Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. UNIDAD IV DIETOTERAPIA EN LAS ENFERMEDADES GÁSTRICAS E INTESTINALES 1 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. TRASTORNOS DEL ESÓFAGO 1. REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ESOFAGITIS El esófago funciona como un único tejido durante la deglución. A medida que el bolo alimenticio se mueve voluntariamente desde la boca hacia la laringe, el esfínter esofágico superior se relaja, los alimentos pasan al esófago y las ondas peristálticas lo desplazan hacia la porción inferior del esófago, el esfínter esofágico inferior se relaja para permitir el paso del bolo alimenticio hacia el estómago. La función primaria del esfínter esofágico inferior consiste en impedir que el contenido gástrico retorne al esófago. Los trastornos esofágicos pueden deberse a una alteración del mecanismo de deglución, a una obstrucción, a un proceso inflamatorio o al funcionamiento anómalo de un esfínter. 1.1. FISIOPATOLOGÍA El reflujo de los contenidos gástricos hacia el esófago tiene lugar de vez en cuando en sujetos sanos, algunos de los cuales pueden presentar episodios de acidez gástrica clásica. Según estadísticas de los EEUU, entre el 7% y 8% de la población refiere acidez gástrica de frecuencia diaria debido al reflujo frecuente de los contenidos gástricos y, algunas veces, duodenales, hacia el esófago. Durante las primeras semanas de vida, al menos un 50% de los lactantes presenta regurgitación; la mayoría de los casos remite a partir del primer año. 2 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. 1.2. SINTOMATOLOGÍA Los síntomas son variables, aunque pueden englobar reflujo de las secreciones gástricas, acidez gástrica con episodios de dolor abdominal. También aparecen otras manifestaciones como la irritación faríngea, el aclaramiento faríngeo frecuente, la ronquera y el empeoramiento de los síntomas de asma, acompañados o no de acidez gástrica clásica o reflujo ácido sintomático Algunos pacientes presentan menos síntomas perceptibles en presencia de enfermedad significativa, mientras que otros pueden referir unas molestias considerables sin consecuencias erosivas prolongadas. Independientemente de lo anterior, los síntomas del reflujo requieren una evaluación y seguimiento adecuados. Los estudios a largo plazo indican que la enfermedad muestra altibajos y no parece remitir de manera espontánea. No es probable que los pacientes sometidos a tratamiento en los que los síntomas se hayan atenuado continúen “curados” de forma permanente. La enfermedad erosiva prolongada puede originar ESOFAGITIS (inflamación del esófago), erosiones esofágicas, úlceras, cicatrización, estenosis y, en algunos sujetos, disfagia. Con frecuencia, los síntomas trastornan los patrones de sueño, la actividad laboral y la calidad de vida global. El prolongado reflujo esofágico puede dar lugar a una patología importante como es el ESÓFAGO DE BARRET, un trastorno en el que las células que revisten el esófago distal adquieren características anormales e, incluso, pre - neoclásicas. La ESOFAGITIS AGUDA puede deberse a la ingesta de un compuesto corrosivo, inflamación de tipo vírica o intubación. La gravedad de la esofagitis causada por el reflujo gastroesofágico depende de la composición, la frecuencia y el volumen del reflujo gástrico; la integridad de la barrera mucosa; la velocidad de eliminación del esófago, y la velocidad de vaciado gástrico 1.3. TRATAMIENTO MEDICO El tratamiento médico primario del reflujo esofágico pretende reducir la secreción de ácido. Los inhibidores de la bomba de protones, que reducen la producción de ácido por parte de las células parietales gástricas, son los fármacos más eficaces, si bien los casos más leves de reflujo se tratan con antagonistas de los receptores de H 2 y antiácidos. 3 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. Por otro lado, se recomienda evitar aquellas actividades que obliguen a flexionarse de manera frecuente y elevar la cabecera de la cama entre 10 y 15 cm puede reducir la probabilidad del reflujo nocturno. El consumo de tabaco está contraindicado en pacientes con reflujo. 