66- INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA INFECCIÓN POR EL VIRUSHUMADE LA NA (VIH) Y SIDA. TRATAMIENTO INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y PREVENCIÓN LAS INFECCIONES (VIH) Y SIDA.DE TRATAMIENTO Y OPORTUNISTAS PREVENCIÓN DEASOCIADAS LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS ASOCIADAS Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .763 Clasificación de la infección por el VIH y criterios de definición del sida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 Tabla 1. Clasificación de la infección por el VIH-1 o 2 y definición de sida para adultos y adolescentes (>16 años) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .765 Tabla 2. Situaciones clínicas diagnósticas de sida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .766 Tabla 3. Clasificación de la infección por el VIH en niños (<6 años) publicada por los CDC en 2014 . . . . . . .767 Tratamiento de la infección por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .768 Manejo del paciente asintomático infectado por el VIH . . . . . . . . . . . . . .768 Tratamiento de la infección por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .769 Tratamiento de la mujer embarazada y profilaxis perinatal en la infección por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770 Profilaxis postexposición accidental o profesional y profilaxis pre-exposición de la infección por el VIH. . . . . .771 Profilaxis primaria y secundaria de las infecciones oportunistas asociadas al VIH . . . . . . . . . . . . . . . .772 SÍNDROMES QUIMIOPROFILAXIS VIAJEROS CARACTERÍSTICAS. El VIH-1 está constituido por dos cadenas idénticas de ARN de polaridad positiva. Capacidad para sintetizar ADN, catalizada por una ADN polimerasa ARN dependiente (transcriptasa reversa). Presencia de envoltura. DISTRIBUCIÓN. Universal, pero con prevalencia mucho más elevada en África subsahariana. R. Humano. MT. Transmisión sexual, parenteral y vertical. Riesgo muy bajo si la persona infectada tiene una carga viral indetectable (en general como respuesta al tratamiento antirretroviral, pero también en los controladores espontáneos). PI. 1-2 semanas. PT. A partir de 1-2 semanas de la infección aguda y durante toda la vida, la probabilidad varia según la carga viral plasmática y la situacióon o actividad de riesgo. INFECCIÓN. Desde el momento en que el VIH infecta a un paciente (independientemente de la vía por la que se produjo el contagio) prolifera de forma continua y rápidamente se disemina sobre todo por las estructuras linfoides, mucosa intestinal y ganglios linfáticos y además se integra como ADN proviral en un pequeño número (<107) de células del huésped (en general linfocitos CD4+ en reposo y con fenotipo memoria). Cabe distinguir: 1) una fase precoz o aguda de varias semanas de duración y con una viremia alta que disminuye rápidamente debido a la actividad sobre todo citotóxica del sistema inmunológico y hasta un nivel diferente (set-point) de unos pacientes a otros, y que determina su pronóstico futuro. En un 50-70 % de los casos se asocia a un síndrome mononucleósico con exantema, pero puede haber otros síntomas, como una meningoencefalitis; 2) una fase intermedia o crónica de varios años de duración con replicación viral activa, viremia de nivel intermedio y variable de unos pacientes a otros (set-point) y relativamente estable durante periodos discretos de tiempo, pero que va aumentando. El nivel de viremia circulante es el mejor y más precoz marcador pronóstico, y 3) una fase final o de crisis, en la que la viremia alcanza valores más elevados, desciende la cifra de linfocitos CD4 por debajo de 200 células/mL y aparecen complicaciones infecciosas (infecciones oportunistas) o neoplásicas (sarcoma de Kaposi y linfomas, entre otras). Esta fase corresponde a lo que solemos llamar estadio 3 o sida de la clasificación de los CDC del 2014 (MMWR 2014; 63, RR-3: 1-10). El tratamiento antirretroviral de alta eficacia (HAART) cambia sustancialmente la historia natural de la infección pero es incapaz de erradicar la infección y debe mantenerse de por vida para evitar una reactivación, casi siempre muy rápido, de la carga viral. La mayor supervivencia ha puesto de manifiesto que la infección por el VIH-1 (sobre todo sin tratamiento) es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, renal, hepática en pacientes coinfectados, para determinadas neoplasias y para acelerar la osteopenia y el envejecimiento. A pesar del tratamiento, con buena respuesta aparente (carga viral indetectable) y probablemente debido a la persistencia de una inflamación crónica y una activación crónica del sistema inmunitario (que en parte o en algunos pacientes podría explicarse por una replicación viral residual) hay un riesgo aumentado de eventos no-sida y la esperanza de vida es algo inferior (unos 10 años) a la de la población general. