ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID Estratificación de la población en el SNS. Experiencia de Madrid David Rodríguez Morales. Médico adjunto a la Coordinación de la Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid. La Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid distingue entre: • Estratificación ligada a la planificación. • Estratificación ligada a la intervención, como un elemento para la gestión clínica que facilite la toma de decisiones, validada en última instancia por el profesional sanitario de AP, y por tanto integrada en la historia clínica. •Pirámide de la Comunidad de Madrid de acuerdo a nº de TIS y al consumo de recursos representado por el peso de los CRG Análisis con CRG 2009 28% Población Estado de salud 1- Estado de salud sano 2- Historia de enfermedad aguda Población Población Total (%) 3.958.730 62,6 8,9 498.128 7,9 5,3 70% Coste Peso CRG (%) significativa 3- Enfermedad crónica menor única 493.472 7,8 8,0 4- Enfermedad crónica menor en 95.220 1,5 3,0 842.427 13,3 25,6 371.018 5,9 35,5 19.828 0,3 5,6 32.637 0,5 5,5 11.615 0,2 2,6 múltiples sistemas orgánicos 5- Enfermedad dominante única o moderada crónica 6- Enfermedad crónica significativa en múltiples sistemas orgánicos 7- Enfermedad crónica dominante en •Consumos de recursos por grupos de actividad. Actividad total tres o más sistemas orgánicos 8-Neoplasias dominantes, metastásicas y complicadas 9- Condiciones catastróficas 3.958.730 3.958.730 hab. u. 842.427u.hab. 842.427 371.018u.hab. 371.018 ROLES (QUIÉN) SERVICIOS (QUÉ) HERRAMIENTAS (CÓMO) CIAP CMBD FARMACIA INGRESOS CARTERA DE SERVICIOS ADAPTADA A LOS NIVELES DE INTERVENCIÓN 1ª PRUEBA CON TODA LA POBLACIÓN DE LA COMUNIDAD DE MADRID 5h 6.500.000 hab 432 centros AP 37 hospitales CIAP: 4 últimos años CMBD: último año • CIAP: todos los episodios (histórico). • CMBD: 4 años. 5% 15% 80% Población sin patología crónica conocida • • 1º exclusión de pacientes sin patología crónica. 2º inclusión y adaptación del estrato de complejidad a los % del modelo Kaiser. CLASIFICACION DE RIESGO 1 Alta complejidad PESO CATEGORIA Numero de Min Max pacientes 13,941 113,937 234.456 2 Complejidad moderada 5,716 13,94 639.349 3 Baja complejidad 0,071 5,715 3.389.272 4.263.077 • Acciones puestas en marcha: – Constitución del grupo de trabajo. – Validación de la herramienta de soporte a la estratificación. – Definidos requisitos en APM y Horus para la visualización de NR y gestión de NI. Realizada estimación de esfuerzos de cambios en APM para fase I (visualización de NR). – Realizada instalación de la herramienta en un servidor corporativo y proporcionados accesos de trabajo. – Realizada la primera estratificación. – Definida primera versión del proceso completo del flujo de transformación de datos para obtener la población estratificada. – Validación clínica de la herramienta por parte de 28 profesionales seleccionados de las diferentes DA. • • Estudio de investigación multicéntrico con toda la morbilidad de la población de Madrid: Objetivo principal: – Estudiar la utilidad del agrupador por GMA como herramienta de ayuda (prueba de cribado) para la asignación del nivel de intervención por los Médicos de Familia (MF) del Servicio Madrileño de Salud. Objetivo secundario: – Describir el grado de concordancia entre el nivel de riesgo relativo proporcionado por el agrupador por GMA y el nivel de intervención asignado por los MF del Servicio Madrileño de Salud. – Analizar los resultados y los factores que podrían influir en la concordancia entre el agrupador por GMA y los MF. Los sistemas de clasificación de pacientes son instrumentos que sirven para identificar diferentes grupos de personas y permiten a las organizaciones sanitarias actuar de manera proactiva, diseñando intervenciones específicas y adecuadas al nivel de necesidad socio-sanitaria. OBJETIVOS • Estudiar la utilidad del agrupador por GMA como herramienta de ayuda para la toma de decisiones clínicas por los médicos de familia del Servicio Madrileño de Salud. • El presente proyecto trata de describir de manera anticipada cómo se comportará la herramienta en condiciones lo más parecidas a la práctica clínica habitual. MATERIAL Y MÉTODO • Diseño: estudio observacional descriptivo transversal. • Ámbito de estudio: atención primaria del Servicio Madrileño de Salud. • Sujetos: – Pacientes adscritos a los cupos de 28 médicos de familia voluntarios a los que el agrupador GMA les haya asignado algún nivel de riesgo (bajo, medio o alto); – Se excluyen pacientes en residencias asistidas y transeúntes; – Se selecciona una muestra de 840 pacientes (kappa esperado 0,65, precisión 0,125, porcentaje positivos esperados 5% y nivel de confianza 95%, 10% esperado pérdidas) por muestreo aleatorio estratificado no proporcional garantizando el mismo número de pacientes por cada cupo y nivel de riesgo. 28 médicos de familia: 4 por cada DA (5 rurales). MATERIAL Y MÉTODO • Mediciones e intervenciones: 1. Formación participantes sobre funcionamiento del agrupador e implicaciones de asignar a un paciente un nivel de intervención (bajo, medio o alto). El nivel de intervención queda determinado por criterios ya conocidos o establecidos ad hoc en el marco de la gestión de casos o enfermedades, de acuerdo a la complejidad de cada categoría. 2. Asignación a cada paciente seleccionado del nivel de intervención más adecuado a su necesidad de atención, considerando: la información que muestra la historia clínica informatizada (HCI), el conocimiento que el profesional tenga sobre su situación socio-sanitaria y el nivel de riesgo asignado por el agrupador. Toda la información fue recogida mediante la cumplimentación de un cuestionario online. • Análisis estadístico: se utilizará el índice Kappa de Cohen ponderado para calcular el grado de concordancia entre las tres categorías de la estratificación poblacional ofrecidas por el agrupador y el nivel de intervención asignado por el médico. Las variables se describieron según su tipo: media y desviación estándar (DS) si cuantitativas; frecuencias y proporciones si categóricas. 40 años Exfumadora. Casada y con 3 hijos. Contactos con el sistema sanitario: Leves afecciones agudas resueltas sin complicaciones. Revisiones ginecológicas programadas. Actividades del Programa de promoción y prevención de la salud. 47 años HTA Artrosis incipiente Sobrepeso Dislipemia Carga social (cuida de su madre) 60 años Hipertrofia del ventrículo izquierdo. Síndrome de apnea del sueño severa. Poliartrosis. 75 años Dos ingresos por insuficiencia cardiaca congestiva grado II/III. Disnea de medianos esfuerzos. Ortopnea. Edemas maleolares. 82 años Su situación se ha deteriorado: IC avanzada FE 30% Disnea III-IV NYHA a pesar del tratamiento óptimo Cifoescoliosis severa. ENFERMERA AP MÉDICO AP Entrada Salida CENTRO DE SALUD PARTE DE INTERCONSULTA HISTORIA CLÍNICA COMPARTIDA AP (VISORES) NO ACCESIBLE AL PACIENTE Actividades preventivas y de promoción de la salud PAI ENFERMERA AP ENTORNO SOCIAL MÉDICO AP Entrada IDENTIFICAR Salida CENTRO DE SALUD ESPECIALISTA REFERENCIA eCONSULTA HISTORIA CLÍNICA COMPARTIDA PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS SEGUIMIENTO PROACTIVO DEL PACIENTE • 30 pacientes por cupo, 10 por nivel de riesgo (+ reservas) edad 62,57 (DS 18,107); 46% hombres, 54% mujeres. RESULTADOS • En un 76% de los casos el médico de familia consideró que el agrupador había sido útil a la hora de decidir la asignación del nivel de intervención. • En los casos en los que no resultó útil (179) se especificó el motivo. El más frecuente fue que el agrupador no tiene en cuenta la gravedad del episodio, principalmente en episodios de neoplasias. RESULTADOS RESULTADOS El índice de Kappa ponderado obtenido fue de un 0,60 (IC 95% 0,55-0,65). RESULTADOS El índice de Kappa ponderado obtenido fue de un 0,60 (IC 95% 0,55-0,65). Rojo: mayor desacuerdo; Amarillo: desacuerdo intermedio; Verde: acuerdo. COMENTARIOS • En general el agrupador me resultó útil. Me parece más fácil hacer una clasificación partiendo desde una referencia que desde cero y creo que ayuda a mejorar la seguridad con la que se hace esa clasificación. • También se consideró para incluir en alto riesgo patología oncológica de varios años de evolución. Un ca de pulmón de hace 5 años, ca de mama de hace 10..... No sé si se podría considerar que las neos de más de 5 años no sean activas? • Creo que las etiquetas de ansiedad y depresión están muy dimensionadas y no discriminan adecuadamente la situación real. Depende mucho del tto que precise el paciente (farmacológico o psicológico) y de si interfiere o no con su vida diaria. • El proyecto en general de los GMA me parece acertado, donde veo más problemas es con el registro correcto de los episodios en AP-Madrid. • La inclusión del indicador de riesgo en la historia clínica puede ser útil principalmente como recordatorio de la necesidad de aplicar un nivel de intervención y como motor de un cambio de cultura en la intervención sobre los pacientes, redistribuyendo el peso de las intervenciones en quién más lo necesita y fomentando la intervención de enfermería para el empoderamiento del paciente. Adaptabilidad de la aplicación. Transparencia de metodología y resultados para gestores y clínicos. Información y formación con el objetivo de lograr la autonomía de la Comunidad en el empleo del estratificador. Ha requerido de pequeñas modificaciones de desarrollo para adaptarse a nuestras necesidades.