1.4. TERAPIA NUTRICIONAL Los objetivos de la dietoterapia son: a) Evitar el reflujo esofágico, b) Evitar el dolor y la irritación de la mucosa inflamada, c) Disminuir la capacidad de erosión o la acidez de las secreciones gástricas. La ingesta de altas cantidades de lípidos y proteínas, cantidades baja de fibra, consumo de alcohol y la presencia de obesidad producen un aumento de la probabilidad de reflujo. El control del reflujo se ve favorecido por las siguientes medidas: Evitar comidas copiosas ricas en lípidos. Evitar ingerir alimentos entre 3 y 4 horas antes de acostarse. Evitar el tabaquismo. Evitar las bebidas alcohólicas. Evitar los alimentos y bebidas que contengan cafeína. Mantenerse erguido e evitar actividad física vigorosa inmediatamente después de comer. Evitar prendas ajustadas, en especial después de ingerir alimentos. Consumir un régimen alimenticio sano y completo con una cantidad adecuada de fibra. Evitar alimentos ácidos y muy condimentados cuando exista inflamación. Adelgazar cuando exista sobrepeso. Las comidas y los postres copiosos y ricos en lípidos o en calorías estimulan la producción de cantidades significativas de secreciones gástricas y hacen lento el vaciado gástrico. Durante el sueño, el vaciado gástrico se retrasa, las secreciones salivales disminuyen y la deglución tiene lugar con una frecuencia menor. La combinación del retraso del vaciado gástrico, la reducción del vaciado del esófago, el aumento de las secreciones digestivas y la posición yacente incrementan la probabilidad de aparición del reflujo prolongado de los contenidos gástricos hacia el esófago. 4 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. 2. HERNIA DE HIATO 2.1. FISIOPATOLOGÍA Un factor parcialmente responsable del reflujo gastroesofágico y la esofagitis es la hernia de hiato. La presencia de una hernia de hiato no se relaciona necesariamente con reflujo, aunque si se relaciona con un aumento de la probabilidad de síntomas y complicaciones. El esófago franquea el diafragma a través del hiato o anillo esofágico. Figura 2: Hernia de Hiato Estómago y esófago normales / Hernia hiatal por deslizamiento / Hernia hiatal esofágica La unión del esófago al anillo hiatal puede encontrarse alterada, lo que permitirá el desplazamiento del esófago o una porción del estómago por encima del diafragma. El tipo de hernia de hiato más frecuente es la hernia por deslizamiento, tal como se muestra en la figura 2. Cuando una hernia de hiato produce reflujo ácido, los contenidos gástricos permanecen por encima del hiato durante un periodo más prolongado de lo que estarían con un canal intacto. la exposición prolongada a ácidos incrementa el riesgo de desarrollar una esofagitis de mayor gravedad. Dado que la elevación de la presión intragástrica fuerza la 5 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. subida de los contenidos ácidos del estómago hacia el esófago, los pacientes aquejados de hernia de hiato pueden presentar dificultades para tumbarse o flexionar el tronco, así como molestias epigástricas (región media superior del abdomen) tras la ingesta de comidas copiosas e hipercalóricas. 2.2. TERAPIA NUTRICIONAL El adelgazamiento y la disminución del tamaño de las comidas reducen la influencia de la hernia de hiato. Las recomendaciones alimentarias son similares a las descritas para la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la esofagitis. Las recomendaciones dietéticas son: Evitar comidas copiosas. Evitar los refrigerios o meriendas antes de reclinarse, en especial los alimentos ricos en lípidos e hipercalóricos. reducir al mínimo el consumo de alcohol. TRASTORNOS DEL ESTÓMAGO 1. INDIGESTIÓN Y DISPEPSIAS 1.1. FISIOPATOLOGÍA En un sentido más amplio, el término dispepsia se aplica a las molestias o el dolor persistente en el abdomen superior. Las molestias pueden atribuirse a causas orgánicas, como reflujo esofágico, gastritis o úlceras pépticas, afección biliar o cualquier otro trastorno identificable. La dispepsia funcional se refiere a las molestias gastroduodenales persistentes o recurrentes de origen desconocido. También se conoce como dispepsia no ulcerosa. 1.2. SINTOMATOLOGÍA Puede presentarse molestias abdominales vagas, como: distención abdominal, sensación precoz de saciedad, náuseas y eructos. 6 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. Debido a la amplia variedad de presentaciones y síntomas, la dispepsia puede solaparse con otros procesos, como: enfermedad por reflujo gastroesofágico o síndrome del intestino irritable, ansiedad o depresión. El retraso del vaciamiento gástrico y mayor sensación de plenitud aparecen en todos los pacientes La alimentación, el estrés y otros factores relacionados con el estilo de vida pueden intervenir en la sintomatología de los pacientes afectados por dispepsia funcional. 