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de infección por el VIH se hace mediante serología, es decir, la detección de anticuerpos VIH-1/2 o simultáneamente de anticuerpos VIH-1/2 y del antígeno p24 del VIH-1. Los ensayos serológicos de cribado, utilizan la metodología de inmunoensayo (EIA, CLIA, CMIA, QIA, etc.); actualmente los de cuarta generación permiten la determinación simultánea de anticuerpos y antígeno p24 (tipo Combo), reduciéndose el tiempo de detección a 13-15 días después de la infección. Los ensayos de confirmación, Western Blot (WB) y el VIH Y SIDA • INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN Inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) y tipo 2 (VIH-2)1, virus de la Género: Lentivirus MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS 763 VADEMECUM CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH 764 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SIDA inmunoensayo en línea (LIA), tienen una especificidad superior y permiten conocer si las muestras reactivas con un ensayo de cribado, contienen anticuerpos para el VIH-1/2. Existen pruebas serológicas de diagnóstico rápido que detectan mediante técnicas de inmunocromatografía, la presencia de anticuerpos VIH-1, VIH-2 y/o el antígeno p24 del VIH-1. Generan un resultado rápido en menos de 30 minutos y tienen una alta sensibilidad y especificidad pero inferior a la de los inmunoensayos utilizados actualmente en el diagnóstico convencional por tanto un resultado positivo siempre hay que confirmarlo con estos últimos. El principal inconveniente es su lectura subjetiva que puede generar dudas de interpretación de los resultados. La OMS recomienda su uso en entornos de recursos limitados. La carga viral o viremia plasmática (CVP) se realiza mediante técnicas de RCP a tiempo real. Todas las técnicas cuantifican la CVP en todos los subtipos B y no-B del VIH-1 grupo M, algunas además el VIH-1 grupos O y N, pero ninguna detecta la CVP del VIH-2. La CVP es el principal factor para la monitorización del tratamiento antirretroviral. Puede existir variabilidad entre técnicas por lo que se recomienda la monitorización de un paciente siempre con el mismo sistema. La CVP también se puede utilizar en el diagnóstico de la infección aguda, cuando los anticuerpos no son detectables. Sin embargo, cuando la CVP es baja se recomienda realizar otras pruebas que detecten el ADN proviral para evitar un falso positivo. Otras indicaciones de la CVP son el diagnóstico de la transmisión materno-fetal y la valoración del riesgo de transmisión. Para países en vías de desarrollo, se están desarrollando sistemas “point of care” para la determinación de CVP. En la actualidad, se ha introducido un nuevo algoritmo para los laboratorios asistenciales que incluye la realización en primer lugar de un inmunoensayo tipo Combo de cuarta generación. Si resulta no reactivo se interpreta como negativo, pero si es reactivo se repite por duplicado y las muestras repetidamente positivas se analizan con un ensayo de confirmación que diferenciará entre VIH-1 y VIH-2. Si el resultado es discordante o indeterminado se realiza una determinación del ARN VIH-1. Si este último es negativo estaremos ante la ausencia de infección por VIH-1 o una posible infección aguda por VIH-2, situación poco probable dada la baja prevalencia de infección por VIH-2 en España. En el diagnóstico de la transmisión madre-hijo, están indicadas las técnicas de biología molecular (ADN proviral o carga viral), ya que el la determinación de anticuerpos carece de valor al detectarse los anticuerpos maternos. En caso de serología positiva en el recién nacido, se requiere un seguimiento serológico de hasta 6 meses para verificar la desaparición de anticuerpos. Para la profilaxis post-infección, la serología se utiliza para el diagnóstico de la infección VIH en el caso fuente de la exposición y para el seguimiento del personal que se ha visto expuesto. Comentarios. 1El tipo 2 (VIH-2) es endémico en varios países de África Occidental, estructuralmente se parece más al virus de la inmunodeficiencia de los simios (VIS) que al VIH-1 y evoluciona de forma más lenta y benigna que el VIH-1. Dentro del VIH-1 hay varios grupos (M, O, N, P), subtipos (9 dentro del grupo M) y formas recombinantes (al menos 60 dentro del grupo M) siendo el subtipo B el más frecuente en los países occidentales y el C a nivel global. Las infecciones por los subtipos O, N y P son poco frecuentes y están bastante confinadas a África Occidental (Camerún) Diagnóstico Linfocitos CD4+1 % Evidencia clínica de laboratorio2 cél/ l 0 Indeterminado3 1 + >500 >26 25 + 200-499 14-25 3 (sida)4 + <200 <14 Desconocido + nd nd Prevalece sobre el recuento de CD4 No se requiere Ausencia de enfermedad definitoria de sida4 No se requiere Ausencia de enfermedad definitoria de sida4 Presencia de enfermedad definitoria de sida4, 6 nd Comentarios. nd: no hay datos. 1Si el valor absoluto y el porcentaje no son concordantes se acepta el peor. 2 Para fines de vigilancia epidemiológica no hace falta un documento de laboratorio. Basta una nota o evidencia clínica. 3En un test con resultado indeterminado, si luego se confirma la infección dentro de los siguientes 6 meses. El estadio 0, como estadio de diagnóstico dura toda la vida. Luego el paciente puede evolucionar a estadios 1, 2, 3 o desconocido. 4Ver Tabla 2. La presencia de una enfermedad definitoria de sida prevalece sobre la cifra o el porcentaje de linfocitos CD4+ y obliga a clasificar al pacientes en el estadio 3 (sida). 5La última clasificación de la OMS subdivide este estadio en dos (denominados 2 y 3) según que la cifra de linfocitos CD4+ esté por encima o debajo de 350. 6La clasificación de la OMS lo denomina estadio 4 con el mismo límite de linfocitos CD4+. MMWR 2014; 63RR-3: 1-10 SÍNDROMES Estadio QUIMIOPROFILAXIS TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1 ó 2 Y DEFINICIÓN DE SIDA PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES (>16 AÑOS). PUBLICADA POR LOS CDC EN 2014, REEMPLAZA LAS DE 1993 Y 2008 VIAJEROS • VIH Y SIDA CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓNDE DELA LAINFECCIÓN INFECCIÓNPOR PORELELVIH YVIH CRITERIOS DE SIDA Y CRITERIOS DE SIDA MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS 765 VADEMECUM CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH