correo electrónico: grabielajimenez@yahoo.com
Acta Pediátrica Costarricense 2003, volumen 17, número 1.
Objetivo: Describir la incidencia y las principales
características de los pacientes con Esferocitosis
manejados en el Hospital Nacional de Niños entre
julio de 1997 y julio del 2001.
Diseño: retrospectivo y descriptivo
Materiales y métodos: Los datos se obtuvieron
mediante la revisión del registro del Laboratorio
de Investigación y del departamento de archivo
del Hospital Nacional de Niños.
Resultados: Se encontró
al momento del
diagnóstico,
anemia en el 89.5% (n=17) de los
pacientes, palidez en el 68.4%
(n=13),
hepatomegalia y esplenomegalia en el 42.1 % (n=8)
y 73.7% (n=14) de los pacientes respectivamente.
Se presentaron 6 pacientes con la triada clásica
para un 31.5%. Sólo un paciente no presentó
anemia en la primera cita. Los índices hemáticos,
volumen corpuscular medio y hemoglobina
corpuscular media, estaban disminuidos para el
edad.
Conclusiones: La proporción de pacientes con
anemia en el momento del diagnóstico es mayor
que el reportado en la literatura. No existe mucha
diferencia entre la proporción 'de pacientes que
reciben manejo médico y el quirúrgico.
La esferocitosis hereditaria es un tipo de
anemia hemolítica, que tiene un patrón de herencia
de carácter autosómico dominante en el 75% de los
casos y recesiva o de novo en un 25%. En el norte
de Europa, es la causa más frecuente de anemia
hemolítica, con una prevalencia de 1 en 5000. (1) Se
produce por alteración en las proteínas de membrana
del glóbulo rojo; principalmente espectrina, ankirina,
proteína 3 y proteína 4.2. Este trastorno hace que los
eritrocitos cambien su forma bicóncava a esferoidal,
haciendo así, la membrana más frágil. (1), (2)
En la mayoría de los casos se encuentra una
disminución de la espectrina, que tiene una relación
directamente proporcional con la gravedad de la
enfermedad y la respuesta posterior a la
esplenectomía. (3) La disminución de esta proteína de
membrana puede darse por síntesis disminuida,
producción anormal o inestable y por aumento en la
destrucción. (3)
La habilidad de un eritrocito normal de
soportar un medio hipotónico va a depender de su
forma bicóncava y del exceso de área de superficie
en relación a su volumen; puede aceptar de agua
hasta 1.8 veces su volumen normal antes de
hemolizarse. El cambio en la membrana, que ocurre
en la esferocitosis hereditaria, causa la aparición de
un brote, que luego es eliminado del glóbulo rojo. (4)
Al disminuir el área de superficie se forma el
esferocito, que es menos flexible; se puede estirar en
un 3% antes de sufrir lisis. (2)
Clínicamente se caracteriza por una triada
clásica: anemia, ictericia y esplenomegalia, aunque
puede presentarse con sólo uno de estos síntomas o
inclusive ser asintomática. La forma clínica más
frecuente de presentación es la anemia en el 50% de
los casos. (1 En la evolución del cuadro un 50%
puede tener ictericia y bazo palpable. En adultos el
95% se manifiesta con esplenomegalia. La forma
severa
(5%
de
los
pacientes),
presenta
esplenomegalia, anemia hemolítica severa, falla para
progresar y re~uieren transfusiones sanguíneas de
forma crónica. (1
La mayoria de los casos se diagnostica en el
periodo neonatal por la presencia de ictericia durante
las primeras 48 horas de vida. En la infancia es
frecuente que se presenten con anemia (hemoglobina
menor de
10g/dl).
Los
reticulocitos
están
generalmente aumentados y sólo el 50% presenta las
bilirrubinas elevadas. Asocian en su mayoría valores
de concentración media de hemoglobina corpuscular
mayor a 35g/dl. (3) En el frotis de sangre periférica se
encuentran esferocitos hasta en un 80%. (2) La
prueba diagnóstica definitiva es la curva de fragilidad
osmótica en fresco y post - incubación. Este ensayo
RESULTADOS
muestra glóbulos rojos con la capacidad de soportar
aumento en líquido intraceluar disminuida por lo que
se
hemolizan
con
soluciones
escasamente
hipotónicas. (4)
Después de revisar los registros del
Laboratorio de Investigación del Hospital Nacional de
Niños
se hallaron 19 pacientes, no conocidos
previamente, con curvas de fragilidad osmótica
compatibles con el diagnóstico de esferocitosis.
Si el paciente ha cursado estable durante los
primeros 6 años de vida el tratamiento consiste en
1mg de ácido fólico diario. Después de esta edad
dependiendo de se evolución clínica, lo indicado es
realizar una esplenectomía. Un estudio realizado en
la Universidad de Mayland por Flowers el al,
concluye que la esplenectomía puede mejorar o
inclusive curar pacientes portadores de esferocitosis
hereditaria. Ellos sugieren que es mejor realizarla por
laparoscopía, ya que disminuye las complicaciones
de una incisión abdominal alta; relacionados al uso
de narcóticos, complicaciones Jilulmonares, íleo y
evolución en el post operatorio. ( )
De este grupo el 52.6% son mujeres (n=10)
y 47.4% (n=9) son hombres, con una edad media al
momento del diagnóstico de 3.6 años. Presentándose
5 niños menores de un año.
Se encontraron con antecedentes familiares
positivos de esferocitosis en el 36.8% (n=7), 15.8%
(n=3) portadores de anemia y 42.1 % (n=8) con
antecedentes de haber sido esplenectomizados. En
42.1 % (n=8) documentó en antecedente personal de
ictericia neonatal.
Este trabajo analiza los casos de niños
entre cero y doce años que se manejaron en el
Hospital Nacional de Niños, desde Julio de 1997 a
Julio del 2001, las manifestaciones clínicas al
momento del diagnóstico, los datos de laboratorio y la
respuesta al tratamiento médico o quirúrgico. Se
utilizaron los datos del Laboratorio de Investigación
del Hospital Nacional de Niños.
Según la presentación clínica al momento
del diagnóstico, se documentó anemia en el 89.5%
(n=17) de los pacientes, palidez enl 68.4% (n=13),
hepatomegalia y esplenomegalia en el 42.1 % (n=8) y
73.7% (n=14) de los pacientes respectivamente. El
antecedente personal de ictericia se registró en el
52.6% (n=10).
Los resultados de laboratorio fueron los
siguientes: hemoglobinas: 52.6% (n=10) con 2 a 5
gramos de hemoglobina menor de lo esperado para
la edad y el 42.1 % (n=8) con una disminución de 5 a
8 gramos de lo normal. Sólo un paciente no presentó
anemia en la primera cita. Los reticulocitos estaban
elevados en el 52.6% (n=17) de los niños. Los
índices hemáticos, volumen corpuscular medio y
hemoglobina corpuscular media estaban disminuidos
para el edad en el 68.4% (n=13) y 47.4% (n=9)
respectivamente. Se presentaron 6 pacientes con la
triada clásica para un 31.5%.
MATERIALES Y MÉTODOS
Los datos se obtuvieron mediante la revisión
del registro de resultados de curvas de fragilidad
osmótica, del Laboratorio de Investigación del
Hospital Nacional de Niños reportados de julio de
1997 a julio del 2001. Se realizó una revisión de
expedientes en el departamento de Archivo mediante
un instrumento prediseñado.
El método de laboratorio diagnóstico que se
utilizó fue la curva de fragilidad osmótica, (método
Papart et al) según Dacie y Lewis. Se analizó en
fresco y post-incubación. La técnica consiste en
adicionar a una solución de cloruro de sodio (NaCI) al
0.10%, ya otra de NaCI al 0.85%,0.02 mi de sangre,
se deja reposar por 30 minutos y luego se centrífuga.
Del sobrenadante se obtiene la densidad óptica, de
esta se saca el porcentaje de hemólisis a una
concentración de NaCI específica. La curva posincubación consiste en tomar sangre anticoagulada
conservada a 37" C por 24 horas y se repetir el
proceso. Siempre se hace una curva normal control y
la del paciente. Normalmente la hemólisis ocurre a
una concentración de NaCL entre 0.70 y 0.35%.
Los portadores de anemia mejoraron sus
cifras de hemoglobina con tratamiento medico
(57.9%) y quirúrgico (42.1 %).
DISCUSiÓN
En la literatura se reporta un patrón
hereditario definido (1). En este trabajo debido a que
se trata de un análisis retrospectivo con los datos de
los expedientes no fue posible establecer un patrón
de herencia. Sin embargo los antecedentes de
esferocitosis se reportaron en aproximadamente una
tercera parte de la muestra. Otra asociación probable
se podría explorar con lo que reportaron familiares
esplenectomizados (42%) o con antecedentes de
anemia (15.8%).
Para el análisis de los datos se utilizó el
programa EPI-INFO 2000. (USO Inc., Stone
Mountain, GA, USA).
En
la
población
analizada
89.5%
presentaron anemia (18 de 19), lo cual constituye una
proporción mayor a la reportada en la literatura (1).
24
ed. Philadelphia, Penn: WB Saunders; 1998
Borden M. Index of suspecion. Case 3.
Hereditary Spherocytosis. Pediatr Rev. 1999
Aug;20:273
Cabe destacar que la tríada diagnóstica propuesta
se presentó en un 31.5% de los casos.
En nuestro centro hospitalario no se cuenta
con un protocolo estricto de manejo de éstos
pacientes, por lo cual no existe un registro de datos
completo.
Se deben explorar en futuros trabajos, otros
parámetros como las medidas ponderales y
establecer una fecha de control de hemoglobina en
periodo post-quirúrgico, para poder hacer mejores
análisis.
Se podría complementar con un seguimiento
prolongado para ver la evolución después de la
esplenectomía, y que no existe una diferencia
importante entre los pacientes con manejo médico
(57.9%) y el quirúrgico (42.1%).
CONCLUSIONES
1.
2.
3.
4.
5.
A nivel nacional el Hospital Nacional de
Niños es un centro de referencia y el único
donde se realizan las pruebas para el
diagnóstico de la enfermedad.
La proporción de pacientes con anemia en el
momento del diagnóstico es mayor que el
reportado en la literatura.
Llama la atención el porcentaje de pacientes
con hepatomegalia al diagnóstico. Éste
hallazgo no ha sido descrito dentro del
patrón de la enfermedad.
No existe mucha diferencia entre la
proporción de pacientes que reciben manejo
médico y el quirúrgico.
Se propone la realización de un instrumento
para la recolección de datos de estos
pacientes, para que se facilite su evolución.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sackey, K. Anemia Hemolítica: Parte 1.
Pediatrics in review 1999; 20: 152-159.
Behrman, R. Essentials of Pediatrics. 3ra
Edición. W.B Saunders Company. EEUU,
1998
Sáenz, G. Hematología Analítica: teorías,
técnicas, interpretaciones. 3ra Edición.
EDNASS. San José, C.R., 1995.
López, A. Enciclopedia Iberoamericana de
Hematología.
1era edición.
Ediciones
Universidad de Salamanca. España, 1992.
Flowers, J. Laparoscopic splenectomy in
patients with hematologic diseases. Ann
Surg. 1996 Jul; 224: 19-28
Walters, MC. Interpretation of the complete
blood count. Pediatr C/in North Am .1996
Jun; 43: 599-622
Nathan D, Orkin SH. Nathan and Oski's
Hematology of Infancy and Childhood. 5th
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