1.2. TERAPIA NUTRICIONAL El consumo excesivo de alimentos o comidas, especialmente aquellas con elevado contenido de lípidos, azúcar, cafeína, condimentos y alcohol suelen estar implicados en la dispepsia. La reducción del consumo de lípidos, la ingesta de comidas de menor tamaño y las dietas hipocalóricas pueden ser beneficiosos. Las bebidas alcohólicas pueden alterar alterar el funcionamiento del tubo digestivo a través de diferentes mecanismos, por lo que debe restringirse su consumo. El ejercicio leve favorece el movimiento de los alimentos a través del tubo digestivo e incrementa la sensación subjetiva de bienestar. Igualmente la reacción de la persona al estrés puede estar implicada en la aparición de molestias abdominales, por lo que el apoyo emocional y el tratamiento de las alteraciones conductuales pueden resultar necesarios. Si la sintomatología persistiera a pesar de estas medidas, sería necesario efectuar una evaluación más detallada e instaurar un régimen dietético adaptado a la causa que lo origina. 2. GASTRITIS 2.1. FISIOPATOLOGÍA La gastritis y las úlceras pépticas pueden aparecer como consecuencia de la alteración de la integridad de la mucosa gástrica por una infección, un compuesto químico (ácido acetilsalicílico) o una causa neurológica. 7 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. En la actualidad, la infección por Helicobacter pylori (bacteria) se considera la causa más frecuente de gastritis y úlcera péptica. La mayoría de los casos de inflamación crónica de la mucosa gástrica, úlceras pépticas, gastritis atrófica (inflamación crónica con deterioro de la membrana mucosa y las glándulas, que provoca acloridia y desaparición del factor intrínseco) y cáncer gástrico se atribuye a la infección por Helicobacter pylori. Estos microorganismos presentan una cierta resistencia al medio ácido del estómago, si bien la colonización del espacio situado por debajo de la capa mucosa protectora y la síntesis de grandes cantidades de ureasa les confieren una protección adicional. Otros factores, como la edad del paciente al contraer la infección inicial, la cepa implicada y la concentración del microorganismo, factores genéticos, el estilo de vida y el estado general del paciente, determinan el riesgo de aparición de complicaciones patológicas. 2.2. TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento engloba la destrucción del helicobacter pylori y la eliminación de cualquier forma factor desencadenante, el tratamiento consiste en administración de dos o tres antibióticos y antiácidos. El nivel de resistencia microbiana a fármacos específicos en distintas zonas del mundo y la identidad de la cepa responsable de la infección pueden obligar a emplear protocolos y combinaciones farmacológicas diferentes. 2.3. TERAPIA NUTRICIONAL El tratamiento varía según la causa: supresión del alcohol, de las aspirinas (ácido acetilsalicílico), del tabaco, lavado gástrico si se trata de intoxicación. Las medidas dietéticas dependerán de la gravedad del cuadro. En algunas circunstancias se indica una dieta de fácil disgregación (blanda). Inicialmente se indica siempre una dieta líquida clara o completa por 24 – 48 horas. 8 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. Plan de alimentación: Leche entera: entera o parcialmente descremada. Crema de leche. preferentemente como alimento condimento. Quesos: Frescos. Carnes: blancas (pollo, pescado), luego carne roja magra, blanda y subdividida. Huevos: pasados por agua, en preparaciones como flan sin caramelo, budines, suflés. Hortalizas: con predominio de hemicelulosa: zapallo, zanahoria, zapallito, remolacha, vainitas sin hilos, papa, camote, yuca, tomate sin piel sin semilla. Posteriormente se incluirán las ricas en celulosa cocidas y subdivididas: acelga, espinacas. Frutas: con predominio de hemicelulosa y con bajo contenido de ácidos orgánicos: Manzana, durazno, banana, pera, damasco. Cereales: decorticados, féculas, harinas. Pan: blanco y desecado (del día anterior), tostado. Galletas: de agua, biscochos secos, galleta de chuño. Aceite: vegetales, sin someter a calentamiento. Azúcar: común, evitar soluciones muy azucaradas. Dulces: miel, jaleas, mermeladas sin residuos celulósicos, siempre en cantidades moderadas. Condimentos: aromáticos suaves: canela, perejil, apio. Bebidas: agua natural, agua mineral sin gas, refrescos de frutas permitidas. Infusiones: claras de té, mate, café de cebada. Otras recomendaciones: Comer despacio y masticar bien los alimentos. Fraccionar la alimentación diaria en 4 comidas y 1 o 2 colaciones. No ingerir volúmenes grandes de comida, ni a temperaturas muy extremas. Mantener horarios regulares para cada comida. 3. ÚLCERA PÉPTICA 3.1. FISIOPATOLOGÍA La mucosa gástrica y duodenal se encuentra protegida de las acciones digestivas del ácido y la pepsina por la secreción de la mucosidad, la síntesis de bicarbonato, la 9 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. eliminación del exceso de ácido por el torrente circulatorio y la rápida renovación y reparación de las lesiones ocasionadas a las células epiteliales. El término úlcera péptica se refiere a una úlcera producida por descompensación de los mecanismos normales de defensa y reparación. Habitualmente, el desarrollo de úlceras sintomáticas depende del funcionamiento incorrecto de más de uno de estos mecanismos. Por lo general, las úlceras pépticas presentan indicios de inflamación crónica y procesos de reparación alrededor de la lesión. Generalmente, las úlceras pépticas afectan a dos regiones principales: gástrica y duodenal. Las úlceras pépticas no complicadas localizadas en cualquiera de ellas pueden iniciarse con síntomas similares a los descritos en las dispepsias y la gastritis. 3.2. CAUSAS Las causas primarias son la infección por helicobacter pylori, la gastritis, el consumo de ácido acetilsalicílico (aspirina), los antiinflamatorios, los corticoesteroides y el estrés. El consumo de etanol en cantidades excesivas o formas concentradas puede ocasionar daños a la mucosa gástrica, empeorar la sintomatología de las úlceras pépticas o alterar el proceso de curación. La ingesta de dosis moderadas de bebidas alcohólicas en sujetos sanos no parece provocar el desarrollo de úlceras pépticas. El consumo de cerveza y vino incrementan las secreciones gástricas, mientras que las concentraciones bajas de etanol podrían no hacerlo. El consumo de derivados del tabaco origina una disminución de la secreción de bicarbonato, reduce la irrigación de la mucosa, reagudiza la inflamación y se asocia a otras complicaciones de la infección por helicobacter pylori. 10 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. 3.3. SINTOMATOLOGÍA Las úlceras gástricas y duodenales se distinguen por el dolor o las molestias abdominales, aunque la anorexia, el adelgazamiento, las náuseas y los vómitos aparecen más a menudo en sujetos con úlceras gástricas. En algunos pacientes, las úlceras pépticas no originan ninguna sintomatología. Las complicaciones de hemorragia y perforación influyen de forma significativa en la morbimortalidad de las úlceras pépticas. Las úlceras pueden perforarse hacia la cavidad peritoneal, penetrar en un órgano adyacente (por lo general el páncreas) o bien erosionar una arteria y provocar una hemorragia masiva. La melena, heces negras alquitranadas, representan un hallazgo frecuente en adultos mayores con úlceras pépticas. La melena puede ser indicador de una hemorragia gastrointestinal aguda o crónica. 3.4. TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LAS ÚLCERAS El objetivo principal del tratamiento es la erradicación del helicobacter pylori, ya que la infección por esta bacteria constituye la causa primaria de gastritis y úlceras pépticas. Actualmente, y debido a la detección y erradicación del helicobacter pylori, las intervenciones quirúrgicas son menos frecuentes. Sin embargo, existen situaciones donde es necesario intervenciones urgentes y programadas para controlar las complicaciones de las úlceras. Entre estas se pueden realizar intervenciones endoscópicas, abiertas y laparoscópicas para tratar las lesiones, la gastrectomía parcial y vagotomías selectivas. 3.5. TERAPIA NUTRICIONAL La dieta como parte del tratamiento del ulceroso se ha ido modificando con el avance de los conocimientos y de los métodos terapéuticos. La clásica dieta de Sippy, que 11 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. se basa en la administración horaria de leche y crema, fue perdiendo vigencia ante las evidencias de su escasa acción a través del mecanismo gastrina y de que los excesos de grasas contribuyen en forma manifiesta a la producción de aterosclerosis. Las recomendaciones al paciente se basan en que éste mantenga sus prácticas dietéticas y sólo omita los alimentos que “le produzcan malestar estomacal”, sin excederse en el consumo de té, café y bebidas alcohólicas y fraccionando su alimentación. En el caso del paciente hospitalizado y que presenta úlcera con hemorragia (melena, hematemesis) respetando los patrones individuales, la dieta que más se acepta es la denominada dieta para úlcera en periodo agudo. Esta dieta está compuesta de los siguientes alimentos: Leche: entera o parcialmente descremada, sola o combinada con maicena u otra fécula. Huevos: pasados por agua. Harinas: finas, con leche o con caldos colados de verduras. Quesos: fresco. Pan: Blanco, desecado o bizcochos secos. Purés de frutas: (manzana, pera, durazno) Gelatina, flan sin caramelo. Azúcar: jaleas y miel en cantidades moderadas. Estos alimentos se deben administrar en 6 comidas pequeñas y cada 3 horas. Cuando el paciente supera la fase aguda, pasa a la dieta de convalecencia o de úlcera en etapa intermedia, y se indica 4 comidas habituales y dos colaciones. A los alimentos de la dieta para úlcera en periodo agudo, se agregan los siguientes: Quesos de poca maduración (menonita, rio grande). Hortalizas: zanahoria, zapallo, papa, camote en purés, en budines, en suflés. Pastas simples y cereales: arroz, maicena, fideo menudo. Frutas: Manzana , durazno, pera cocidos. Infusiones: claras de té y manzanilla. Caldos de frutas. 12 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. La duración de esta etapa depende de la evolución del paciente y el paso siguiente es la dieta blanda hipo grasa. TRASTORNOS DEL INTESTINO 1. GAS Y FLATULENCIAS INTESTINALES 1.1. FISIOPATOLOGÍA En el tubo digestivo se pueden introducir por vía oral o generar cantidades importantes de gas, las cuales se pueden absorber a los largo del mismo hacia el torrente circulatorio para ser expulsadas a través de los pulmones, en forma de eructo o por vía rectal (flato). Entre los gases intestinales figura el nitrógeno (N2), el oxígeno (O2), el dióxido de carbono (CO2), el hidrógeno (H2) y, en algunos individuos, el metano (CH4). En condiciones normales, el tubo digestivo contiene aproximadamente 200 ml de gas. El ser humano secreta un promedio diario de 700 ml. de gas, si bien es capaz de desplazar un volumen considerable mayor a lo largo del tubo digestivo. La cantidad de gas gastrointestinal varía notablemente en distintos individuos y días. Cuando los pacientes refieren gases excesivos o flatulencias, pueden referirse a un aumento del volumen o la frecuencia de eructos o expulsión de gas por vía rectal. La inactividad, la disminución de la motilidad gastrointestinal, la aerofagia, algunos componentes de los alimentos y los trastornos gastrointestinales pueden influir en el volumen de gas intestinal. La presencia de gas en el tubo digestivo superior e debe a la aerofagia (la entrada de aire por la deglución de alimentos) y a reacciones químicas que tienen lugar durante el proceso digestivo. La aerofagia se puede evitar en cierta medida al comer despacio, masticar los alimentos con la boca cerrada. La adopción de posiciones erguidas y el ejercicio moderado pueden favorecer el movimiento del gas. 13 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. La fermentación bacteriana, especialmente de carbohidratos puede incrementar la producción de gas en el estómago y el intestino delgado, dando lugar a molestias y distensión abdominal. 1.2. TERAPIA NUTRICIONAL La ingesta de comidas hipocalóricas o bajas en lípidos favorece el movimiento del gas desde las porciones superiores del tubo digestivo, mientras que el movimiento y el ejercicio permiten expulsarlo e forma de eructo o por vía rectal. Limitar la ingesta de carbohidratos refinados de fácil fermentación. Evitar el consumo de leguminosas frescas o secas. Evitar el consumo de algunas frutas flatulentas: ciruela seca, manzana, banana. Evitar alimentos con alto contenido de lactosa. 2. ESTREÑIMIENTO 2.1. FISIOPATOLOGÍA La constipación o estreñimiento se define como la retención exagerada de materia fecal o como retardo más allá del tiempo fisiológico de evacuación: hasta 48 horas o por lo menos 3 veces por semana. Los factores etiopatogénicos que determinan la aparición y el desarrollo de la constipación se dividen en: a) Los que afectan la función propulsora del colon. b) Los que se vinculan con un trastorno del reflejo de la defecación. En la mayoría de los pacientes se presenta ambas situaciones. 14 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. Las perturbaciones del mecanismo propulsivo se deben a: Factores dietéticos: si la dieta no se fracciona en varias raciones no se despierta el reflejo gastroileocolónico. Una dieta sin fibra reduce el volumen y la cantidad de ácidos orgánicos del colon. estos son los estímulos fisiológicos de las ondas propulsoras. Factores psicogenéticos: se ha analizado que cuando un individuo está bajo influencia de estados anímicos como hostilidad o la contrariedad, el sigmoides se estrecha por la presencia de vigorosas contracciones dificultando el tránsito de la materia fecal. El sedentarismo. Abuso de laxantes: perturban la normal fisiología del colon. Insuficiencia de vitamina B12, reguladora de la función neurológica del intestino. Problemas constitucionales o enfermedades del peritoneo y afecciones en los vasos que irrigan el colon. Algunos medicamentos: las sales de calcio y bismuto y hierro inhiben el peristaltismo. Las alteraciones del reflejo de la defecación se origina en: Negligencia para cumplir con el reflejo, por falta de tiempo, por descuido, por inhibición, con lo que se pierde la sensibilidad al mismo. Disminución de la fuerza de los músculos que contribuyen a la defecación. Postura al defecar (posición ideal en cuclillas). Enfermedades del ano. 2.2. TERAPIA NUTRICIONAL La técnica dietoterápica se basa en las siguientes recomendaciones: Seleccionar alimentos con alto contenido de fibra dietética para aumentar el volumen de la materia fecal y la osmolaridad del intestino: Esto se logra incluyendo en la dieta por lo menos 25 gramos de fibra al día, provenientes de amplias cantidades de frutas, hortalizas y granos integrales. Así mismo, se debe incluir alimentos ricos en ácidos orgánicos y en azúcares altamente concentrados (miel). Estimular con la dieta el reflejo gastroyeyunocolónico: Esto se logra fraccionando la dieta en 6 a 7 comidas y con la ingestión de líquidos fríos. 15 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. Lubricar la pared intestina y mantener el contenido acuoso del intestino: Esto se logra con la indicación de abundantes líquidos (2 lt. como mínimo) y con el empleo de un aporte de grasa adecuado en cada comida. Las grasas, además de ser colecistoquinéticas, son lubricantes de la pared intestinal. Selección de alimentos Leche: Se indica sin restricciones, preferentemente entera, yogur, especialmente frutado, en lo posible fríos. Quesos: Cremosos, con toda su grasa. Carnes: De todo tipo, sin restricciones. Hortalizas: Las de hoja son las que mayor contenido de fibra tienen y fácilmente se pueden consumir crudas (espinaca, apio, acelga, berro). También se recomiendan la zanahoria, remolacha, choclo y otras. Frutas: Además de la fibra dietética contienen ácidos orgánicos y aceites esenciales que estimulan el peristaltismo. Se recomienda crudas y enteras, si es posible con sus cáscaras. Se debe recordar que una fruta pelada y sin hollejos prácticamente no contiene celulosa. Entre ellas se recomienda: naranja, pomelo, kiwi, mandarina, ciruela, uva, higo, etc. Cereales y derivados: Se obtienen mejores resultados con cereales integrales, como: avena, maíz, arroz integral, salvado, preparados en panes, galletas y como acompañante de las comidas principales. Se deben evitar féculas, harinas finas, pastas y arroz pulido. Leguminosas: Son ricas en fibra, pero por su contenido de carbohidratos indigeribles de producir flatos o gases, por lo que, su consumo debe ser esporádico. Grasas y aceites: Se indicará en todas las comidas, para potenciar su efecto estimulante y lubricante. Azúcares y dulces: Se utilizarán según las necesidades del paciente, se restringirá en caso de sobrepeso. Bebidas: El aporte diario debe ser de aprox. 2 a 3 litros, especialmente agua pura y jugos de fruta. Condimentos: Puede utilizarse todos, de acuerdo con la situación del aparato digestivo del paciente. 16 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. Fraccionamiento de las comidas Cuanto más se fraccione la comida, mayor será el efecto beneficioso. Por lo menos durante un mes, se indicará 6 o 7 porciones, luego puede reducirse a 5 o 6, antes de pasar a las comidas habituales. 3. DIARREA 3.1. FISIOPATOLOGÍA Se caracteriza por la evacuación frecuente de heces líquidas, normalmente mayores de 300 ml, con una pérdida hidroelectrolitica en particular de sodio y potasio. Suele aparecer en pacientes con: a) b) c) d) Tránsito rápido del intestino delgado. Disminución de la degradación enzimática de los alimentos. Disminución de la absorción de líquidos y nutrientes. Aumento de la secreción de líquidos hacia el tubo digestivo. 3.2. CAUSAS Puede atribuirse a: a) b) c) d) Procesos inflamatorios. Infecciones por patógenos micóticos, bacterianos o virales Consumo excesivo de azúcares. Alteraciones de la mucosa y su capacidad absortiva. Existen 3 tipos de diarrea: La diarrea osmótica, tiene lugar cuando el tubo digestivo contiene solutos con actividad osmótica y cuya absorción es insuficiente, por ejemplo en el sidrome de evacuación gástrica rápida (por ingerir líquidos hipertónicos, fríos) y en la deficiencia de lactasa en pacientes intolerantes a la lactosa. La diarrea secretora, se debe a la secreción intestinal activa de electrolitos y agua por el epitelio intestinal, inducida por la presencia de endotoxinas bacterianas, virus. 17 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. La diarrea exudativa, se asocia siempre a la presencia de lesiones en la mucosa, que originan expulsión de mucosidad, líquidos, sangre y proteínas plasmáticas, dando lugar a una acumulación de agua y electrolitos en el intestino. De acuerdo a la duración de la diarrea éstas pueden ser: Diarreas agudas: Son causadas generalmente por alimentos contaminados por bacterias o sus toxinas, tienen un periodo corto de duración y se caracterizan por que en ellas predomina la pérdida de agua y electrolitos. Diarreas crónicas: Son intermitentes y recurrentes, se caracterizan por el aumento del peristaltismo, aceleración de tránsito intestinal, disminución de la absorción, aumento del contenido líquido de las heces, perturbación de la digestión intestinal. Estas diarreas crónicas producen deshidratación, adelgazamiento y hasta desnutrición. 3.3. TRATAMIENTO MÉDICO Como la diarrea en un síntoma de un proceso patológico, el primer paso del tratamiento farmacológico es, identificar y tratar la enfermedad de base, y después la reposición de líquidos y electrolitos. La pérdida de éstos últimos, especialmente sodio y potasio, debe corregirse al principio del tratamiento, mediante soluciones orales de glucosa y electrólitos. La diarrea resistente al tratamiento, especialmente en lactantes y niños de corta edad, puede requerir alimentación parenteral (sueros). 3.4. TERAPIA NUTRICIONAL La reposición de líquidos y electrólitos es la primera etapa del tratamiento de la diarrea y se basa en soluciones de electrólitos. El objetivo principal de la terapia nutricional es, restringir las cantidades de carbohidratos hiperosmóticos, que darían lugar a una digestión y absorción deficiente, los alimentos que estimulan la secreción de líquido, y los productos alimenticios que agilizan la velocidad de tránsito gastrointestinal. Recomendaciones dietéticas: Inicialmente, animar al paciente a que consuma cantidades adecuadas de líquidos, en especial, de rehidratación oral y los líquidos claros, especialmente los que contienen sodio y glucosa. 18 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. Luego, debe seguirse una dieta líquida clara sólo durante uno a dos días, dada su insuficiencia en la mayoría de sus nutrientes. Paulatinamente, la dieta será blanda, que incluya alimentos fáciles de digerir (baja en grasa, baja en fibra), fraccionada y de poco volumen. En esta etapa debe evitarse el uso de productos lácteos, debido a que existe un déficit de lactasa. Después de varios días y/o de la desaparición de los síntomas, se debe progresar la dieta hacia u un régimen que permita la ingesta adecuada de nutrientes. Actualmente, se han desarrollado leches cultivadas con agregados de pro bióticos, microorganismos (bacterias, levaduras y hongos) que regulan y establecen un balance óptimo de la microbiota intestinal (baterías acidófilas, bifidobacterium o lactobacilo bifidus, lactobacillus casei). Un ejemplo de estos productos y que existen en el mercado local, es el biogur. 4. ENFERMEDAD CELICA – ENTEROPATIA GLUTEN – ESPRUE CELIACO 4.1. SENSIBLE AL FISIOPATOLOGÍA El esprue celiaco puede definirse como una enfermedad crónica en la que una fracción proteica del gluten - gliadina – produce una lesión en la mucosa del intestino delgado que, a su vez, altera la absorción de nutrientes. El esprue celiaco se denomina también enteropatía sensible al gluten, esprue no tropical y enteropatía inducida por gluten. En niños se denomina enfermedad celiaca. Se han postulado diversos mecanismos, entre los que se incluyen alteraciones de la función inmunológica. Esta enfermedad lesiona fundamentalmente la mucosa del intestino delgado, especialmente el duodeno y el yeyuno proximal. La biopsia muestra una superficie mucosa lisa con ausencia o aplanamiento importante de las vellocidades intestinales normales. 4.2. SINTOMATOLOGÍA Como resultado de los cambios en la mucosa intestinal, suele presentarse diarrea y esteatorrea (aunque la diarrea es el signo más frecuente, no siempre lo será) 19 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. Pueden producirse también meteorismos, distensión abdominal, pérdida de peso y debilidad. La presentación clínica del esprue celiaco resulta muy variable y constituye un ejemplo de los sutiles mecanismos implicados en los síndromes malabsortivos. Puede producirse mala absorción de proteínas, grasas, vitaminas liposolubles, vitamina B12, folato, hierro, calcio y otros nutrientes. Su grado depende de la localización, extensión y duración de la enfermedad. 4.3. TERAPIA NUTRICIONAL Una vez eliminado el gluten de la dieta, se produce una mejoría gradual de la sintomatología durante un periodo de semanas o meses. Inicialmente se produce un alivio de los síntomas y, posteriormente, la recuperación de las características normales de la mucosa. Por tanto, la eliminación total y de por vida del gluten en la dieta del paciente es fundamental en el tratamiento. El gluten es una proteína presente exclusivamente en los granos de trigo, avena, centeno y cebada. Aunque la abstinencia de estos cereales resulta simple, a la mayoría de los pacientes les resulta difícil el cumplimiento estricto de la dieta. Recomendaciones dietéticas Alimentos que se pueden consumir (no contienen gluten) Cereales y derivados: Arroz blanco, arroz integral, maíz puro, maíz molido, pipocas, pasta hecha con almidón de trigo. Carnes: Carne de res, pollo, pescado, vísceras. Leche y derivados: Leche entera, leche descremada, huevo. Verduras y frutas: Todas deben ser naturales y frescas. Tubérculos: Papa, oca, yuca, camote, papaliza. Grasas y aceites: Mantequilla, margarina y aceite vegetal Bebidas: Café, té, café descafeinado, bebidas carbonatadas, vino, alcohol destilado, bebidas de chocolate. Sopas: Sopas espesadas con almidón de trigo, almidón de maíz o harina de papa, harina de yuca. 20 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. Postres: Gelatina y compotas de frutas espesadas con almidón de maíz o yuca. Alimentos que NO se pueden consumir – Contienen gluten Cereales: Pan, galletas, fideos, avena, centeno, cebada, harina de trigo integral, salvado y germen de trigo. Carnes: Carnes preparadas con harina de trigo. Leche y derivados: Bebidas a base de leche que contienen malta. Grasas: Salsa y cremas preparadas con harinas. Sopas: Sopas que contienen cebada, sopa espesada con harina de trigo, sopas instantáneas. Postres: Galletas, tartas, preparados comerciales para postre. Alimentos que podrían contener gluten Chocolate con leche comercial, batidos, suplementos dietéticos, embutidos, fiambres, carnes preparadas, pasta de hígado, soufles, tortillas preparadas, sustitutos de la carne a base de proteína de soya, mayonesa, helados comerciales, pudines. 5. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE 5.1. FSIOPATOLOGÍA El sistema nervioso entérico normal es sensible a la presencia, la composición química y el volumen de los alimentos, además de responder a estímulos procedentes del sistema nervioso central. Los rasgos primarios del síndrome de interino irritable parecen ser una mayor capacidad de percepción y sensibilidad del tubo digestivo a estímulos internos y externos y una alteración de la motilidad. Los pacientes con este síndrome reaccionan con mayor intensidad ante una distensión intestinal, desviaciones del régimen alimenticio y a factores psicosociales. Algunos factores estresantes de la vida diaria, como cambios laborales, viajes, traslado o situaciones sociales incómodas, pueden desencadenar los síntomas y empeorarlos. 5.2. SINTOMATOLOGÍA Se caracteriza por dolor abdominal y cambio del hábito intestinal. Los pacientes se quejan con frecuencia de dolor abdominal, meteorismo, distensión e indigestión. Con frecuencia se produce estreñimiento, diarrea y alternancia entre ambas posibilidades. En los casos típicos, los síntomas aparecen después de una comida y se ven aliviados de forma transitoria por la evacuación del intestino. Pueden darse también 21 Dietoterapia Básica Unidad IV: Dietoterapia en las Enfermedades Gástricas e Intestinales Lic. Juana Molina D. otros síntomas como náuseas, retortijones en el abdomen inferior. La distensión abdominal y el meteorismo son también síntomas frecuentes. 5.3. TERAPIA MÉDICA El tratamiento engloba medidas de alivio de la sintomatología junto a la atención de los factores que podrían desencadenarla. Los fármacos, el asesoramiento y el régimen alimentario desempeñan una función en la asistencia del paciente con síndrome de intestino irritable. El tratamiento farmacológico puede incluir compuestos que afectan a la motilidad gastrointestinal, hipersensibilidad visceral o síntomas psicológicos en función del patrón predominante y la gravedad de los síntomas. Igualmente, las técnicas de relajación y reducción del estrés pueden resultar de utilidad. 5.4. TERAPIA NUTRICIONAL El tratamiento dietético debe adaptarse al patrón gastrointestinal específico del síndrome. La dieta procura la identificación y eliminación de alimentos concretos que provocan intolerancia, el consumo adecuado de fibra y la eliminación de alimentos que provocan flatulencia. La dieta debe caracterizarse también por el bajo contenido de grasa, especialmente en pacientes con síntomas de diarrea. Con frecuencia son útiles el ejercicio y el horario de las comidas. Deben administrarse cantidades adecuada calorías, proteínas con el fin de mantener un buen estado nutricional. Existe la posibilidad de un déficit de vitaminas y minerales, por lo que, puede ser necesario administrar suplementos nutricionales. 22